Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение и прогноз ишемической болезни сердца у больных, перенесших коронарное шунтирование (Обзор литературы)
1.1. Отдаленные результаты после коронарного шунтирования и факторы влияния на прогрессирование атеросклероза 11
1.2. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных после реваскуляризации миокарда 18
1.3. Роль иммунного воспаления в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Характеристика методов обследования 33
2.2.1. Общеклиническое обследование 33
2.2.2. Инструментальное обследование 34
2.2.3. Иммунологические методики исследования 37
2.3. Характеристика обследованных больных до коронарного шунтирования 38
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Клинические отдаленные результаты у больных после коронарного шунтирования
3.2 Факторы риска и состояние липидного обмена у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда
3.3. Функциональное состояние миокарда у оперированных больных в динамике наблюдения
3.4. Иммунная реактивность у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 77
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы .. 95
- Отдаленные результаты после коронарного шунтирования и факторы влияния на прогрессирование атеросклероза
- Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных после реваскуляризации миокарда
- Характеристика обследованных больных до коронарного шунтирования
- Факторы риска и состояние липидного обмена у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда
Введение к работе
Актуальность темы. Первая операция коронарного шунтирования (КШ) в г. Архангельске была произведена по экстренным показаниям и с хорошим результатом врачами А.Н. Шонбиным и И.И. Черновым 4 марта 1993 года. С 1993 по 2006 год было выполнено 1523 операции КШ [49]. Группе врачей больницы, принимавшей непосредственное участие в разработке и внедрении метода КШ в практику в г. Архангельске (И.И. Чернов, А.Н Шонбин,
С.А Заволожин|, Л.Э. Недашковский, А.Ю. Вальков, В.В Бородин), было присвоено в 1995 году звание Лауреатов Ломоносовского фонда. Развитие сердечно-сосудистой хирургии в г Архангельске существенно оптимизировало уровень оказания диагностической и лечебной помощи кардиологическим больным во всем регионе [50]
Значительный опыт кардиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что причинами неэффективности прямой реваскуляризации миокарда могут быть нарушение проходимости шунтов и неполная реваскуляризация миокарда в течение 1-го года после КШ, а в более отдаленные сроки прогрессирование атер о склеротических изменений в коронарных артериях [73]. Если у больных ИБС, получающих консервативное лечение, динамика коронаросклероза в целом коррелировала с наличием комплекса традиционных факторов риска: гиперлипидемии (ГЛП), ожирения, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД) и курения [33], то у больных после паллиативной операции КШ, прежде всего с нарушениями липидного профиля, [15, 128], факторами тромбоцитарного гемостаза [100] и показателями иммунологической реактивности [131].
Современное понимание патогенеза атеросклероза выдвигает на первое место роль иммунного воспаления, подобного реакции гиперчувствительности замедленного типа [20, 55, 90, 132, 144].
В серии работ О.А. Миролюбовой с соавт. (2000, 2002), выполненных на группе больных, оперированных в кардиохирургическом центре г. Архангельска
с 1998 по 2002 год в условиях искусственного кровообращения (ИК), показано, что при ИБС происходят достоверные существенные сдвиги большинства показателей иммунной системы организма человека, особенно в ближайшее время после КШ. Эти данные не противоречили наблюдениям многих исследователей как в России [29, 30, 55], так и за рубежом [133, 136, 155].
Однако результаты динамического наблюдения за состоянием иммунной системы больных ИБС в отдаленные сроки после КШ остаются дискутабельными. Хотя изменения иммунологического статуса, возможно, могут быть одной из характеристик прогрессирования реакций хронического иммунного воспаления, лежащих в основе развития коронаросклероза.
Цель исследования: провести, комплексное клиническое обследование больных ишемической болезнью сердца с углубленной оценкой функционального состояния миокарда и иммунной реактивности через 1-3 года после коронарного шунтирования для прогнозирования течения коронарной недостаточности и совершенствования реабилитационных мероприятий
Задачи исследования:
Изучить динамику коронарного синдрома и синдрома сердечной недостаточности у больных, прошедших комплексную амбулаторно-поликлиническую реабилитацию, в течение 3-х лет после коронарного шунтирования.
