Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9-29
1.1. Современный взгляд на этиологию, патогенез язвенной болезни 9-20
1.2. Социально — экономическое значение язвенной болезни 20-23
1.3. Язвенная болезнь как психосоматическая патология 23-29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30-35
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика обследуемого контингента и её значимость для решения вопроса лечения больных трудоспособного возраста в условиях дневного стационара поликлини 36-63
3.1. Клиническая характеристика обследуемого контингента 41 -44
3.2 Оценка факторов риска, способствующих обострению и развитию язвенной болезни 45-56
3.3 Оценка данных морфо - гистологических исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 57-62
ГЛАВА 4. Клинико-функциональное обоснование лечения, реабилитации, профилактики обострений язвенной бойезни желудка и двенадцатиперстной кишки улиц трудоспособного возраста в условиях дневного стационара поликлиники 63-85
4.1. Эрадикационная терапия больных язвенной болезнью в стадии обострения 69-73
4.2. Лечение больных язвенной болезнью с болевым синдромом 73-80
4.3. Лечение больных язвенной болезнью с астеновегетативным синдромом 80-85
ГЛАВА 5. Первичная, вторичная, третичная профилактика язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста на поликлиническом этапе в условиях дневного стационара 86-101
5.1. Первичная профилактика 86-88
5.2. Вторичная профилактика 89-94
5.3. Третичная профилактика (реабилитация) 94-101
Обсуждение и заключение 102-109
Выводы 110-112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114-137
Приложение 138-146
- Современный взгляд на этиологию, патогенез язвенной болезни
- Клиническая характеристика обследуемого контингента
- Эрадикационная терапия больных язвенной болезнью в стадии обострения
- Вторичная профилактика
Введение к работе
Актуальность исследования. Язвенная болезнь, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии (Л.И. Аруин и соавт., 1998; Н.А. Майстренко и соавт.,2000). На сегодняшний день ею страдают 10-15% населения земного шара, в России около 3 миллионов человек (П.Я. Григорьев и соавт.,2003; А.Ю.Барановский и соавт.,2006). Заболеваемость язвенной болезнью постоянно растет. Так, за последнее 10 лет, число пациентов с указанной патологией по России увеличилось на 8,3% (СВ. Петров и соавт., 2004). Ежегодно на диспансерном наблюдении находится более 1 миллиона больных язвенной болезнью, из них каждый второй проходит стационарное лечение. Язвенная болезнь является основной причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Л.Н. Иншаков и соавт..2001; G.O. Kenfe et al., 2001), показатели летальности при этом осложнении составляют 10% (Т.Л. Лапина, 2001). По данным И.И. Гончарик (2002) язвенная болезнь занимает 1% среди причин смерти взрослого населения.
Несмотря на успехи фармакологии и пристальное внимание исследователей к вопросам патогенеза язвенной болезни в привычном свете соотношений факторов агрессии и защиты, у значительной части больных не удается достичь стойкой ремиссии или предупредить развитие осложнений (А.Ю.Барановский,2006). Известно, что консервативная терапия требует длительных усилий, а осложнения отмечаются у 10-20% пациентов (Н.В.Захаров,2003; А.А.Шептулин,2005).
Значительная распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди трудоспособного населения, склонность к затяжному течению и рецидивированию, развитию тяжелых осложнений, приводящих к длительным срокам временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных обуславливает не только медицинскую, но и большую социальную значимость язвенной болезни
(Л.Б.Лазебник,2003).
Поиск резервов повышения эффективности системы здравоохранения, разработка новых подходов к управлению, совершенствование системы планирования отдельных видов медицинской помощи и организационно-методическое обеспечение рациональной работы медицинских учреждений является приоритетными направлениями научного поиска в современных условиях (О.П. Щепин и соавт.,2000; И.В. Стародубов и соавт.,2000).
Значительная распространенность язвенной болезни, ее склонность к
рецидивирующему течению, которое приводит к временной и длительной
нетрудоспособности, а иногда и летальному исходу определило выбор
настоящего исследования. Повышение эффективности оказываемой больным
специализированной гастроэнтерологической помощи на амбулаторно-
поликлиническом этапе приобретает особую актуальность.
