Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной организации здравоохранения около 20 % детской инвалидности и заболеваемости обусловлено пороками развития, среди которых врожденные пороки сердца (ВПС) находятся на втором месте по частоте встречаемости [Минков И.П., 1995; Hoffman J.I.E., 2002]. На долю септальных дефектов (вторичного дефекта межпредсердной перегородки и дефекта межжелудочковой перегородки) приходится до 50 % всех ВПС [Белоконь НА. 1987; Hoffmann J.I.E., 2002; Mowrodis С, 2003].
До 70-х годов XX века единственным методом оперативного лечения септальных дефектов была хирургическая коррекция пороков в условиях искусственного кровообращения. Уже в 1970-х годах появились альтернативные методы коррекции ДМПП. В настоящее время для транскатетерного закрытия септальных дефектов наиболее эффективными и безопасными считаются следующие устройства: стентовые окклюдеры Amplatzer и Hear-tR дисковые окклюдеры Helex и StarFlex [Holzer R., 2006; Hijazi Z.M., 2009; Zhou D., 2012]. По данным ряда авторов, эффективность достижения полной окклюзии дефектов составляет не менее 97 % [Chessa М., 2002; Du Z.D., 2002; Carminati М., 2007].
Несмотря на накопленный опыт, остается до конца не изученным вопрос воздействия окклюдера на структурно-функциональное состояние левых камер сердца, при том что в последние годы изменения размеров и функциональной способности левого предсердия рассматриваются в качестве важных предикторов сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, инсульта [Blume G.G., 2011; Rigatelli G., 2012].
В литературе имеются единичные публикации о повреждающем воздействии окклюдеров на миокард [Tarnok А., 2005; Yan Z. 2009]. В частности, A. Tarnok и соавт. в своей работе указывают на повышение уровня тропонина I в крови в течение нескольких часов после окклюзии ДМПП устройством Amplatzer у детей [Tarnok А., 2005]. До настоящего времени остается неосвещенным вопрос о возможных аутоиммунных воспалительных реакциях миокарда после имплантации окклюдера и о роли этих процессов в развитии нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде.
Установлено, что транскатетерная окклюзия септальных дефектов приводит к возникновению нарушений ритма сердца с частотой до 63 % и снижению вариабельности ритма сердца в различные сроки после операции [Hill S.L., 2000; Bialkowski J., 2003; Celiker A., 2005; Carminati M., 2007]. Остается дискутабельным вопрос распространенности, сроках возникновения, дальнейшем течении нарушений ритма сердца и изменениях вариабельности ритма сердца в подобных случаях.
Новым, перспективным направлением изучения состояния здоровья детей с ВПС до и после оперативного лечения порка является оценка качества жизни с применением специализированных опросников [Varni J.W., 2004; SilvaA.M.,2011].
Таким образом, неустоявшиеся представления о воздействии имплантированных окклюдеров на структурно-функциональные способности сердца и клетки миокарда, о факторах, способствующих формированию аритмии у детей после окклюзии септальных дефектов и о прогнозе качества жизни пациентов данной категории, указывают на важность дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования
Оценить влияние эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсерд-ной и межжелудочковой перегородок у детей на показатели внутрисердечнои гемодинамики, сердечный ритм и качество жизни пациентов.
Задачи
-
У детей с септальными дефектами изучить динамику размеров и объемов камер сердца до и после эндоваскулярной коррекции порока, а также влияние окклюдеров на механическую функцию левого предсердия и диа-столические свойства левого желудочка в различные сроки наблюдения после имплантации окклюдеров.
-
Оценить распространенность, сроки возникновения и динамику нарушений ритма сердца и вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших эндоваскулярную коррекцию септальных дефектов.
-
Определить степень повреждения миокарда при механическом воздействии транскатетерного окклюдера.
-
Оценить динамику показателей качества жизни детей с септальными дефектами до и после оперативной коррекции порока.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые по данным эхокар-диографии установлено, что имплантация окклюдера в дефект межпредсерд-ной перегородки не оказывала негативного влияния на механическую функцию левого предсердия в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Структурно-функциональные свойства левого желудочка восстанавливались через 6 месяцев после окклюзии септальных дефектов.
