Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных гемофилией, а также их социальная адаптация представляют большую проблему во всем мире. Это продиктовано тяжестью данного заболевания, высокой стоимостью лечения, с одной стороны, и наличием реальной возможности сохранить жизнь этим пациентам, обеспечить ее высокое качество, получив взамен продукцию их интеллектуального потенциала, необходимую для общества, с другой.
Под термином «гемофилия» понимают врожденные коагулолатии, обусловленные дефицитом или молекулярными аномалиями какого-либо фактора свертывания крови. По данным 3. С. Баркагана [1988], в этой группе заболеваний наиболее часто встречаются: гемофилия А (87 - 92 %), гемофилия В (8 -13 %), гемофилия С (1 -2 %).
Клинические проявления гемофилии ярко описаны в работах 3. С. Баркагана [1988], I. М. Nilsson [1976, 1999], Ю. Н. Андреева [2006], Е. И. Буевича [1997], в руководствах по гематологии под редакцией А. И. Воробьева [1985, 2005], в руководстве «Гематология детского возраста», под редакцией Н. А. Алексеева [1998]. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Спонтанно или в результате незначительных травм возникают кровоизлияния в суставы с формированием хронических гемофилических артрозов, постепенно развивается ограничение движений в суставах, что приводит к инва-лидизации больного. Кроме того, нередко возникают почечные кровотечения, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, забрюшинные, межмышечные гематомы, кровоизлияния в кожу. При черепно-мозговых травмах возможно развитие внутричерепных гематом. Кровотечения способствуют развитию нарушений со стороны жизненно важных органов и систем. Так, В. Ю. Петров, Г. И. Сосков, Т. Г. Плахута [2002] у 61,9 % пациентов с почечными кровотечениями на фоне гемофилии выявили гипотонию чашечно-лоханочной системы почек, а у 19 % - гидронефроз. В работах Л. М. Кудрявцевой, О. П. Плющ [2002], указано, что у 20 % больных гемофилией встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Д. В. Федоров, Е. И. Буевич [2000] описывают повреждение почечных канальцев на фоне кальциурии, которая имеет место у больных гемофилией на фоне остеопороза. Также этими авторами указывается на роль энзимурии в формировании гемофилической неф-ропатии. И. Б. Снегирева-Давыденко, О. П. Плющ и соавт. [2002] показали, что более 80 % больных гемофилией, которые ранее получали лечение криопреци-
\
питатом, страдают хроническим вирусным гепатитом С, а в ряде случаев хроническим вирусным гепатитом В + С. Исследованиям патологии сердечнососудистой системы у больных гемофилией посвящены работы И. А. Тенцовой, В. А. Атопкова, С. В. Модел [2002]. При этом у большинства больных гемофилией одновременно имеется несколько заболеваний, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения и прогнозе.
Повторяющиеся кровотечения нередко приводят к развитию коморбидно-сти. По определению А. Б. Смулевич [2006], коморбидность - это сосуществование у одного пациента двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность), патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность).
Кроме того, выделяются сочетанные и сопутствующие заболевания. Со-четанные заболевания - это одно или несколько заболеваний, имеющихся у больного, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях, утяжеляют течение основного заболевания, способствуют развитию серьезных осложнений или летального исхода, тогда как по отдельности каждое из этих заболеваний не могло бы привести к подобным осложнениям и летальному исходу. Сопутствующее заболевание представляет собой нозологию, которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение и не имеет значения в танато-генезе.
Благодаря эффективной организации оказания гемостатической помощи, проведению профилактической гемостатической терапии, большинство больных гемофилией в развитых странах мира активно участвуют в социальной жизни: учатся, работают, занимаются спортом, имеют семьи [Nilsson I. М., 1999]. Однако и там смертность среди больных гемофилией в 2 раза выше, чем в популяции в целом [Johnson et al, 1985; Rosendoal et al, 1989], что связано как с основным заболеванием, так и с его осложнениями. В материалах XXIII конгресса Всемирной федерации гемофилии, который состоялся в Гааге в 1998 г., сказано: «Чиновники и экономисты многих стран не считают профилактику приемлемым стандартом терапии гемофилии. Поэтому исследования, учитывающие соотношение клинического эффекта и финансовых затрат, остаются очень актуальными». Работы ряда зарубежных и отечественных авторов посвящены вопросам разработки оптимальных и экономичных протоколов лечения больных гемофилией [Nilsson I. М., 1999; Аледорт Л. М., 1998; Чер-
нов В. М., Румянцев А. Г. и соавт., 2002 и др.].
В нашей стране 30 декабря 2005 г. Заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Стародубовым был утвержден Протокол ведения больных «Гемофилия». Но, несмотря на большие затраты на проводимое лечение, оптимальная система оказания медицинской помощи больным гемофилией до конца не отработана. Отсутствуют адекватное диспансерное наблюдение и обследование, оказание необходимой плановой медицинской помощи, программы реабилитации данных больных. В результате у больных гемофилией часто развиваются спонтанные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы, тяжелая гемофнлическая артропатия, формируются коморбидность и серьезная сочетанная патология, что в итоге приводит пациентов к инвалидизации, а в особо тяжелых случаях наступают летальные исходы. Таким образом, проблема оптимизации оказания медицинской помощи больным гемофилией является актуальной. Указанное и послужило темой настоящего исследования.