Цель исследования: разработать показания к лечению, восстановлению трудоспособности, реабилитации, профилактике обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста в условиях дневного стационара поликлиники с учетом клинико-функциональных, морфологических особенностей заболевания.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Исследовать значимые факторы риска, клинико-функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью в стадии обострения.
Изучить морфо-гистологические особенности состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, степень колонизации Нр.
Разработать показания и противопоказания к лечению, комплекс методов восстановления трудоспособности больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара поликлиники.
На основании полученных результатов разработать дифференцированный подход к профилактике обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановительному лечению, реабилитации с
использованием специализированной «гастро-школы» для больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения в
условиях дневного стационара поликлиники.
Научная новизна. Впервые разработаны клинико-функциональные показания к лечению, реабилитации, профилактике обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лиц трудоспособного возраста в условиях дневного стационара поликлиники.
Внедрение разработанной методики позволило расширить комплекс мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях амбулаторно-поликлинической службы.
Предложенные методы дифференцированного подхода к
восстановительному лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, позволили использовать дневной стационар поликлиники, как для ранней диагностики на основе скрининга значимых факторов риска, так и для профилактики обострения данного заболевания. Впервые разработаны методические подходы к первичной профилактике (диагностика значимых факторов риска), вторичной профилактике (в виде образовательных программ с целью предупреждения обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Организована специализированная «гастро-школа» для больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с внедрением программы «Антистресс», направленных на профилактику обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований разработаны показания к лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара поликлиники:
- клинические проявления: болевой, диспептический синдромы легкой,
умеренной степени;
- функциональные характеристики: умеренно выраженные нарушения
моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
- морфологический статус: глубина язвенного дефекта не более 0,5 см;
диаметр язвенного дефекта до 1,0см;
слабая и средняя степень обсемененности HP;
отсутствие осложнений.
Анализ проведенных исследований позволяет рекомендовать участковым терапевтам, лечащим врачам активно использовать дневной стационар поликлиники с целью восстановительного лечения в период нетрудоспособности, проведения дифференцированного с индивидуальным объемом мероприятий по первичной, вторичной, третичной профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внедрение разработанной методики позволяет расширить и улучшить оказание специализированной гастроэнтерологической помощи больным данного профиля в условиях поликлиники.
Положения, выносимые на защиту
Степень выраженности клинико-функциональных, морфологических проявлений гастродуоденальной системы зависят от локализации патологического процесса, длительности течения заболевания, сочетаний факторов риска и служат основанием для решения вопроса о лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара поликлиники.
Рационально разработанные методические подходы к лечению, реабилитации, профилактике обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста, позволяет эффективно использовать дневной стационар для специализированной медицинской помощи в условиях поликлиники.
Дневной стационар поликлиники целесообразно использовать в ранней диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для проведения мероприятий по первичной, вторичной, третичной профилактике
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры поликлинической терапии БГМУ; заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 27.06.2007 г.; материалы диссертационной работы доложены на 8-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (г. Санкт-Петербург, 17-19 мая 2006года); республиканской научно -практической конференции «Актуальные вопросы современной фитотерапии» (г. Уфа, 18-19 сентября 2006 год); 6-ой конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (г. Ессентуки, 26-27 апреля 2007 года); республиканских и городских конференциях гастроэнтерологов в 2006,2007,2008 г.г.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений, дневных стационаров поликлиник №15,43,1,50,46 г. Уфы, учебный процесс БГМУ (кафедра поликлинической терапии).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в т.ч. З в изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и списка использованной литературы, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками. Список использованной литературы включает 244 работы, в том числе иностранные — 82.
Современный взгляд на этиологию, патогенез язвенной болезни
За период изучения язвенной болезни сформировалось мнение, что заболевание это многофакторное, но на разных этапах ведущую роль отводили то одному, то другому фактору [78,20,22,41]. Механическая теория Л. Ашоффа, сосудистая теория язвообразования Р. Вирхова, воспалительная (гастритическая) теория Г.Конечного, кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина, нервно-вегетативная теория Г.Бергмана (повышение тонуса парасимпатической нервной системы (НС) — почти каждая из данных теорий имела определенный практический выход, но полного объяснения этиологии и патогенеза язвенной болезни не давали [9,21,26,30,40,45,72,76].