Оценить факторы риска возможного прогрессирования атеросклероза, в том числе состояние липидного обмена у пациентов группы наблюдения
Установить варианты ремоделирования миокарда у оперированных больных на протяжении периода наблюдения.
Провести анализ состояния иммунной реактивности пациентов, в том числе клеточного, гуморального звеньев иммунитета, показателей их кооперации, факторов неспецифической защиты в зависимости от срока и
7 объема операции и традиционных факторов риска прогрессирования
атеросклероза.
Научная новизна исследования. Впервые в Северном регионе России показано, что непрерывное иммунное воспаление при хроническом течении ИБС у больных через 2-5 лет после КШ сопровождается иммунным ответом с интерлейкин-2 (ИЛ-2) вариантом активизации лимфоцитов без возрастания уровня проявления реакций апоптоза иммунокомпетентных клеток. Выявлена не только положительная связь содержания цитокина фактора некроза опухолей а (TNF-а) с индексом массы тела (ИМТ), но и отрицательная корреляция с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), что указывает на возможное участие ЛПВП в регуляции иммунного ответа Показано, что соотношения маркеров активизации иммунного воспаления и апоптоза как фактора его сдерживающего, т.е. уровни индексов CD25/CD95 и HLADR/CD95, выше у больных в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению 'с практически здоровыми лицами и отражают хроническое течение коронарного атеросклероза.
Впервые в отдаленные сроки после КШ в условиях ИК прослежена динамика функционального состояния миокарда. У больных с дооперационным инфарктом миокарда (ИМ), рецидивирующей стенокардией и признаками 1-Й функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) (по классификации NYNA) формировались адаптивные варианты ремоделирования миокарда через 2 года после КШ.
Практическая значимость работы. Если рецидив нестабильной стенокардии у больных в первый год после КШ обусловлен непроходимостью шунтов в большинстве случаев, то рецидив через 1 год свидетельствует о преимущественном стенозировании коронарных сосудов вследствие прогрессирования атеросклероза.
8 При ведении и лечении больных, перенесших КШ, предлагается ежегодное
допплер-эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование динамики
ремоделирования миокарда с оценкой систолической и диастолической
функции левого желудочка (ЛЖ) с целью ранней диагностики и
дифференцированного лечения СН.
У больных трудоспособного возраста после хирургического вмешательства
на коронарных артериях с положительной динамикой коронарного синдрома и
функционального состояния миокарда должны быть пересмотрены критерии
стойкой нетрудоспособности с расширением показаний к возврату к трудовой
деятельности, поскольку сохранение инвалидности способствует трудовой
дезадаптации этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В течение 3-х лет после КШ в, условиях ИК у больных, страдающих
сочетаннои кардиальнои патологией с множественным поражением венечных
артерий и имеющих комплекс факторов риска прогрессирования атеросклероза,
наблюдались стабилизация коронарного синдрома и отсутствие признаков
прогрессирования СН у преимущественного большинства пациентов,
соответственно 94% и 99%.
2. Ремоделирование миокарда в условиях восстановленного венечного
кровообращения и медикаментозного лечения происходит по адаптивным
вариантам: у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с
увеличением линейно-объемных размеров ЛЖ и его ударного объема (УО), а у
больных без ИМ в анамнезе по типу редуцирующего ремоделирования с
тенденцией к уменьшению размеров ЛЖ и сохранению его насосной функции.
3. Иммунный ответ, сопровождающий хроническое стабильное течение ИБС
после эффективного КШ, характеризуется активизацией клеточного и
гуморального звеньев иммунной системы с увеличением содержания цитокина
ИЛ-2 и сохранением физиологического уровня содержания в крови TNF-a и
лимфоцитов CD95, меченных к Fas-зависимому апоптозу
4. Между показателями иммунного ответа и факторами риска,
способствующими прогрессированию атеросклероза, установлен ряд корреляционных связей, в том числе отрицательная средней степени корреляционная зависимость между уровнями содержания TNF-a, ИЛ-2, антител к кардиолипину и ХС ЛПВП.
