Введение к работе
Актуальность исследования.
Смешанная криоглобулинемия (КГ) после её первого упоминания Wintrobe М. и Buell М. (1933) постоянно привлекает внимание исследователей. Особенно большой интерес к изучению этой проблемы возник в последние годы, когда была установлена тесная связь смешанной КГ (по классификации Brouet J., 1974; Чернохвостовой, В. Г., 1979) с инфекцией вирусом гепатита С. Начиная с 1990 года, большим числом исследователей показано, что при смешанной КГ антитела к вирусу гепатита С вьшвляются у 70 - 91%, HCV RNA в сыворотке - у 71 - 86 % и в криопреципитатах - у 93% - 99% больных. ( Agnello V., 1992; Lunel F., 1994; Ferri С, 1995). Более того, смешанная криоглобулинемия II типа с моноклональным IgMk при хронической HCV-инфекции отражает особый тип взаимодействия вируса с иммунной системой организма человека. ( Agnello V., 1997).
С другой стороны, криоглобулинемия является основой для развития клинического симптомокомплекса, прежде всего, в рамках системного криоглобулинемического васкулита, важного в практическом отношении. Описанная Meltzer М. и Franklin Е. в 1966 году клиническая тирада - пурпура, артралгии и прогрессирующая слабость в рамках смешанной КГ в настоящее время дополняется новыми клиническими вариантами.
Особенно важное значение имеет поражение почек, которое наблюдается по разным данным (Johnson R, 1994; D Amico G., 1998) у 15-54% больных и может определять прогноз заболевания. Однако, не менее значимы и редкие клинические варианты с поражением сосудов кишечника, легких и других органов, что при определении их патогенетической связи с КГ позволяет использовать эффективные методы терапии, направленные на элиминацию этиологического фактора (HCV), экстракорпоральное удаление криоглобулинов и улучшение периферической микроциркуляции.
Однако несмотря на интенсивное изучение многие вопросы, касающиеся спектра клинических проявлений КГ в зависимости от этиологии, количественной оценки и качественной характеристики белкового состава криоглобулинов остается до конца нерешенными.
Цель исследования.
Дать клиническую характеристику смешанной криоглобулинемии для улучшения методов её диагностики.
Задачи исследования:
-
Провести у больных с криоглобулинемией количественное определение уровня криоглобулинов в сыворотке крови и оценить типы криоглобулинемии.
-
Определить у больных с количественно подтвержденной криоглобулинемией спектр маркеров вирусов гепатита С, В, герпеса, Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в сыворотке крови, при наличии виремии HCV - в криопреципитатах. Выявить распространенность криоглобулинемии среди больных хроническим гепатитом С.
-
Установить частоту развития криоглобулинемического синдрома и охарактеризовать отдельные его клинические проявления в зависимости от уровня и типа криоглобулинемии. Уточнить особенности и ранние проявления поражения почек в рамках криоглобулинемии.
-
На основании анализа полученных данных определить факторы риска развития криоглобулинемического синдрома.
Научная новизна.
Впервые предложен комплексный клинико-лабораторный подход к оценке смешанной КГ с количественной оценкой уровня криоглобулинов в сыворотке крови и определением типов КГ, спектра связанных с ней этиологических факторов. Показано, что так называемая «эссенциальная» смешанная КГ является частым (37%), а при наличии IgMk (II тип КГ) и специфическим маркером HCV-инфекции.
Установлена связь частоты выявления клинических проявлений смешанной КГ с уровнем и типом КГ. Длительно сохраняющийся высокий уровень КГ в сыворотке крови, особенно II типа, является фактором риска развития клинического синдрома при смешанной КГ.
Показано, что гломерулонефрит в рамках смешанной КГ II типа, клинически
отличается высокой частотой артериальной гипертонии (АГ) и имеет характерные
морфологически черты (наличие гиалиновых тромбов, диффузное утолщение и
удвоение БМК, очаговая пролиферация мезангиоцитов, при
иммуногистихимическом исследовании - фиксация IgG, IgM, IgA и СЗ на базальной мембране очагового гранулярного характера), позволяющие выделить его в отдельный тип «криоглобулинемнческого» нефрита.
Впервые у больных с КГ без клинически значимых признаков поражения почек изучена экскреция с мочой /?2-микроглобулина (Д2-МГ) и микроальбуминемии (МА). Высокий уровень Д2-МГ в моче является ранним маркером вовлечения почек при КГ.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования имеют значение для улучшения диагностики смешанной КГ и обоснования целенаправленной терапии. Определены факторы риска развития связанного с КГ клинического симптомокомплекса,
включающего триаду Meltzer, синдром Рейно, поражение почек и нервной системы. Показано, что наиболее тяжелые органные поражения, особенно поражение почек развиваются у лиц с высоким уровнем и наличием II типа КГ с моноклональным IgMk.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в практической работе отделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова, при чтении лекций, проведении элективов, семинарских занятий со студентами, ординаторами, курсантами факультета после вузовского образования. По теме диссертации опубликовано 4 работы, одна работа готовится к печати.
Апробация работы.
Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедры терапии и профзаболеваний и кафедры нефрологии и гемодиализа ММА им. И. М. Сеченова.
Объем и структура диссертации.
