Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), к которым относятся бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), занимают четвертое место в мире среди причин хронической заболеваемости и смертности При этом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении их патогенеза, создании новых эффективных лекарственных препаратов, во многих странах, включая Россию, сохраняется рост инвалидности и смертности [Чучалин А Г, 2003] Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципал лечения, эти заболевания имеют общие черты Кроме того, возможно сочетание этих двух заболеваний у одного больного [Шмелев Е И , 2004]
Периодические обострения являются характерной чертой течения обструктивных заболеваний легких и одной из частых причин госпитализаций больных [Лещенко И В , 2004] Наряду с ростом заболеваемости с возрастом, отмечается устойчивая тенденция к росту числа лиц, нуждающихся в неотложной помощи и госпитализируемых в связи с тяжелым течением ХОЗЛ на фоне сопутствующих заболеваний гериатрического возраста
Несмотря на то, что полностью излечить ХОЗЛ нельзя, современные методы лечения, особенно при БА, позволяют эффективно контролировать заболевание Эта задача ложится на первичное звено здравоохранения, и от адекватности проводимой терапии зависит прогноз заболевания и развитие осложнений Неадекватное тяжести БА лечение не способно эффективно контролировать заболевание, что приводит к ранней инвали-дизации, вынуждает больных с неконтролируемой БА систематически обращаться за скорой медицинской помощью (СМП) Хотя стоимость профилактического лечения БА кажется высокой, стоимость ее «неправильного» лечения намного выше, что ложится серьезным бременем на здравоохранение [GINA 2002,2006]
Важным шагом в деле улучшения помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких явилось принятие в 2005г. Национальных Программ и приоритетного Национального проекта «Здоровье», предусматривающих доступность для больных высокоэффективных брон-ходилятаторов и препаратов, подавляющих воспаление в дыхательных путях В этой связи актуальным является изучение состояния амбулаторной помощи, структуры антиастматической терапии, проводимой больным БА в пожилом и старческом возрасте Состояние больных ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте усугубляется формированием полиморбидности, что утяжеляет их состояние и усложняет задачи врача по лечению [Дворецкий Л И, 2005] Наиболее часто в гериатрическом возрасте ХОЗЛ сочетаются с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), заболеваниями желудочно-кишечного тракта При сопутствующей карди-альной патологии у больных ХОЗЛ необходима своевременная диагно-
етика сердечной недостаточности и адекватная терапия, направленная на профилактику формирования хронического легочного сердца (ХЛС), про-грессирования легочной гипертензии (ЛГ) и тотальной сердечной недостаточности
Обострения ХОЗЛ требуют интенсификации бронхолитической терапии Согласно международным согласительным документам по диагностике и лечению БА и ХОБЛ, лечение обострений рекомендуется начинать с введения бронхорасширяющих препаратов через небулайзер [GINA
-
2006, COLD, 2003] Основными преимуществами небулайзерной терапии является высокая депозиция лекарства в мелких ветвях бронхиального дерева и быстрое наступление терапевтического эффекта при купировании обострений БА и ХОБЛ [Архипов В В , 2000, Авдеев С Н, 2001,
-
Овчаренко С И с соавт., 2003, Палеев Н.Р. с соавт, 2004]
При сочетанной патологии в пожилом возрасте может возрастать вероятность побочных эффектов фармакотерапии Многие антиастматические препараты вызывают разнообразные нарушения ритма, что обусловлено развитием грубых морфологических изменений миокарда [Кучмин А Н , 2002]. Представляется актуальным разработка безопасных и эффективных методов применения симпатомиметиков, антихолинергических препаратов (АХЭП), их комбинаций, небулизируемых глюкокортикосте-роидов (НГКС), с минимальными кардиотоксическими эффектами у больных пожилого и старческого возраста Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01200705122.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности клинико-инструментальной картины, проанализировать состояние амбулаторной и неотложной помощи больным ХОЗЛ пожилого и старческого возраста, разработать и обосновать методы, позволяющие оптимизировать лечение этой категории пациентов
При выполнении данного исследования нами были поставлены следующие задачи:
1.Изучить особенности клинического течения ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте
-
Проанализировать качество амбулаторной помощи, лекарственное обеспечение и фармакоэкономические аспекты лечения у больных БА пожилого и старческого возраста
-
Изучить состояние неотложной помощи и оценить возможности небулайзерной терапии бронхолитиками и НГКС на догоспитальном этапе лечения обострения у больных БА гериатрического возраста
4.Исследовать состояние центральной гемодинамики, выраженность ЛГ и особенности ремоделирования сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ
5.Исследовать состояние диастолической функции (ДФ) правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) сердца и дать оценку взаимосвязи пара-
метров систолической и диастолической функции сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ
-
Изучить клиническую эффективность небулайзернои терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС в сравнении с традиционной терапией при обострении БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
