Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите Смыр Ксения Вячеславовна

Содержание к диссертации

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Механизмы развития гломерулярного и интерстициального
фиброза, как морфофункциональной основы прогрессирования

заболеваний почек 11

1.2. Роль повреждения/активации сосудистого эндотелия в

прогрессировании хронических заболеваний почек 13

1.2.1 Роль эндотелиальной дисфункции в развитии
тубулоинтерстициального фиброза 14

1.3. Факторы коагуляции и фибринолиза/протеолиза в почке в
прогрессировании хронических заболеваний почек 15

1.4. Нарушение процессов ангиогенеза в почке, как механизм
прогрессирования хронического гломерулонефрита 22

1.5. Роль ишемии в прогрессировании хронических заболеваний почек.. .24

1. Основные гемореологические параметры 29

2. Роль нарушений гемореологии в патогенезе ХГН 30

Глава 2. Материалы и методы 34

2.1. Клиническая характеристика обследованных
больных 34

2.2. Методы исследования 36

Глава 3. Результаты собственных исследований 44

3.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов 44

3.2. Оценка параметров гемостаза у пациентов с ХГН и у лиц контрольной

группы 51

з
3.3. Реологические свойства крови у пациентов с ХГН 52

3.3.1. Вязкость крови и показатель гематокрита у пациентов с
различными формами ХГН 52

3.3.2. Агрегационные свойства эритроцитов у больных
различными формами ХГН и здоровых лиц 54

3.3.3. Дезагрегация эритроцитов в сдвиговом потоке у лиц с

ХГН и в контрольной группе 57

3.3.4. Оценка связи основных параметров агрегации эритроцитов

с уровнем некоторых компонентов плазмы (фибриногена,
общего белка, альбумина, триглицеридов, холестерина) у
пациентов с различными формами ХГН и в контрольной
группе 60

3.3.5. Деформация эритроцитов в сдвиговом потоке в группах
больных ХГН и в контрольной группе 63

3.4. Маркеры эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными
формами ХГН и у здоровых лиц 66

3.4.1. Оценка функциональной активности фактора Виллебранда:
в моче у пациентов с различными формами ХГН и у
здоровых лиц 66

3.4.2. Оценка уровня ПАИ в моче пациентов с различными
формами ХГН и у здоровых лиц 66

3.4.3. Оценка взаимосвязи маркеров ДЭ с клинико-

лабораторными признаками ХГН 67

3.4.4. Оценка взаимосвязи маркеров ДЭ

с клинико-лабораторными признаками

ХГН в двух группах больных 69

4 3.4.5. Оценка взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с

основными реологическими параметрами 70

3.5. Оценка фибринолитической активности мочи

у пациентов с ХГН 70

1. Оценка фибринолитической активности мочи у больных ХГН и у лиц контрольной группы 70

2. Оценка фибринолитической активности мочи у лиц с

различными формами ХГН 74

3.6. Изменения гемореологических показателей и показателей

эндотелиальной дисфункции у больных ХГН в зависимости от
активности нефрита 78

3.7. Прогностическое значение изученных параметров гемореологии и

дисфункции эндотелия у больных ХГН 79

Глава 4. Обсуждение результатов 81

Выводы 87

Практические рекомендации 89

Список литературы 90

5 Список сокращений

ААПм — фибринолитическая активность активаторов плазминогена АД - артериальное давление АПм - активность в моче плазмина АТ-П - ангиотензин II ДЭ - дисфункция эндотелия ММП - металлопротеиназы ПАИ-1 - ингибитор активатора плазминогена-1 ПТК — перитубулярные капилляры СКФ - скорость клубочковой фильтрации СПУ - суточная протеинурия

СФАМ - суммарная фибринолитическая активность мочи ТАП - активатор плазминогена тканевого типа ТИФ - тубуло-интерстициальный фиброз ТФР-р - трансформирующий фактор роста (5 УАП - активатор плазминогена урокиназного типа уАПР - рецепторы активатора плазминогена урокиназного типа ФВ - фактор Виллебранда ХБП - хроническая болезнь почек ХГН - хронический гломерулонефрит ХПН - хроническая почечная недостаточность ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс VEGF — сосудисты эндотелиальный фактор роста

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) занимает третье место в ряду причин почечной недостаточности у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, поэтому одной из ключевых проблем нефрологии является изучение механизмов прогрессирования заболевания, ведущего к развитию конечной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии.

По современным представлениям, среди механизмов прогрессирования ХГН большое значение имеет нарушение функции сосудистого эндотелия локально в почке и в системном русле. В ряде работ, главным образом экспериментальных, на моделях прогрессирующих форм ГН было показано, что именно активированный сосудистый эндотелий является той структурно-функциональной единицей, которая сопрягает процессы воспаления с внутрисосудистой коагуляцией, фибринолизом и гемореологическими расстройствами в почке (Козловская Л.В. и соавт. 2004, Бобкова И.Н. и соавт. 2005, Kang D.H. et al. 2002, O'Riordan et al. 2005).

Возникающая под влиянием молекулярных медиаторов иммунного
воспаления (ангиотензин II, трансформирующий фактор роста-р - TGF-p,
эндотелии и др.) и белковых макромолекул активация/повреждение
эндотелия вызывает вазоконстрикцию, гиперкоагуляцию с

внутрисосудистым отложением фибрин-фибриногена, нарушение

микрогемореологиии. В свою очередь, изменение реологических свойств крови способствует компенсаторному усилению напряжения сдвига в остаточных функционирующих нефронах (Тареева И.Е. и соавт., 2003, Shand B.L et al. 1988) с повреждением и отслоением сосудистого эндотелия, последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, ишемии

7 почечной ткани и, в конечном итоге, гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза (Meyer T.W., 2003). В настоящее время фиброз, особенно тубуло-интерстициальный (ТИФ), рассматривают как патофизиологическую основу ХПН и мишень нефропротективной стратегии (Мухин Н.А. и соавт. 2005, Bohl A. et al. 1996, Marcussen N. Et al. 2000, D'Amigo G et al. 2003, Okon K. et al. 2003).