С начала 80-х годов открытие Helicobacter pylori (HP) (J.R. Warren, В. Marshal, 1983) привело к настоящей революции в гастроэнтерологии, переосмыслению взглядов на этиологию и патогенез хронического гастрита, и язвенной болезни. Установлено, что обсемененность слизистой оболочки желудка HP способствуют развитию хронического гастрита типа «В», манифестации язвенной болезни, определяет высокую частоту рецидивов язв после их заживления, при длительном существовании бактерий в организме ведет к развитию и прогрессированию предраковых изменений слизистой оболочки желудка [56,60,66]. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах мира свидетельствуют, что 75-100% случаев возникновения хронических гастритов, 80-100% язв ДПК и более 50-80% язв желудка, 17-95% случаев рака желудка связаны с персистированием HP (83,85,97,100,105,115,170,178,207].
HP - это изогнутые или спиральные грамотрицательные палочки длиной от 2,5 до 5нм и толщиной 0,5-1,0 нм с типичным строением клеточной стенки. Палочки имеют закругленные концы, из которых 4-6 униполярных жгутиков, которые обеспечивают подвижность микробов. Эндоспоры HP не образуют. Для них, как и для других спиральных бактерий, старение сопровождается характерными дегенеративными изменениями с переходом в кокковидную форму, такие же формы появляются под воздействием неблагоприятных факторов, включая антибиотики. Кроме того, встречаются почковидные, палочковидные, V-образные типы строения клеток HP. HP - это микроаэрофильные бактерии, оптимальная среда для их роста и размножения должна содержать не более 5% кислорода, 85% азота, 10% углекислого газа. Температурный режим роста и развития узок, в пределах 33-41[29,51,62,70,95,104,113,129]. По своим биологическим свойствам HP относится к микроорганизмам с окислительным типом метобализма, углеводы не ферментируют, а энергию получают при расщеплении аминокислот. HP, помимо уреазы, способны вырабатывать каталазу, оксидазу, щелочную фосфатазу, глютамин, аминопептидазу, лейциноминопептидазу, глютаминтрансферазу, ДНКазу [41,43,57,123,126,127]. Патогенетическая роль HP в развитии язвенных поражений желудка и ДНК определяется наличием у этого микроорганизма разнообразных факторов вирулентности и механизмов, которые защищают возбудителя от кислой среды желудочного сока, ускоряют их проникновение через слой муцина к эпителиоцитам желудка, способствуют продвижению в межклеточное пространства и образованию колоний, а также вызывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку. Спирально изогнутая форма и наличие жгутиков, способствуют активному движению в среде с высокой вязкостью, позволяют микробу проникать из просвета пищеварительной трубки через густой гидрофобный слизистый гель и достигать поверхности слизистой оболочки. Дополнительную функцию выполняют ферменты HP: гликосульфатазная активность микробов снижает вязкость муцина путем расщепления сульфатированных гликопротеинов, протеазная и фосфолипазная активность способствует нарушению вязкости слизистого геля, покрывающего эпителий. Оказавшись под слоем слизи, малопроницаемой для хлористоводородной кислоты и гидролитических ферментов, микробы оказываются под ее защитой, от губительного действия агрессивной среды желудка. И все же способность HP выживать в кислом желудочном содержимом объясняется, прежде всего, высокой ее уреазной активностью. Фермент уреаза считается важнейшим фактором вирулентности HP. Уреаза вызывает расщепление мочевины, входящей в состав почти всех пищевых продуктов, что приводит к образованию аммиака и углекислого газа. Аммиак нейтрализует хлористоводородную кислоту, является важным фактором повреждения, который воздействует как на слой слизи, так и на клетки желудочного эпителия [143,144,160,161,162,172,213,226]. Колонизация осуществляется за счет специфических рецепторов, обеспечивающих тесный контакт HP с мембраной эпителиоцитов желудка. Важным фактором вирулентности HP является вакуолизированный цитотоксин, этот токсин вызывает повреждение межклеточных контактов. Способность к нарушению контактов между клетками, необходима микробу для проникновения и колонизации межклеточных промежутков — излюбленного места его локализации [183,197,244]. В начале, патологический процесс локализуется в антральном отделе. Но, в дальнейшем он может распространиться и на тело желудка. При этом преобладают