Цель работы. Изучить клинические особенности, коморбидность гемофилии и дать фармакоэкономическую оценку эффективности лечения.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности, частоту и структуру госпитализаций, осложнений гемофилии на современном этапе.
Проанализировать частоту встречаемости сопутствующих заболеваний и коморбидности у пациентов с гемофилией различной степени тяжести.
Дать фармакоэкономическую оценку проводимому лечению коморбидности и осложнений гемофилии.
Научная новизна. Впервые проведен анализ особенностей течения гемофилии, структуры и частоты встречаемости коморбидности у больных гемофилией в г. Новосибирске и Новосибирской области. Изучена частота и структура осложнений гемофилии среди больных тяжелой и среднетяжелой формами данного заболевания, причины госпитализации пациентов до начала профилактической гемостатической терапии и в период ее проведения. Проанализирована частота встречаемости коморбидных, сочетанных и сопутствующих заболеваний среди больных тяжелой и среднетяжелой формами гемофилии. Выявлена наиболее часто встречающаяся патология (хронический вирусный гепатит С, заболевания желудка и 12-перстной кишки, почек, хроническая железодефи-цитная анемия, артериальная гипертензия), требующие дополнительного обследования больных и индивидуального подбора лечения. Проведен фармако-
экономический анализ, включающий VEN-, АВС-, частотный анализ, эффективности профилактической гемостатической терапии у больных гемофилией на всей территории Новосибирской области. Показано, что в период проведения профилактической гемостатической терапии у пациентов значительно уменьшилось количество спонтанных кровотечений, в связи с чем резко сократилось количество госпитализаций в гематологические стационары и число обращений в поликлинику. Это привело к значительному уменьшению финансовых затрат на оказание стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным гемофилией.
Практическая значимость. Анализ особенностей течения гемофилии, структуры и частоты встречаемости коморбидности, сочетанных и сопутствующих заболеваний у больных гемофилией до начала профилактической гемостатической терапии и в период ее проведения показал значительное уменьшение количества кровотечений и числа экстренных госпитализаций больных в стационары, а также существенную экономию денежных средств на оказание стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи данным пациентам в период проведения профилактической гемостатической терапии, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности проводимого лечения. Расчет фармакоэкономической эффективности дорогостоящего лечения дает возможность проведения экспертной оценки частоты и сроков госпитализации данной категории больных. Выявление высокой частоты встречаемости коморбидных, сочетанных и сопутствующих заболеваний (хроническая желе-зодефицитная анемия, патология почек, артериальная гипертензия, патология органов желудочно-кишечного тракта, хронический вирусный гепатит) диктует необходимость проведения расширенного обследования больных гемофилией, согласно утвержденным стандартам медицинской помощи больным при перечисленных заболеваниях, и своевременного лечения выявленной патологии. Это позволит предупредить развитие серьезных осложнений, улучшить качество жизни пациентов и снизить инвалидизацию.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации, касающиеся коморбиднои, сочетанной и сопутствующей патологии у больных гемофилией, используются в лечебном процессе в гематологических отделениях Новосибирского областного центра для лечения больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Для раннего выявления этих заболеваний проводится расширенное обследование пациентов, согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи, с последующим индивидуальным под-
бором лечения. Материалы, касающиеся анализа особенностей течения гемофилии, структуры и частоты встречаемости коморбидности, сочетанных и сопутствующих заболеваний, результаты VEN-, ABC- и частотного анализа лечения коморбидных, сочетанных и сопутствующих заболеваний у больных гемофилией, клинико-экономического анализа профилактической гемостатической терапии используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфу-зиологии НГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Профилактическая гемостатическая терапия уменьшает количество
кровотечений и экстренных госпитализаций в стационары больных гемофили
ей, в результате чего значительно снижаются затраты на оказание стационарной
и амбулаторно-поликлинической помощи данным пациентам, изменяется
структура финансовых затрат на лекарственные средства, используемые при
оказании стационарной помощи больным гемофилией.
2. У больных гемофилией имеется высокая частота встречаемости комор
бидных, сочетанных и сопутствующих заболеваний, что требует дополнитель
ного обследования этих больных и проведения лечения выявленной патологии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции по диагностике и лечению геморрагических диатезов (Новосибирск, 2007), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии и гемостазиологии» (Новосибирск, 2008), на II Сибирской конференции по гематологии «Баркагановские чтения» (Барнаул, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнау-киРФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: введение, глава 1 «Обзор литературы», глава 2 «Характеристика больных, материал и методы исследования», результаты собственных исследований, глава 3 «Особенности течения гемофилии у больных с различной степенью тяжести заболевания, частота и причины госпитализации пациентов в гематологические стационары», глава 4 «Коморбидность, сочетанные и сопутствующие заболевания у больных гемофилией», глава 5 «Сравнительный анализ финансовых затрат и эффективности лечения больных гемофилией», глава 6 «Обсуждение результатов собственных исследований», заключение, выводы, практические рекомендации, спи-
сок литературы. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 44 таблицами. Библиография включает работы 76 отечественных и 102 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.