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) VI конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», средиземноморское побережье Турции - 24 апреля 2004г.; 2) 9 Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых, Тернополь, Украина - 21 апреля 2005г.; 3) научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург- 13 мая 2005г.; 4) Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека», Архангельск - 1 июля 2004г.; 5) Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», Архангельск - 17 ноября 2006г.; 6) Ломоносовских чтениях: XXXIII «Медико-экологические проблемы Российского Севера» - 18 ноября 2004г., XXXIV «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» - 17 ноября 2005г.; 7) научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ - 16 апреля 2004г., 15 апреля 2005г.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская поликлиника №1, №2, №3, №7», Центральной поликлиники «ФГУ СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» г. Архангельска (акты внедрения от 29.03.2007г., 14.12.2007г., 20.12.2007г., 21.12.2007г., 25.12.2007г.). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии на лечебном факультете, факультете повышения квалификации врачей СГМУ (акт внедрения от 04.05.2007г.).
10 Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского
Севера» (№ государственной регистрации 01200412481).
По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 2, методических рекомендаций для врачей - 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 работ отечественных и 92 зарубежных исследователей. Работа изложена на 113 страницах, содержит 24 таблицы и иллюстрирована 8 рисунками.
Отдаленные результаты после коронарного шунтирования и факторы влияния на прогрессирование атеросклероза
В настоящее время у больных с неосложненным течением ИБС рекомендуется 3-этапная реабилитация: ранний госпитальный, санаторный и диспансерно-поликлинический. С осложненным течением ИБС на основании показателей коронарного кровообращения, степени тяжести СН, психоэмоционального статуса и наличия послеоперационных осложнений необходима 4-этапная реабилитация: ранний и поздний госпитальный, санаторный и диспансерно-поликлинический [71].
Единых Российских рекомендаций по реабилитации больных после КІП нет В литературе есть указания коллективов авторов, содержащие рекомендации по восстановительному лечению на стационарном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах [61, 66, 68, 69].
Проведение реабилитации направлено на решение следующих задач [68]: - воздействие с помощью медикаментозного лечения, физических факторов, психотерапевтических мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения миокарда и его метаболизм, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца; - восстановление функционального состояния центральной нервной системы путем улучшения кровообращения головного мозга через восстановление общей и мозговой гемодинамики, нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимоотношений; - лечение воспалительных послеоперационных осложнений; - нормализация психического статуса больных, устранение психологических расстройств, вызванных эмоциональными реакциями на КШ, помощь в разрешении социальных проблем; - бытовая и трудовая реабилитация; - вторичная профилактика прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунтов и развития новых атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основой этих мероприятий- является, снижение факторов риска ИБС.
Хотелось бы подчеркнуть, что КШ не устраняет основной причины атеросклероза. Поэтому важнейшим условием является продолжение лечения этого заболевания и после оперативных вмешательств- С целью повышения эффективности КШ и профилактики-рецидива стенокардии на-амбулаторно-поликлиническом- этапе реабилитации назначают стандартное лечение: противовоспалительные средства, дезагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и гиполипидемические препараты - по показаниям. [61, 68, 69]. Оно включает также антиатеросклеротическую терапию статинами при повышении содержания- общего ХС и ХС липопротеидов низкой- плотности (ЛШШ), постоянную антиагрегантную и противовоспалительную терапию аспирином [83]. Другие авторы считают, что терапия статинами должна проводиться всем больным после КШ независимо от исходного уровня- ХС [35, 85]. В настоящее время из статинов, зарегистрированных в России, наибольший гиполипидемический эффект дает розувастатин [25]. Бета-адреноблокаторы рекомендуют принимать до года после операции для профилактики и лечения тяжелых нарушений ритма сердца [61, 65, 68, 69]. Учитывая антипролиферативное действие и- свойство улучшать реологию крови, необходимо назначать ингибиторы, ангиотензин-преврающающего фермента (АПФ) на длительный срок [61, 65, 68, 69]. В недавно закончившемся исследовании EUROPA (2003) получены доказательства наиболее эффективного применения, престариума у больных ИБС [120]. Пролонгированные нитраты показаны лишь части; больных с физической активностью на уровне III ФК, а также при возобновлении приступов стенокардии. [68, 69, 85].