атрофические изменения слизистой оболочки. В поздних стадиях развития атрофического пангастрита HP уже не обнаруживается, ибо из-за атрофии и метаплазии желудочного эпителия в кишечный, исчезает рецепторный аппарат, необходимый для адгезии HP [152,153,168,169,172]. Образование и существование участков кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка является тем «слабым местом», где реализуется концепция несоответствия факторов «защиты» и «агрессии» при образовании желудочных язв, так как кишечный эпителий не способен противостоять кислотно-пептическому действию желудочного сока и подвергается перевариванию с формированием первичного дефекта на ограниченном участке слизистой оболочки и дальнейшему образованию язвы [89,99,102,110,164,198,243]. По мнению других авторов роль HP в этиологии ЯБ остается спорной [3,4,5]. В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к ЯБ, выдвигаются следующие доводы: 1) частое обнаружение HP при ЯБ (до 75% при язвах желудка и 95% при дуоденальных язвах [175,182,230]; 2) заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, которые действуют бактерицидно на HP [160,187,188]; 3) связь рецидива гастродуоденальньгх язв с сохранением НР[202,203,239,242]. Против такого допущения свидетельствует то, что спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением HP. Противоречит теории о перво-причинном значении HP в развитии ЯБ и тот факт, что с возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв снижается. Неясно также, почему язва локализуется чаще в ДПК, а не в желудке, где обсеменение HP всегда более выражено [154,171,193,195,244].
Клиническая характеристика обследуемого контингента
Боль в верхней части живота выявлена у 94,2% больных основной группы и у 85,7% больных контрольной группы. Среди больных 1 группы наиболее часто боли локализовались в эпигастральной области 59,6%, у 23,2% больных - в пилородуоденальной зоне, в правом подреберье - у 3,8% и в 5,7% одновременно в эпигастрии и правом подреберье. Во 2 группе у 36,7% боли отмечались в пилородуоденальной области, 24,4% - в эпигастральной области, сочетанная локализация болей в эпигастрии и правом подреберье — у 9,2% больных. Чаще обследуемые жаловались на тупые и ноющие боли - 65,4% и 68,4%, у 7,6% и 6,1% больных 1 и 2 групп соответственно, 21,2% и 11,2% больных отметили наличие чувства тяжести в животе.
Наиболее характерным для исследуемого контингента явились боли, возникающие периодически -73% и 76,5% и лишь у 21,2% и 9,2% больных 1 и 2 групп носили более длительный, постоянный характер. Интенсивность болевого синдрома 61,5% и 48,9% больных 1 и 2 групп оценили как умеренную, 17,3% и 25,6% больных как слабую. Для больных исследуемых групп сильные боли явились не столь характерными, но среди лиц 1 группы (15,3%) по сравнению со 2 группой (11,2%) они выявлялись чаще.
По времени возникновения наиболее часто выявлялись «голодные» боли, возникающие натощак и «ночные», проявляющиеся ночью у 65,4% 2 группы, у 44,3% больных 1 группы. Для больных с язвенным поражением желудка были характерны ранние боли, возникающие вскоре после приема пищи и не позднее 30 минут — 34,6%. Не обнаружили четкой зависимости в возникновении болей от приема пищи 15,3% и 9,1% больных 1 и 2 групп соответственно. Боли, как правило, не иррадиировали. После приема пищи интенсивность болей уменьшалась у 53,9% и 59,2% больных 1и 2 групп соответственно. У небольшой части больных 1 и 2 групп (14,9% и 12,3% соответственно) отмечалось усиление болей после приема пищи.
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии выявлялись практически у всех обследованных. Чаще встречались такие симптомы, как изжога - 61,5% и 57,1% больных 1 и 2 групп соответственно, при этом из них 43,2% и 22,2% пациентов появление изжоги связывали с нарушением в диете; на тошноту жаловались 20,6% и 22,6% обследуемых 1 и 2 групп соответственно, на рвоту 15,9% и 11,9% больных, сухость во рту беспокоила 9,6% и 11,2% больных горький вкус во рту по утрам и после еды — 34,6% и 9,1% больных 1 и 2 групп соответственно. Довольно часто обследуемые жаловались на наличие отрыжки, которая беспокоила практически с одинаковой частотой обеих групп (28,5% и 29,6% соответственно). Характер стула с наклонностью к запорам был отмечен 31,1%о и 16,2% обследуемых, наклонность к поносам у 3% и 4,1% больных 1 и 2 групп соответственно.