Получены новые данные о влиянии транскатетерного закрытия септальных дефектов на вариабельность ритма сердца у детей в различные сроки после коррекции порока. Выявлена активация симпатического отдела вегетативной нервной системы в первую неделю после окклюзии дефектов. Восстановление вегетативной регуляции ритма сердца происходило через один месяц после эндоваскулярной коррекциии и через год после пластики дефектов в условиях искусственного кровообращения.
Впервые в проспективном наблюдении проведена оценка уровня тропо-нина I, белка, связывающего жирные кислоты, и антимиокардиальных антител у пациентов с септальными дефектами после эдоваскулярной коррекции порока. Установлено отсутствие активации аутоиммунного повреждения миокарда после имплантации окклюдера. Обнаружена взаимосвязь симпати-котонии и повышения концентрации тропонина I, белка, связывающего жирные кислоты, при гемодинамически значимом шунтировании крови через дефекты перегородок сердца.
Изучена оценка качества жизни детей с септальными дефектами до и в различные сроки после эндоваскулярной коррекции порока на основании опросника Pediatric Quality of Life Inventory 3.0 Cardiac Module. Отмечено повышение оценок качества жизни по шкалам «Сердечные проблемы/лечение (симптомы)» и «Тревога по поводу лечения» у детей дошкольного и раннего школьного возраста через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции септальных дефектов. Транскатетерное закрытие дефектов не оказывало негативного влияния на оценки по шкале «Восприятие физической внешности»
у пациентов раннего школьного возраста, в отличие от пациентов с хирургической коррекцией пороков.
Практическая значимость
Обоснована необходимость оценки вегетативной регуляции деятельности сердца как интегрального показателя клинико-функционального состояния пациентов при наблюдении в послеоперационном периоде. Подтверждена потребность внедрения в клиническую практику наблюдения психолога в качестве дополнительного метода комплексной терапии пациентов дошкольного и раннего школьного возраста до и после эндоваскулярной и хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Определены сроки диспансерного наблюдения детей после эндоваскулярной коррекции септальных дефектов.
Положения, выносимые на защиту
-
Восстановление структурно-функциональных свойств левого желудочка происходит через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Механическая функция левого предсердия не нарушается в раннем и отдаленном периодах после имплантации окклюдера в дефект межпредсердной перегородки.
-
Эндоваскулярная коррекция септальных дефектов не сопровождается развитием стойких, угрожающих жизни нарушений ритма сердца. Нормализация показателей вегетативной регуляции сердечного ритма происходит через один месяц после окклюзии дефектов.
-
Закрытие септальных дефектов стентовыми окклюдерами не сопровождается значимым повышением уровня маркеров повреждения миокарда и не активирует аутоиммунные воспалительные реакции в миокарде, что свидетельствует о минимальном воздействии транскатетерного устройства на деструктивные процессы в миокарде.
-
Эндоваскулярная коррекция септальных дефектов повышает уровень качества жизни детей дошкольного и раннего школьного возраста по шкалам «Сердечные проблемы/лечение (симптомы)», «Тревога по поводу лечения» и не оказывает негативного влияния на восприятие физической внешности у детей раннего школьного возраста, в отличие от детей с хирургическим лечением пороков.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены и обсуждены на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010);
Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа, 2011); Отчетной научной сессии (Томск, 2012); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); VII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2012» (Москва, 2012); Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012).
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов до и после выполнения эндоваскулярного и хирургического лечения, принимала активное участие в обследовании и лечении пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и дефектом межжелудочковой перегородки, провела научный и статистический анализ полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура и объём диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и содержит 27 таблиц и 19 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 193 работ, в том числе отечественных - 32 и зарубежных авторов - 161.
![Клинико-патогенетическая характеристика и качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья [Электронный ресурс]](/i/i/4369/180683.png "Клинико-патогенетическая характеристика и качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья [Электронный ресурс] Потапова Наталья Леонидовна")