По данным В.Н. Ардашева с соавт. [4], только у 60% больных формируется реальная оценка своих возможностей и мотивов, способствующих возобновлению трудовой деятельности после КШ, но показатели физической толерантности свидетельствуют, что способность к трудовой деятельности достигается не менее чем у 90%.
Психосоциальное консультирование и обучение больных, перенесших КШ, а также физические тренировки в нашей стране возможны в условиях выполнения исследовательских программ [27, 39] и организации школ для больных [27, 60, 74, 88].
Клиническая эффективность КШ в настоящее время не вызывает сомнения. У 60-70% больных после КШ стенокардия проходит полностью, а у 20-30% - частично [16, 69]. В проспективных рандомизированных исследованиях положительные результаты в течение 1 года после оперативного лечения отмечены в 75-90% наблюдений, из них у 33-55% стенокардия отсутствовала, и у 5-6% наступало ухудшение симптоматики [16, 45, 89, 124]. Продолжительность эффекта КШ определяется длительностью сохранения проходимости венозных шунтов. Возникновение окклюзии в течение 1 года после операции наблюдается у 39,7% больных с венозными шунтами, в дальнейшем в течение 5-7 лет функционирует 42,2% трансплантатов [17].
При поражении одной или двух коронарных артерий результаты хирургического вмешательства мало отличаются от результатов консервативного лечения. До настоящего времени в этих группах четко не показаны преимущества КШ перед медикаментозным лечением ИБС в плане выживаемости больных, их трудоспособности, предотвращения повторного ИМ [147]. После КШ не снижается риск развития ИМ, но повышается показатель выживаемости у больных, имеющих поражение трех коронарных артерий и снижение ФИ ЛЖ [121]:
Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных после реваскуляризации миокарда
По определению М. Pfeffer, ремоделирование - это структурно-геометрические изменения микарда, включающие в себя процессы гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и дилатации, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [157].
Классически при АГ и перегрузке давлением развивается концентрический тип ремоделирования с утолщением стенок ЛЖ, без дилатации его полости, которое в случае декомпенсации первичных приспособительных механизмов сменяется концентрической ГЛЖ [12]. Показано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности [99,102,116, 141,160, 162, 179]. По данным Корнеальского и Фрамингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [143, 162] Считается, что концентрическая ГЛЖ обуславливает наибольший риск сердечнососудистых осложнений, по сравнению с эксцентрической формой [75, 162]. Возникновение эксцентрической ГЛЖ объясняют перегрузкой ЛЖ в равной степени давлением и объемом [12]. Наличие ИМ и АГ определяет более выраженное ремоделирование сердца [82]. Дальнейшее прогрессирование структурно-геометрических нарушений стенки ЛЖ сопровождается уменьшением его ФИ [11] Но благодаря увеличению полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления даже при сниженной ФИ, УО продолжает нарастать. Но такой процесс компенсаторной адаптации сердца имеет предел Он наступает тогда, когда величина нагрузки и степень расширения ЛЖ оказываются чрезмерными. «Пороговое» значение компенсаторного увеличения конечно-диастолического объема (КДО) находится в пределах 182,7 мл, после которого дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной [9] В дальнейшем, как правило, начинает развиваться клиническая картина СН [52].
Среди больных с СН значительную часть составляют лица с нормальной сократительной способностью миокарда [54]. Развитие у них СН можно объяснить только нарушением диастолической функции сердца. У больных ИБС угнетение процесса расслабления миокарда может быть единственным и наиболее ранним проявлением поражения, значительно опережающим развитие систолической дисфункции сердечной мышцы [11]. Процесс ремоделирования ЛЖ независимо от этиологии сопровождается нарушением его диастолического наполнения [21]. Наполнение ЛЖ наиболее страдает при концентрической ГЛЖ и в меньшей степени при эксцентрической [21, 103].
Мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований показал, что на обратное развитие ГЛЖ влияют ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину (AT) II, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы [109, 111, 146, 166].
