Введение к работе
Актуальность работы. Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), отмечаемое в мире за последние годы, представляет собой большую медико-социальную проблему (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996, Подымова С.Д., 1993, Damen М., 1995).
В настоящее время доказано участие иммунных нарушений в патогенезе не только хронического активного гепатита (ХАГ), первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ), циррозов криптогенной этиологии, но и алкогольных и медикаментозных поражений печени (Логинов А.С., Царегородцева Т.М., 1986, 1995, Manns М.Р., 1992).
Исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета при хронических гепатитах (ХГ) и циррозах печени (ЦП) различной этиологии представляет не только научную, но и практическую значимость для оценки активности патологического процесса и выбора рациональной иммунокоррегирующей терапии (Подымова С.Д., 1993, 1994). Изучение иммунологических аспектов ХДЗП позволяет с новых позиций подойти к решению вопросов диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения.
В связи с этим весьма перспективным представляется поиск новых диагностических маркеров иммунологических реакций при ХДЗП. В последние годы обнаружены специфические противопече-ночные антитела к антигенам мембран гепатоцитов (противопеченоч-ные мембранные антитела -ПМА). Появились данные о их патогенетической роли при ХДЗП (Swanson N.R. et al., 1990, Schabel R. et al., 1991).
Однако имеющиеся в литературе данные сведения по изучению ПМА немногочисленны и весьма противоречивы. Некоторые авторы утверждают, что ПМА встречаются преимущественно при НВ Ag -отрицательном ХАГ ( Жаворонок СВ. и соавт., 1990, Poupon et al., 1989). В других работах отмечено возрастание уровня ПМА при ХДЗП вирусной этиологии (Desment V.I., 1991, Schacttner A et al., 1990), а также при алкогольных поражениях печени (Kaku J. et al., 1988, Naccaroto R. et al., 1989).
Кроме противоречивости сведений о концентрации ПМА в зависимости от этиологических факторов ХДЗП, окончательно не определена связь между уровнем антител, ассоциированных с мембраной гепатоцитов и различными заболеваниями гепатобилиарной системы, активностью и степенью компенсации патологического процесса, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов. Отсутствуют данные о сопоставлении изучаемых антител с системой тканевых антигенов HLA.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и обосновывает целесообразность дальнейшего изучения ПМА при ХДЗП.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось выяснение патогенетического и диагностического значения ПМА при ХДЗП, совершенствование методов диагностики аутоиммунных процессов у больных хроническими гепатитами и циррозами печени, обоснование соответствующей патогенетической терапии.
Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить выраженность реакции на ПМА у больных хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии.
-
Исследовать концентрацию ПМА у больных ХДЗП в зависимости от активности патологического процесса, степени компенсации, функционального состояния печени, выраженности отдельных клинико-лабораторных синдромов.
-
Сопоставить изменения уровня ПМА с динамикой клинического течения заболевания.
4. Выявить степень аутоиммунных нарушений у больных
ХДЗП в зависимости от антигенного профиля HLA.
5. Оценить возможность применения криафереза как метода
иммунокоррекции у больных ХДЗП.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Установлено, что для больных ХАГ, ЦП и, в значительно меньшей степени, для больных ХПГ характерно повышение уровня ПМА в сыворотке крови.
-
Определено, что степень повышения уровня ПМА у больных ХДЗП коррелирует со степенью тяжести и длительности заболевания.
-
Установлено, что более высокие уровни ПМА определяются у больных ХДЗП вирусной этиологии, особенно при сочетании двух вирусных антигенов - HBV и HDV.
-
Обнаружены ассоциативные связи между антигенами HLA и выраженностью аутоиммунных реакций, маркером которых выступают ПМА. Уровень ПМА выше у больных ХДЗП с наличием в фенотипе антигенов HLA-B8 и В35, по сравнению с пациентами, имеющими в фенотипе антигены HLA-B18 и В40.
-
Отмечено снижение уровня ПМА у больных ХАГ и ЦП после терапии КА, что подтверждает иммунокоррегирующий эффект метода и позволяет рекомендовать его применение в лечении больных ХДЗП.
Научная новизна работы.
В настоящей работе получены новые данные о роли ПМА в патогенезе ХДЗП. Впервые выявлены значительные различия в степени интенсивности ИФР на ПМА у больных острым и хроническим гепатитом, что позволяет использовать метод определения ПМА в сыворотке больных с целью дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов. Установлены механизмы, обуславливающие повышение уровня ПМА в периферической крови больных ХГ и ЦП. Выявленные закономерности вариации уровня ПМА в зависимости от этиологии, длительности заболевания, активности и степени компенсации патологического процесса, а также связь выраженности аутоиммунных нарушений с антигенами HLA позволили предложить новые диагностические и прогностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП. Впервые изучено влияние криафереза на уровень ПМА у больных ХДЗП. Подтверждена эффективность КА как метода воздействия на аутоиммунные нарушения у больных ХАГ и ЦП.
Практическая ценность исследования заключается в возможности использования метода определения ПМА у больных ХДЗП &ая выявления аутоиммунных нарушений различной степени в зависимо-
сти от интенсивности ИФР. Исследования данного показателя в комплексе с другими методами существенно расширяет диагностические возможности клинициста и может помочь в выборе лечебной тактики и определении прогноза заболевания.
Исследование ПМА целесообразно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов.
В связи с тем, что более высокие уровни ПМА ассоциируются с антигенами HLA-B35 и В8, выявление соответствующих антигенов HLA позволяет выделить группу риска, прогнозировать динамику заболевания, проводить меры первичной и вторичной профилактики.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в лечебной практике гастроэнтерологического отделения 1 Областной клинической больницы г. Астрахани, в научной и практической работе кафедры факультетской терапии АГМА, включены в лекционный материал по теме "Хронические диффузные заболевания печени" и практические занятия со студентами АГМА.
Апробация работы и публикации.
Ряд положений диссертации был доложен на областных научно-практических конференциях (Астрахань, 1990, 1991, 1993, 1996), на конференции "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии" (Смоленск, 1993), на научно конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов памяти академика В.Х.Василенко (Москва, 1994), межкафедральной конференции с участием кафедр факультетской терапии, терапии №3, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии с курсом онкологии и рентгенологии, патологической анатомии, детских болезней №2, внутренних болезней ФУВ (Астрахань, 1996).
По теме диссертации опубликовано 8 работ, 1 рац. предложение, методические рекомендации для практических врачей и студентов медицинских вузов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 21
рисунок и график, 11 выписок из истории болезни. Библиографический список насчитывает 255 наименований, в том числе 91 на русском языке и 164 иностранных источника.