Целенаправленный и детальный расспрос позволил нам выявить у пациентов признаки астенизации. Астеновегетативный синдром проявлялся в виде повышенной утомляемости у 21,8%и 26,4% больных, слабости и вялости у 39,9% и 31,4% больных 1и 2 групп, раздражительность наблюдалась у 43,3% и 42,8% обследуемых 1 и 2 групп соответственно. Увеличение частоты проявления астеновегетативного синдрома было четко связано с увеличением длительности заболевания [47,54,56,81].
Таким образом, основные клинические проявления у обследуемых больных, мы наблюдали в виде 3 основных синдромов: болевой, диспептический, астеновегетативный. Наиболее постоянным и важным симптомом в клинической картине язвенной болезни у больных считалась боль. Результат данного раздела работы позволяет нам согласиться с мнением большинства исследователей, которые считают болевой синдром основным [10,13,31,40,140]. Результаты наших исследований показали, что для язвенной болезни присуща та или иная симптоматика [86,113,125,140,156]. Выявление данных признаков позволили нам оптимизировать процесс лечения.
Диагностика язвенной болезни представляет собой сложный процесс, при котором решаются следующие задачи: имеется ли язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, где локализуется язва, какова этиология и какие патогенетические механизмы имеют первостепенное значение в развитии ульцерогенеза, где и как должен лечиться больной [7,8,9,22,29,30,41,72,76].
Для решения данных задач мы проводили детальный опрос больного о жалобах, анализ основных периодов развития болезни, выявляли сопутствующую патологию и определяли их роль в генезе хронической язвы, выполняли физикальные исследования основных систем и органов, применяли лабораторные и инструментальные методы обследования. Правильная трактовка полученных результатов позволили нам не только выставлять диагноз, но и составлять оптимальный план ведения больного с использованием дневного стационара поликлиники.
Эрадикационная терапия больных язвенной болезнью в стадии обострения
Успехи современной гастроэнтерологии в изучении язвенной болезни, вооружили клиницистов большим объемом информации о развитии клинических вариантов заболевания. Анализ проведенных нами исследований показал, что результаты совпали с данными многих гастроэнтерологов [7,13,20,22,31,70,128].
Установлены закономерности патогенеза и морфогенеза при формировании различных вариантов язвенной болезни, позволяющие не только своевременно их диагностировать, но и проводить индивидуализированную терапию. Для язвенной болезни характерны два варианта течения заболевания. Благоприятный вариант -клинические проявления язвенной болезни гарантированно обеспечивают хороший исход заболевания. Напротив, тяжелую, осложненную, часто рецидивирующую язвенную болезнь, с торпидно протекающей репаративной регенерацией, рассматривают как неблагоприятный вариант [10,22,42,70,76,115]. По данным А.Ю. Барановского и Л.И. Назаренко (2006), у 75% больных течение язвенной болезни благоприятное и приблизительно 25% развитие язвенной болезни протекает неблагоприятно.
Каждый клиницист осознанно или подсознательно на всех этапах течения язвенного процесса у конкретного пациента старается обнаружить те клинические признаки заболевания: выраженный болевой и диспептический синдромы, которые при диагностическом и, тем более, прогностическом анализе могут вызвать определенную тревогу за исход, возможные осложнения (кровотечение, пенетрация, перфорация) и особую тяжесть его течения [10]. Такое разделение на наш взгляд, весьма полезно для клиницистов с точки зрения их настороженности относительно возможного исхода заболевания. Детальное изучение клинической симптоматики, оценка степени выраженности морфологических исследований у обследуемых пациентов, нацелили нас на дифференцированный подход к решеншо вопроса о показаниях к госпитализации больных с не осложненным течением язвенной болезни в дневной стационар поликлиники.