В литературе встречаются лишь единичные сообщения, касающиеся анализа хирургической реваскуляризации миокарда с позиции ремоделирования ЛЖ [7, 76, 117]. Усиление кровотока в эпикардиальных слоях жизнеспособного миокарда при мелкоочаговом ИМ не изменит и без того не нарушенной сократимости, но будет препятствовать ремоделированию ЛЖ [7, 92, 151]. Поскольку уменьшение массы миоцитов и возрастающий стресс стенки ЛЖ, нарушение геометрии ЛЖ и изменения- в миокардиальном интерстиции могут играть более валеную роль в развитии постинфарктной дисфункции ЛЖ [138], реваскуляризация дисфункционирующего миокарда позволяет прервать самовоспроизводящийся порочный круг между дегенерацией кардиомиоцитов и прогрессирующим распространением фиброза, способствующего дальнейшему повреждению клеток [167]. О.Ю. Лукина и соавт. [76] отмечали, что у больных через год после КШ происходит адаптивное ремоделирование миокарда, улучшение локальной сократимости миокарда и вариабельное изменение ФИ по сравнению с исходными значениями. Уменьшение выраженности стенокардии и признаков СН после КШ не всегда связано с улучшением насосной функции ЛЖ, поскольку в ряде случаев не отмечается достоверной положительной, динамики показателей сократительной способности миокарда, в частности ФИ ЛЖ [97, 161, 181]. Такая особенность наиболее характерна для миокарда дилатированного [81].
Характеристика обследованных больных до коронарного шунтирования
Забор крови у обследованных проводился в асептических условиях из локтевой вены утром натощак в две пробирки, в одну из которых добавляли 5 капель гепарина на 5 мл крови. Количество лейкоцитов в периферической крови определяли в камере Горяева под микроскопом на малом увеличении (х10) без масла, только в больших 25 квадратах. Содержание показателей лейкоцитограммы (лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов), окрашенных по методу Романовского-Гимза определяли с помощью лабораторного счетчика лейкоцитарной формулы крови С-4 (ООО «Стимул Плюс», С-Петербург).
Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли методом непрямой имунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител, полученных из мышиных клеток с помощью иммунизации на препаратах лимфоцитов типа «высушенная капля» (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва).
Для оценки состояния фагоцитарного звена иммунитета изучали фагоцитарный показатель и фагоцитарное число с применением диагностических современной лаборатории «ДиаэМ» (Москва). Для определения фагоцитарной активности к 100 мкл гепаринизированной крови добавляли латекс-буфер в том же количестве. Подсчет поглощенных частиц вели в 200 нейтрофилах по фагоцитарному показателю (процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных нейтрофилов) и фагоцитарному числу (среднее число частиц, поглощенное одним активным нейтрофилом).
Для определения уровней ЦИК использовали диагностические наборы химической компании «Реакомплекс» (Россия). Применялся метод нефелометрии различной растворимости мономеров Ig в составе ЦИК при наличии в среде полиэтиленгликоля-6000 с помощью фотометра MULTISKAN MS фирмы «LABSYSTEMS» (Финляндия). Расчет проводили, взяв пропускание контрольной пробы за 100 процентов, при увеличении содержания ЦИК процент светопропускания снижался.
Методом «конкурентного» иммуноферментного анализа изучали концентрацию TNF-ct с использованием диагностического теста фирмы «Cytimmune sciences» (США) и ИЛ-2 с применением набора компании «ВСМ Diagnostics» (США). Методом непрямого иммуноферментного анализа определяли суммарные антитела IgA, IgM, IgG к кадиолипину с помощью диагностического теста фирмы «ВСМ Diagnostics» (США).
Характеристика обследованных больных до коронарного шунтирования Проведен ретроспективный анализ течения реабилитации 100 больных после операции КШ. Данные о состоянии пациентов получены на основании изучения медицинской документации и результатов наблюдения за ними. В основном в эту группу вошли мужчины (88%). Средний возраст больных на день операции составил 53,9+6,71 лет. 45% пациентов - работники высоконапряженного умственного труда. Длительность заболевания на момент операции варьируется от 1 до 15 лет (табл. 2). У 73% пациентов она не превышала 5 лет.
