Введение к работе
Актуальность проблемы
Положительное влияние терапии р-адреноблокаторами на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН), одного из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, постоянно демонстрируется в крупных мультицентровых рандомизированных исследованиях, что позволяет отнести эти препараты к IA классу доказанности (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностики и лечению ХСН, 2010; ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008). Тем не менее, частота назначения р-адреноблокаторов больным ХСН в настоящее время остается относительно низкой. Так по данным европейских эпидемиологических исследований представители этого класса препаратов назначаются не более, чем 65% случаев (De Grootc P. et al., 2007, Shah, Sunil M. et al., 2008). Для России этот показатель составляет от 48,9 до 57,8% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003). Причем в реальной клинической практике отдается предпочтение препаратам, эффективность которых в условиях сердечной недостаточности не доказана или сомнительна (атенолол и метопролола тартрат), а р-адреноблокаторы с доказанной эффективностью (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол и небиволол) используются не более, чем в 5% случаев.
Повышение приверженности врачей принятым рекомендациям, в том числе и в отношении назначения рекомендованных р-адреноблокаторов для лечения ХСН вместо препаратов без доказанной эффективности, в рамках повышения качества медицинской помощи является одним из приоритетным направлением в современной медицине. Однако недостаток исследований по прямому непосредственному сопоставлению различных препаратов одного класса оставляет вопрос об оправданности такой тактики медикаментозной терапии в клинической практике открытым. Кроме того, существенные различия по влиянию на сердечнососудистую систему даже у представителей дашюго класса лекарственных препаратов с доказанной эффективностью диктуют необходимость разработки тактики лечения таких больных, основанной на определении предпочтительности препарата в зависимости от клинической ситуации.
Цель настоящего исследования: оценить клинический, гемодинамический и нейро-гуморальный эффекты перевода больных ХСН с терапии нерекомедованными к применению Р-адреноблокаторами (атенололом или метопрола тартратом) на бисопролол или небиволол в амбулаторной практике.
Для решения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Оценить влияние перевода больных ХСН, получающих терапию метопролола тартратом и атенололом, на небиволол или бисопролол на клиническое течение, качество жизни, функцию левого желудочка, содержание мозгового натриуре-тического пептида и скорость пульсовой волны у пациентов с ХСН как с сохранной, так и со сниженной ФВ левого желудочка.
-
Сравнить влияние небиволола и бисопролола на клиническое течение заболевания, качество жизни, функцию левого желудочка, содержание мозгового на-триуретического пептида у пациентов ХСН.
-
Сравнить влияние на небиволола и бисопролола на уровень маркеров фиброза у пациентов ХСН.
-
Сравнить влияние небиволола и бисопролола на скорость пульсовой волны у больных ХСН.
-
Провести сравнение двух стратегий терапии р -блокаторами больных систолической ХСН: стратегии назначения и/или титрования дозы метопролола тартрата со стратегией перевода больных на бисопролол или небиволол.
Научная новизна исследования.
В рамках настоящей работы впервые была продемонстрировано, что перевод больных с ХСН с нерекомендованных при этом заболевании р-адреноблокаторов (метопролола тартрата или атенолола) на бисопролол или небиволол сопровождается достоверным улучшением их функционального состояния, качества жизни, показателей гемодинамики и снижением уровня мозгового натрийуретического гормона. Выявлено, что и небиволол и бисопролол оказывают сопоставимое положительное влияние на клинические, гемодинамические и нейрогуморальные показатели у больных ХСН как с сохраненной, так и сниженной фрикцией выброса левого желудочка. Впервые в прямом сравнительном исследовании была проведена оценка влияния двух Р-адреноблокаторов на процессы обмена миокардиального
коллагена и было показано, что лишь небиволол способен ингибировать синтез коллагена в миокарде. Показано, что улучшение исследуемых показателей при переводе больных ХСН на небиволол или бисопролол не зависело от дополнительного снижения ЧСС. Это позволило предположить, что у больных ХСН с исходно не высокой ЧСС (68±9 уд"1) положительное действие р-адреноблокаторов было связано с реализацией их иных, не «частотных» механизмов действия. Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования показали целесообразность незамедлительного перевода больных ХСН как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ с терапии метопролола тартратом или атенололом на бисопролол или небиволол уже в амбулаторных условиях. Было доказано, что увеличение дозы ранее назначенного больным с систолической формой ХСН метопролола тартрата не целесообразно, поскольку уступает стратегии перевода таких больных на небиволол или бисопролол по влиянию на функциональный класс, толерантность к нагрузкам, ФВЛЖ и СПВ.
Выявленное в настоящем исследовании различие между небивололом и бисопрололом по способности подавлять синтез коллагена может стать основой для усовершенствования существующих рекомендаций по лечению больных ХСН с учетом состояния процессов обмена коллагена в миокарде и антифибротических свойств р-адреноблокаторов, используемых в лечении таких больных. Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ. Апробация диссертационной работы.
Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2011 года на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РК НПК МЗ и СР РФ».
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ; в публикациях представлены основные результаты исследования.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 209 источников. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.