При отборе больных язвенной болезнью на лечение в дневной стационар, мы учитывали: -наличие факторов риска; -длительность заболевания и частота обострения заболевания и наличие осложнений в анамнезе; -выраженность клинической симптоматики и показатели морфологических исследований; - наличие сопутствующей патологии; - эмоциональный настрой больного. Эффективность лечения пациентов язвенной болезнью мы исследовали в 2 группах больных. 1 группу составили 166 лиц трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым проведено лечение в дневном стационаре поликлиники и 2 группа - 30 больных, которые находились на диспансерном учете в поликлинике, при обострении получали лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового терапевта. Пациенты 1 группы (п=166) были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики заболевания, частоты обострения язвенной болезни и от морфо — функциональных показателей. В 1 подгруппу были включены 64 больных, у которых было отмечено легкое течение заболевания. Рецидивы наблюдались 1 раз в 1-3 года, при изучении клинической симптоматики выяснилось, что у пациентов обострение язвенной болезни сопровождалось болевым синдромом 21,5+5,1% со слабой и умеренной интенсивностью. Болевой синдром купировался в среднем за 5-7 дней. Диспептический синдром был выявлен у 37,5+6,0% больных. При госпитализации больных в дневной стационар оценивались морфо-функциональные показатели. Градация размеров язвенного дефекта у пациентов была следующей, язвы, не превышающие при эндоскопическом исследовании 0,46+0,04см (малая язва) обнаружены у 75,1+5,4% больных, а у 25,2+5,4% больных выявлены средние язвы размером от 0,73+0,09 см. При оценке формы язвенного дефекта, выявлено преобладание круглых язв (62,4+6,0%). Глубина язвы в 89,5+3,8% случаев не превышала 0,3 см. Изучение кислотопродуцирующей функции желудка показало, что повышенное рН (1,2 -1,5) отмечено у 64,2+5,9% больных и у 34,6+5,9% нормальная кислотность (рН 1,6- 2,2). Диагностика HP — инфекции показала, что большинство от общего обследованных больных являются носителями HP в 77,6+5,4%, степень тяжести хеликобактериоза у 27,6% - слабая, у 41,3% - средняя, у 10,6% выраженная. При обследовании больных бьша выявлена сопутствующая патология: эрозивный гастрит - 26,2+5,4%, эрозивный дуоденит - 22,1+5,1%, холецистит - 18,4+4,8% и панкреатит - 18,5+4,8% случаях. При изучении, психологического настроя больных, выявилось повышенное беспокойство по поводу своего здоровья (38,5+6,0%). Вторую подгруппу составили 102 пациента (68%), в анамнезе которых рецидив язвенной болезни наблюдался среднем 2 раза в год. Обострение язвенной болезни сопровождалось болевым синдромом у 55,8+4,9% пациентов. Болевой синдром купировался за 8-10 дней. Симптомы желудочной и кишечной диспепсии выявлялись практически у всех пациентов. Был отмечен астеновегетатавный синдром в виде повышенной утомляемости у 41,2+4,8%, слабости и вялости — 25,2+4,2%, раздражительность — 38,1+4,8%. Показатели морфо-гистологических исследований были таковы: у 78,5+4,0% больных обнаружены средние язвы размером 0,73+0,09см, и в 21,2 +4,0 % случаях отмечена малая язва. Оценка форм язвенного дефекта установила, что у 66,4+4,6% больных круглая язва, у 33,8+4,6% - линейная язва. Глубина язвы не превышала 0,3-0,5см. Изучение кислотопродуцирующей функции желудка показало, что повышенное рН выявлено у 71,6+_4,4% больных, диагностика Нр инфекции выявила 81,2+3,8% носителей HP, степень тяжести хеликобактериоза определена как средняя. При обследовании распространенности сопутствующей патологии было выявлено, эрозии желудка в 32,1+ 4,6%, эрозии ДПК -28,2+4,4%, холецистит 21,2+4,0%, панкреатит -28,5+4,4%, ДЖВП- 23,3+4,1% случаев.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний, комплекс мер по борьбе с профессиональными факторами риска, решения вопроса трудоустройства, предотвращения снижения трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности и улучшение качества жизни.