Стенокардия напряжения ФК II была у 3% .больных, преобладали тяжелые формы стенокардии на фоне антиангинальной терапии: ФК III у 96% пациентов и ФК IV - у 1%. Ишемические изменения, зарегистрированные по данным ВЭМ или ХМ, были выявлены у 52% больных Дебют ИБС с ОИМ произошел у 51% пациентов. В прошлом перенесли ИМ 72% пациентов, из них повторный ИМ - 11% больных. Более половины больных (54,2%) перенесли последний ИМ в сроки, не превышающие 1 год до операции. Самой частой локализацией ИМ была передняя стенка ЛЖ - в 43,2% случаев, поражение задней стенки ЛЖ - у 33,3% пациентов, заднебоковой - у 9,7%, и циркулярный ИМ был выявлен у 2,7% больных. Нарушения сердечного ритма в анамнезе до операции регистрировались у 13% обследованных мужчин. Из них- экстрасистолия - у 9% пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии - у 5% человек.
Факторы риска и состояние липидного обмена у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда
Функциональное состояние миокарда у больных Мы проследили динамику функционального состояния миокарда по результатам ЭхоКГ, выполненной ежегодно после операции у 87 больных. До КШ все средние значения эхокардиографических показателей не превышали общепринятой нормы (табл. 9 в сравнении с табл. 2). Дисперсионный анализ повторных измерений с выполнением Post-hoc по методу Scheffe показал, что у больных через 2-3 года после КШ достоверно увеличились ММЛЖ и иММЛЖ (соответственно, с 253,4 до 276,3 г и с 130,9 до 142,4 г/м2, р 0,01). Показатели КДР и КСР ЛЖ, ФВ, ФС, ПЖ, ЛП достоверно не изменились при сравнении с исходными значениями. Нами не отмечено какой-либо зависимости величины ФИ от количества наложенных шунтов и ИМ в анамнезе. Однако ФИ 50% до операции встречалась у 7% больных, перенесших ИМ. По данным ЭхоКГ у этих пациентов в течение 3-х лет после КШ ФИ незначительно улучшилась до 50-55%.
В зависимости от перенесенного ИМ до операции и сопутствующей АГ больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 24 пациента только с АГ, во 2-ю группу вошли 16 больных без АГ, перенесших ИМ до КШ, 3-ю группу составили 47 пациентов с АГ и ИМ в анамнезе.
Анализ номенклатуры лекарственных препаратов (табл. 10), входящих в состав комбинированной терапии, при использовании таблицы сопряженности с помощью критерия соответствия с поправкой Иетса для относительных частот 0% и 100% (р=0,05 при критическом значении % =5,991) показал, что не было достоверных различий по частоте приема лекарственных препаратов мелоду группами больных в зависимости от наличия АГ и ИМ в анамнезе. Больные с АГ, как и больные, перенесшие ИМ, использовали бета-адреноблокаторы - соответственно, в 100%, 100% и 95,7% случаев. Частота использования ингибиторов АПФ составила в группах 79,9%, 100%) и 97,8%. Антагонисты кальция применяли периодически при кризах: соответственно в 16,6 - 0 - 6,4%. Примечание: % - величина непараметрического критерия Пирсона хи-квадрат. Таким образом, хотя частота приема гипотензивных препаратов разных групп, влияющих на регресс ГЛЖ миокарда, не отличалась в 3-х группах, нельзя не учитывать сам факт приверженности к лечению, положительно влияю ищи на процессы ремоделирования миокарда.
Дисперсионный анализ (ANOVA) с выполнением Post-hoc по методу Scheffe выявил, что до КШ все средние значения эхокардиографических показателей не имели достоверных различий между группами больных, распределенных в зависимости от перенесенного ИМ и наличия АГ. Дисперсионный анализ повторных измерений с выполнением Post-hoc по методу Scheffe показал, что у больных с АГ, перенесших ИМ до операции (табл. И), достоверно увеличились ММЛЖ и иММЛЖ (соответственно с 258,3 до 296,2 г и со 133,1 до 151,6 г/м2, р 0,05), ФИ ЛЖ с 56,8% до 59,3% (р 0,05) н УО с 82,3 до 93,2 мл (р 0,001), линейно-объемные показатели ЛЖ: КДР с 5,45 до 5,65 см (р 0,05) и КДО с 146,6 до 159,9 мл (р 0,001).
