Содержание к диссертации
Список сокращений и условных обозначений 5
Введение 7
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1 Эпидемиология хронической обструктивной болезни
легких 15
Факторы риска и современные патогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких 19
Характеристика методов диагностики хронической обструктивной болезни легких 33
Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких 40
Глава 2 Материалы и методы исследования 48
2. 1 Клиническая характеристика обследованных больных и дизайн
исследования 48
2.2 Общеклинические методы исследования 55
«
Функциональные методы исследования 58
Дополнительные методы исследования 61
Оценка толерантности к физической нагрузке 61
Балльная оценка респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни легких 61
2.4.3. Комплексное биохимическое исследование плазмы крови и
конденсата выдыхаемого воздуха 63
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 69
Глава 3 Результаты собственных исследований 70
3.1 Результаты клинико-биохимического обследования больных
хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и
тяжёлого течения в фазе обострения 70
Характеристика функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести в фазе обострения 70
Характеристика гематологических показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести в фазе обострения 72
3.1.3. Характеристика микробиологического спектра мокроты у больных
хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и
тяжёлого течения в фазе обострения. 75
3.1.4 Оценка толерантности к физической нагрузке у больных
хронической обструктивной болезнью легких
различной степени тяжести в фазе обострения 78
Результаты балльной оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни легких различной степени тяжести в фазе обострения 80
Состояние системы оксиданты — антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести
в фазе обострения 81
3.2 Клинико-биохимические параллели на фоне стандартного и
комплексного лечения больных хронической обструктивной
болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения 90
Характеристика показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести до и после лечения 90
Динамика гематологических показателей до и после лечения у больных хронической обструктивной болезнью
легких различной степени тяжести 93
3.2.3 Характеристика толерантности к физической нагрузке у больных
хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и
тяжёлого течения до и после лечения 96
Характеристика эффективности стандартного и комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения 99
Динамика биохимических показателей в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести 100
Заключение 107
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
Приложения 159
5 Список сокращений и условных обозначений
АО - антиоксиданты
АОЗ - антиоксидантная защита
АОС - антиоксидантная система
АФК — активные формы кислорода
ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови
ДК - диеновые конъюгаты
ДН - дыхательная недостаточность
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
КД - кетодиены
КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха
НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение
НИЛТ — низкоинтенсивная лазерная терапия
NO- оксид азота
NOx -метаболиты оксида азота
OAK - общий анализ крови
ОФВ! - объём форсированного выдоха за первую секунду
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСВ - пиковая скорость выдоха
СТ - сопряжённые триены
СОД - супероксидисмутаза
СРБ - серореактивный белок
СДЛА - среднее давление в лёгочной артерии
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТБК - тиобарбитуровая кислота
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШО - Шиффовы основания
ЭКГ - электрокардиография
BODE - Body Obstruction Dyspnoea Exercise
GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Sa02 - насыщение гемоглобина кислородом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, представляет собой значительные экономическую и социальную проблемы как для развитых, так и для развивающихся стран [Авдеев С.Н., 2007; GOLD, 2006]. Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одним из наиболее распространённых хронических заболеваниий в; мире и входит в число лидирующих причин смерти [Чучалин А.Г. и др., 2006, 2008; Chen J.G., 1999; Mannino DM: et al:, 2002]. При этом заболевание часто не диагностируется, даже в экономически развитых странах выявляется не более 30 % случаев хронической обструктивной болезни легких [Чучалин А.Г. и:др., 2006; Siafakas NJVL et al., 1995; Stang. P. et aK, 2000]: Обострение заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ,. частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести: заболевания; [Burge; S., Wedzicha J.A., 2003], и является частой причиной обращения больных за медицинской помощью и причиной госпитализаций [StanfordR.Hi et ali, 2006]. j
Летальность от ХОБЛ занимает четвёртое место среди: причин смерти, что составляет около 4 % в общей структуре [Авдеев Є.Н:, Баймаканова F.E., 2008; Celli B.R., Mac Nee W., 2004]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от хронической обструктивной болезни лёгких умирают около 3 млн человек. Это единственная болезнь, при которой смертность продолжает увеличиваться [Авдеев С.Н., 2007]. К 2020-му году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и достигнет 4,7 млн человек в год [Murray С.J., Lopez A.D:, 1997].
Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой тяжёлое экономическое бремя для общества, пациентов и членов их семей из-за неуклонного прогрессирования, приводящего к инвалидизации в среднем через десять лет после установления диагноза [Global strategy ... , 2006]. Более чем в
половине случаев (58 %) —. это лица моложе 50 лет [Овчаренко СИ., 2001]. Хроническая обструктивная болезнь легких занимает одно из лидирующих мест по числу дней временной утраты трудоспособности- [Федорова Т.А. и др., 2005], наносит значительный экономический ущерб [Игнатова Г.Л. и дрі, 2003; Шмелев Е.И., 2005], связанный с утратой трудоспособности наиболее активной-части населения: страны [Лещенко И.Ві и др., 2001]. Социально-гигиеническое значение ХОБЛ далеко: выходит за пределы медициньь и имеет государственное значение;
Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного». индивидуума является длительное, исчисляемое порой; десятилетиями, действие факторов? риска: [Федеральная программа^ по ХОБЛ^ 2004; Siafakas N;M'. et al., 1995; Postma D^S:, SiafakasN.M;, 1998], из которых ведущим .-ві8fr-90% случаев;является табакокурение: [Айсанов ЗФі.шдр: 2001; Федеральная программа*... , 2004; ШмелёшЕЖ,,2007].
Согласно- исследованиям; проведённым: группой? экспертов Европейского У респираторного общества, в 2006-м году увеличение: распространённости^ ХОБЛ у курильщиков и бывших: курильщиков; по сравнению* с никогда не курившими лицами, составило 15,4 %, 10,7 % и;4,7 % соответственно [Halbert R.J: et al., 2006]. Скорость-развития патологических изменений, свойственных хронической обструктивной болезни легких, находится в прямой; зависимости от возраста начала курения, интенсивности и общего стажа курения [Синопальников А.И., Воробьёв А.В., 2007]. Эпидемиологические исследования, проведённые в России в последние годы, показали, что курением охвачено более 70 % мужской и около 30 % женской популяции [Чучалин А.Г., 2004]. По официальным данным ВОЗ' Россия входит в число стран с высоким распространением табачных изделий [Чучалин A.F., 2008].
Патогенетической основой прогрессирующей обструкции; дыхательных путей является хронический воспалительный процесс в лёгких, когда в ответ на дейстие повреждающих факторов нарушается баланс между активностью про-и антиоксидантных, протеолитических и антипротеолитических процессов [GObD; 2003, 2006]. Поиск новых информативных тестов в диагностике
9 обострений ХОБЛ является актуальной проблемой внутренних болезней и пульмонологии [GOLD, 2001]. В настоящее время особое внимание привлекает возможность анализа конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ). Исследование выдыхаемого воздуха и его конденсата позволит сформировать новое направление в медицине [Чучалин А.Г., 2004].
Хроническую обструктивную болезнь легких можно предупредить и
лечить [GOLD, 2006]. Однако трудность терапии больных ХОБЛ обусловлена
частым развитием отрицательных последствий медикаментозного лечения.
Вынужденное использование большого спектра фармакологических препаратов
нередко приводит к развитию токсических, аллергических реакций,
тахифилаксии, лекарственной устойчивости, депрессии иммунитета
[Синопальников А.И., 1998; Айрапетова Н.С. и др., 2007]. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения больных хронической обструктивной болезнью легких, обладающих патогенетической направленностью действия и способных активизировать защитные силы организма, перестройку регуляторных процессов [Айрапетова Н.С. и др., 2005].
Учитывая недостаточную эффективность только медикаментозной терапии ХОБЛ и противоречивость сведений в литературе по данной проблеме, представляется актуальным углубленное клинико-биохимическое исследование при этом заболевании для своевременного выявления обострения, оценки тяжести течения и прогнозирования осложнений, а также для определения эффективности применения немедикаментозных методов лечения, снижающих медикаментозную нагрузку на пациента.
Перспективным методом немедикаментозного лечения при ХОБЛ
является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), оказывающая
иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное,
бронхолитическое действие [Бурдули Н. М., Аксёнова И.З., 2006]. Согласно последней концепции лечения ХОБЛ, в комплексную терапию, начиная со второй стадии, включаются антиоксиданты [Чучалин А.Г., 2004; GOLD, 2006; Лещенко В.И., 2008]. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) можно
10 рассматривать как вариант антиоксиданта физической природы, приближающийся по конечному результату к действию химических антиоксидантов естественного и искусственного происхождения [Зубкова СМ., 2003].
Цель исследования
Охарактеризовать состояние оксидантно — антиоксидантной системы и метаболизм оксида азота у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести в фазе обострения и оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении данного заболевания.
Задачи исследования
1 Провести сравнительный анализ клинического состояния больных
хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести в
фазе обострения и в процессе лечения с использованием балльных систем
оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной
болезни легких.
2 Изучить состояние системы оксиданты - антиоксиданты в плазме крови
и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной
болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.
3 Дать оценку взаимосвязи уровня продуктов липопероксидации,
метаболитов оксида азота, активности антиоксидантных ферментов в плазме
крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической
обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе
обострения.
4 Определить взаимосвязь между степенью выраженности клинических
проявлений, вентиляционных нарушений и содержанием продуктов системы
оксиданты - антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха
у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и
тяжёлого течения в фазе обострения.