Вклад пристеночных эффектов сосудистого эндотелия и нарушений микрогемореологии в прогрессирование ХГН в клинических условиях оценен недостаточно, в связи с чем уточнение роли этих механизмов на разных стадиях течения ХГН (обострение и ремиссия) важно как с научных позиций, так и в практическом отношении для определения новых путей торможения прогрессирования заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить клиническое значение изменений реологических свойств крови и функционального состояния сосудистого эндотелия в почке у больных гематурической и нефротической формами ХГН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

У больных нефротической и гематурической формами ХГН на разных стадиях течения - обострение, ремиссия

1. Изучить реологические свойства крови - вязкость, гематокрит, агрегационные свойства и деформируемость эритроцитов в условиях in vitro с использованием автоматического коаксиально-циллиндрического эритроагрегометра, сопоставить выявленные изменения с основными клинико-лабораторными показателями и выделить нозологические особенности гемореологических нарушений.

2. Исследовать экскрецию с мочой функционально-активного фактора Виллебранда (ФВ) и ингибитора активатора плазминогена-1 (ПАИ-1), в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции в почке.

3. Определить суммарную фибринолитическую активность мочи (СФАМ), активность в моче активаторов плазминогена (ААПм), активатора плазминогена урокиназного типа (УАН) для оценки состояния процессов фибринолиза/протеолиза в почке.

4. На основании корреляционного анализа установить возможность использования изученных параметров гемореологии и эндотелиальной дисфункции как критериев активности и прогноза нефрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые при сопоставлении двух форм ХГН - гематурической и нефротической - дана суммарная оценка реологических свойств крови и показателей эндотелиальной дисфункции в почке.

Показано, что характер гемореологических нарушений и степень эндотелиальной дисфункции зависят от клинической формы заболевания, активности и стадии хронической болезни почек (ХБП). Изменения основных гемореологических параметров при нефротической форме ХГН коррелируют со степенью белковой дискразии крови и выраженностью других признаков нефротического синдрома, при гематурической форме они связаны, главным образом, со свойствами самих эритроцитов - наличием у 30% больных субпопуляции легко деформирующихся эритроцитов и повышением уровня IgA в сыворотке крови.

Изменения гемореологии у больных обеими формами ХГН сочетаются с нарушением пристеночных эффектов сосудистого эндотелия, в том числе и в почке, о чем свидетельствует повышение экскреции с мочой маркеров дисфункции эндотелия (ФВ, ПАИ-1) и нарушений протеолиза/фибринолиза (ПАИ-1, СФАМ, УАП).

Обосновано применение указанных показателей в качестве критериев активности (прогрессирования) ХГН и прогноза: прогностическое значение при обеих формах ХГН имеют высокий уровень экскреции с мочой ПАИ-1, степень изменения параметров агрегации эритроцитов - укорочение времени

9 быстрой агрегации (ТІ), повышение прочности эритроцитарных агрегатов (І2,5, Р); при гематурической форме также изменение величины показателей деформируемости эритроцитов, снижение уровня УАП мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучение гемореологических показателей - вязкости крови и агрегационных свойств эритроцитов при гематурической и нефротической формах ХГН позволяет оценить выраженность микроциркуляторных нарушений и риск формирования у больных гиперагрегационного синдрома, определить пути коррекции этих нарушений.

На основании полученных результатов показано значение экскреции с мочой ПАИ-1, ФВ, УАП как маркеров эндотелиальной дисфункции, нарушений процессов протеолиза/фибринолиза в почке и, в целом, активности (прогрессирования) заболевания.

Выявленные при клинико-лабораторном сопоставлении закономерности подтверждают возможность использования изученных показателей в оценке прогноза заболевания и выбора методов лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертации используются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 31 источник отечественной и 168 источников зарубежной литературы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации докладывались на IV международной

конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Похожие диссертации на Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите

Клинико-патогенетическое значение психовегетативных нарушений при вегетативной дисфункции синусового узла и их медикаментозная коррекцияКазиханова Айшат Адильхановна

Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]Толстов Сергей Николаевич

Эндотелиальная дисфункция, нарушение кардиогемодинамики и лечение кораксаном и апровелем при артериальной гипертонии в сочетании с ИБС и сахарным диабетом.Гайсинская Марина Викторовна

Эндотелиальная дисфункция, нарушение гемодинамики и их коррекция у больных с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмойПрусакова, Олеся Юрьевна

Эндотелиальная дисфункция, нарушение гемодинамики и их коррекция кораксаном при сочетании ишемической болезни сердца с хронической обструктивой болезнью легкихАлиуллин Руслан Андреевич

Коморбидность сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертонии у женщин: особенности когнитивной дисфункции и нарушений эмоционально-волевой сферыПронина Елена Александровна

Метаболические нарушения и дисфункция эндотелия у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронических обструктивных заболеваний легких в условиях Севера [Электронный ресурс]Терентьева Надежда Николаевна

Особенности когнитивных нарушений и вегетативной дисфункции у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета типа I и возможности их медикаментозной коррекциКиселева Наталья Леонидовна

Эндотелиальная дисфункция и вегетативные нарушения у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с климактерическим синдромом в постменопаузе и обоснование комплексной терапии с применением эстрогенКовалева Ирина Борисовна

Связь когнитивных нарушений и эндотелиальной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью. влияние комбинированной антигипертензивной терапииГонеева Юлия Анатольевна