Решение вопроса возвращения пациента в общественно-полезный труд в соответствии с состоянием его здоровья, и трудоспособности — главный вопрос вторичной профилактики. Система мер осуществления вопроса трудоустройства включала в себя: профессиональную ориентацию; рациональное трудоустройство больного с дальнейшим динамическим наблюдением и определением успешности социально-трудовой адаптации пациента на предприятии. Профессиональная ориентация была направлена на оказание помощи больному, в правильном выборе видов и условий трудовой деятельности. Система мер профессиональной ориентации включала в себя: врачебную консультацию, профессиональную пропаганду, профессиональную информацию, воспитание и просвещение, коррекцию профессиональных интересов. Одним из важных направлений профессиональной работы с больными явился профессиональный подбор, с рекомендациями об изменениях условий, режима и форм организации труда, о продолжении профессиональной деятельности (профессиональный маршрут пациента). Проводилась работа по закреплению больного на производстве, совместно с инженерами по охране труда, отделами кадров, решался вопрос рационального трудоустройства, улучшения санитарно-гигиенических условий, тяжести и напряженности труда.
В условиях дневного стационара, мы открыли специализированную «гастро-школу» для обучения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки методам профилактики и лечения язвенной болезни в стадиях обострения и ремиссии, проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с применением современных медицинских технологий. Цели «гастро-школы»: - снижение заболеваемости; частоты обострений; - улучшение качества жизни больных язвенной болезнью; - повышение уровня знаний по язвенной болезни среди лиц трудоспособного возраста. Задачи «гастро-школы»: 1. информирование больных язвенной болезнью в доступной форме и в максимальном объеме о болезни, факторах риска ее развития и осложнениях, принципах ее лечения, режиме питания, отдыха; 2. обучение методам снижения неблагоприятного влияния на здоровье факторов риска (вредные привычки, неправильное питание, стрессы и т.д.); 3. ознакомление больных с не медикаментозными методами лечения язвенной болезни; 4. снижение уровня заболеваемости язвенной болезни с временной утратой трудоспособности среди рабочих; 5. снижение количества госпитализаций больных язвенной болезнью в стационар круглосуточного наблюдения; 6. снижение инвалидности; 7. проведение санитарно-просветительной работы среди больных с целью психологической ориентации на здоровый образ жизни, отказ от курения и других вредных привычек. Единственным противопоказанием к обучению в специализированной гастро-школе для больных ЯБ, явилось личное нежелание больного. Курс обучения в «гастро-школе» для больных ЯБ, состоял из комплекса 4-х лекционных и 4-х практических занятий по следующей тематике: 1. Анатомо- физиологические особенности желудочно-кишечного тракта. Что такое язва, и что такое ЯБЖ и ЯБДПК? (лекция). 2. Клинические проявления ЯБЖ и ЯБДПК (лекция). 3. Какие обследования и зачем назначает Вам лечащий врач при подозрении на ЯБ при выявлении или обострении этого заболевания (лекция). 4. Образ жизни больного при ЯБ. Причины рецидивного и осложненного течения заболевания. Проблемы никотинизма и алкоголизма. Основы диетотерапии больного ЯБ. (лекция + практическое занятие). 5. Помоги себе сам (основы психодиагностики, психотренинга, психорелаксации). Обучение методикам аутотренинга (практическое занятие). 6. Медикаментозная терапия ЯБ. (практическое занятие). 7. Основы фито-, физиотерапии, ЛФК, массажа в лечении и профилактике рецидивов и осложнений ЯБ. Зачем больному нужна ежегодная диспансеризация? Обмен мнениями с курсантами. В условиях дневного стационара, мы проводили целевое санитарно-гигиеническое обучение пациентов знаниям и навыкам, связанным с уходом за полостью рта, уходом за кожными покровами, закаливанием. После рассмотрения общих вопросов клинической картины и течения язвенной болезни, обсуждались основы медикаментозного лечения и выполнения врачебных назначений. При планировании занятий мы учитывали тот факт, что у слушателей «гастро-школы» при обследовании выявлялись ипохондрические и депрессивные отношения к болезни, которые выражались в повышенном беспокойстве по поводу своего здоровья, многочисленные жалобы на не функционирование различных систем организма. Слушатели гастро-школы указывали на воздействия нервно-психических перегрузок и переутомлений.