5 Оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Научная новизна
Получены новые сведения о состоянии процессов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты и уровня метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения, что дополняет имеющиеся научные данные об основных звеньях патогенеза хронической обструктивной болезни лёгких.
Установлены достоверные прямые корреляционные связи уровня
первичных, вторичных, конечных продуктов липопероксидации, активности
ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого
воздуха, что свидетельствует об однонаправленности процессов,
происходящих в системе оксиданты-антиоксиданты в изучаемых средах.
Дана оценка взаимосвязи уровня продуктов системы оксиданты-антиоксиданты, метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха с клинико-функциональными показателями (индекс BODE, ОФВ!), характеризующими респираторные и системные проявления хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.
Выявлено, что с нарастанием тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне уменьшения в плазме крови активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и уровня конечных метаболитов оксида азота.
Показано, что на фоне комплексного лечения с применением внутривенного лазерного облучения крови в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха статистически значимо снижается уровень первичных
(диеновые коньюгаты), конечных (Шиффовы. основания) продуктов липрпероксидации — на фоне повышения активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, каталаза). Практическая значимость.
Полученные данные, позволяют рекомендовать интегральную балльную систему,, включающую комплекс клинико-лабораторных и инструментальных показателей для оценки клинического статуса ш эффективности лечения? больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
BV комплексе обследования; больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки; состояния системы оксиданты-антиоксиданты, рекомендуется, исследовать, конденсат выдыхаемого воздуха как. информативньганеинвазйвныйшегковоспроизводимыйдиагностическийметод. Применение: курсам низкоинтенсивной; лазерной; терапии в. комплексном; леченишбольных хронической* обструктивной болезнью-легких среднетяжёлого ш тяжёлого течения!в*период обострения-повышает эффективность* лечения»за* счёт увеличения? оксигенациикровщ; снижения? процессов; липопероксидации,. активизации антиоксидантнот защиты, . что приводит к уменьшению воспалительного процесса;, улучшению бронхиальной проходимости;, повышению толерантности к физической нагрузке:
Положения; выносимые;на защиту
Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется дисбалансом в системе оксиданты — антиоксиданты, который усиливается в период обострения и с нарастанием тяжести заболевания.
У больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения и после лечения происходит нарушение метаболизма оксида азота - значительное повышение* уровня метаболитов оксида, азотш в; плазме крови, резкое снижение - в конденсате выдыхаемого воздуха..
По мере нарастания тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных. продуктов
із..
липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне снижения в плазме крови активности антиоксидантних ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и конечных метаболитов оксида азота. 4 Применение курса низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжё-лого и тяжёлого течения в период обострения позволяет повысить эффективность лечения; воздействуя на;основное звено патогенеза- оксидатив-ный стресс,
Внедрение результатов исследованиям практику Разработанные: намишетоды;диагностики нарушений в.системе оксиданты;
— антиоксиданти у больных хронической: обструктивной; болезнью лёгких и
методьъих коррекции в; комплексномшечении: данныхбольных используются в
практической: деятельности муниципального учреждения* Городская;
клиническая больницам № 8- Орджоникидзевского > района, Городского округа г.
Уфа;, филиала муниципального унитарного предприятия? г.Уфы* санаторий {
«Радуга», в учебном процессе на кафедрах биологической* и бйоорганической
химии, сестринского дела; с: уходом*, за; больными Государственного
образовательного учреждения! высшего; профессионального !образования
«Башкирский государственный;медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и доложены на ряде научных форумов: XVII Национальномконгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); IV Научно-практической конференции «Общество,, государство и медицина для пожилых, и инвалидов» (Москва, 2007); Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «Медицинская;наука
— 2007»; посвященной Году единства Башкортостана с Россией, 75-летию
Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007);
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию
санатория Янгантау в рамках форума «Здравница - 2007» (Екатеринбург, 2007);
II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консилидация усилий по
охране здоровья нации» (Москва, 2007); Республиканской конференции,
посвященной 85-летию системы здравоохранения города Уфы и 450-летию
добровольного вхождения Башкирии в состав России (Уфа- 2007);
Республиканской; конференции учёных Республики Башкортостан «Научный
прорыв - 2007», посвященной 450-летию> единства Башкортостана и^ России,
75-летию Башкирского государственного медицинского университета;, Дню
Республики (Уфщ 2007); >
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» и кафедр терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки: студентов терапевтического профиля; биологической и биоорганической химии, сестринского дела с уходом за больными^ пропедевтики внутренних болезней с курсом: физиотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального ' образования? «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 27 марта 2009 года №3).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендуемом Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 23 таблицы и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 257 источников (188 отечественных и 69 зарубежных).
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