-
Дать лабораторно-инструментальную оценку эффективности и безопасности небулайзернои терапии при обострении БА и ХОБЛ по данным ЭКГ- исследования, пикфлоуметрии и исследования функции внешнего дыхания (ФВД)
-
Оценить влияние небулайзернои бронхолитической и традиционной терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики, ДФ, уровень ЛГ у больных ХОЗЛ гериатрического возраста
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе впервые дана комплексная оценка особенностей клинического течения и состояния внутрисердечной гемодинамики, параметров ДФ и ЛГ у больных БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
Полученные результаты доказывают, что по мере прогрессирования ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте происходит усугубление диастолической дисфункции (ДД) не только ПЖ, но и ЛЖ Впервые показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца, что является предиктором прогноза при ХОЗЛ Признаки ремоделирования правых отделов и нарушение ДФ ПЖ более выражены по сравнению с таковыми левых отделов сердца
Анализ состояния амбулаторной помощи больным БА и структуры потребляемых антиастматических препаратов позволяет впервые предложить пути рационального расходования выделяемых бюджетных средств для проведения адекватной терапии больным БА в Республике Дагестан (РД)
Анализ состояния неотложной помощи больным БА в РД позволил впервые определить причины частой обращаемости за неотложной помощью Обосновано применение небулайзернои терапии при оказании неотложной помощи больным БА гериатрического возраста. Показано, что применение небулайзернои терапии позволяет снизить уровень госпитализации в 2,5 раза в сравнении с традиционной терапией
Предложены безопасные и эффективные схемы небулайзернои терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, адаптированные для больных пожилого и старческого возраста с обострением БА и ХОБЛ, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения Впервые предложен способ лечения ХОЗЛ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, позволяющий безопасно применять небулайзерную бронхолитиче-скую терапию при тяжелой БА и ХОБЛ с сопутствующей ИБС, сложными нарушениями ритма и АГ Дана клинико-инструментальная оценка эффективности и безопасности метода небулайзернои терапии различными бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, в лечении обострений БА и ХОБЛ у гериатрических больных по данным ЭКГ, ФВД, ЭКГ- монитори-рования по Холтеру Показано преимущество небулайзернои терапии по
сравнению с традиционными методами лечения больных БА и ХОБЛ в гериатрическом возрасте
Данные о влиянии небулайзерного метода терапии бронхолитиками на показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры ДФ ПЖ и ЛЖ впервые показали его преимущество в сравнении с традиционной терапией обострения БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные расширяют представления об особенностях течении ХОЗЛ и механизмах формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ХЛС в пожилом и старческом возрасте. Показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца и является предиктором прогноза при ХОЗЛ Полученные данные позволяют рекомендовать допплерэхокардиографию для ранней диагностики изменений сердечной гемодинамики, ДФ, определения и мониторирования ЛГ с целью своевременной медикаментозной коррекции выявляемых изменений у больных БА и ХОБЛ. Для своевременного выявления нарушений ритма сердца, коронарного кровообращения и контроля за безопасностью бронхолитической терапии, рекомендуется включать в план обследования изучаемой категории больных, особенно при сопутствующей ИБС, суточное мониторирование ЭКГ по Хол-теру.
На основании анализа амбулаторной помощи, структуры потребления антиастматических препаратов даны рекомендации органам здравоохранения в РД по рациональному приобретению и использованию лекарственных препаратов больным БА На основании высокой клинико-инструментальной эффективности метода небулайзерной терапии обосновано его применение в лечении больных гериатрического возраста Предложен способ лечения обострения ХОЗЛ с сопутствующей ИБС, комбинацией фенотерола и ипратропия бромида через небулайзер, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже в сравнении с препаратом «Бероду-ал». Полученные результаты позволяют дифференцированно подобрать безопасную бронхолитическую терапию больным, предпочитающим регулярное применение в амбулаторных условиях небулайзерной терапии, для улучшения качества жизни и прогноза заболевания
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Внедрение метода небулайзерной терапии в практику работы всех подразделений Республиканского медицинского центра (РМЦ) и ее проведение с использованием различных бронхолити-ков и НГКС, внедрение исследования ФВД, ведение и динамическое кли-нико-инструментальное наблюдение 320 больных, госпитализированных в Госпиталь ветеранов ВОВ и труда РМЦ, осуществлено лично автором Анализ эхокардиографических данных, подготовка карт-выписок из историй болезней, анализ 350 амбулаторных карт, фармакоэкономический анализ антиастматической терапии и состояния неотложной помощи при Б А за 1999-2006гг. проведено непосредственно автором Обработка меди-
цинской документации, анализ и обобщение полученных результатов, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций проводились лично автором
