Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про Аптекарь Владимир Дмитриевич

Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про
<
Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про
>

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Аптекарь Владимир Дмитриевич. Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.06 / Аптекарь Владимир Дмитриевич; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН"].- Томск, 2007.- 0 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются в России основной причиной смертности лиц наиболее работоспособного возраста (Милле Ф., Школьников В.М., 1996; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 1999).

Больные с ишемической и (или) постинфарктной дисфункцией сердца, развившейся на фоне ИБС, составляют наиболее многочисленную популяцию высокого риска прогрессирования ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), ЛЖ-сердечной недостаточности. В отечественной и зарубежной литературе большое число исследований посвящено различным аспектам сердечной недостаточности (СН) у больных ИБС. Вместе с тем, несмотря на значительные достижения в кардиологии и клинической фармакологии ИБС, актуальность проблемы эффективной, безопасной восстановительной терапии больных с манифестирующей коронарной и миокардиальной недостаточностью кровообращения сохраняется (Белен-ков Ю.Н. и соавт., 2002; Мареев В.Ю., 2004; Чазов Е.И., 2004; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999, 2000; Аронов Д.М., 2000; Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994; Карпов Р.С, Дудко В.А., 1998; Davis K.L. et al., 1995; OpieL.H., 1999)

Низкий эффект влияния консервативной терапии, на продолжительность и качество жизни у больных инфарктом миокарда с манифестирующей коронарной и миокардиальной недостаточностью (по литературным данным) диктует необходимость расширения показаний для восстановительных хирургических вмешательств на сердце, разработке новых и (или) усовершенствованию известных способов прямой реваскуляриза-ции (например, баллонной ангиопластики, стентирования, коронарного шунтирования в комбинации с ангиологическими вмешательствами других сосудистых бассейнов, использованию миниинвазивной хирургии при лечении больных ИБС).

У больных ИБС тяжелых функциональных классов, при многососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе аортокоронарное шунтирование (АКШ) в большинстве случаев позволяет улучшить качество жизни пациентов и снизить риск возникновения инфаркта миокарда и фатальных коронарных осложнений (Gersh B.J., 1986, 1989). Вместе с тем, АКШ не устраняет основных причин развития стенозирующего атеросклероза венечных артерий, и в дальнейшем требуется патогенетиче-

ски обоснованная медикаментозная коррекция и эффективная вторичная профилактика неуклонно развивающейся коронарной недостаточности (Кнышов Г.В. и соавт., 1992; Шабалкин Б.В., 1990; Blankenhorn D.H. et al., 1990; Campeau L. et al., 1984; Solymoss B.C.,1988).

В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся проблемы реабилитации больных ИБС, подвергшихся хирургическим методам реваскуляризации (коронарное шунтирование) на этапах восстановительного лечения и, в особенности, в отдаленные сроки наблюдения после вмешательства с учетом факторов риска ИБС. Наиболее значимые из них гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, избыточная масса тела.

Общеизвестна зависимость частоты встречаемости ИБС и смертности от нее и курения (Гафаров В.В. и соавт., 1991; Константинов В.В. и соавт., 1994; Халфен Э.Ш., Коц Е.Б, 1989; Чирейкин Л.В. и соавт., 1998). По свидетельству зарубежных авторов, располагающих обширным материалом по длительному наблюдению за оперированными больными, курение после АКШ один го значимых факторов, способствующих развитию тромбозов шунтов и на-тивных коронарных артерий (Campeau L. et al., 1984; Solymoss B.C. et al., 1988), обусловленных повреждением интимы, со стимуляцией агрегации тромбоцитов и чрезмерной пролиферацией лейомиоцитов. Прекращение курения после АКШ снижает риск внезапной смерти и инфаркта миокарда во всех возрастных группах (Fisher L.D., 1982).

Данные эпидемиолопгческих исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония потенцирует ускорение развития коронарного атеросклероза, увеличивая риск сердечной смерти как у больных стенокардией, так и у больных, перенесших инфаркт миокарда (Гафаров В.В. и соавт., 1991; Празднов А.С., 1992; Соболева Г.Н. и соавт., 1997; Чирейкин Л.В. и соавт., 1998; Котовская Ю.В., Кобалова Ж.Д., 2004; Rosengren A. et al., 1997; Chlobanian A.V. et al., 2004). Установлено увеличение частоты рестенозов у больных, подвергшихся АКШ, при наличии сопутствующей гипертонической болезни (Campeau L. et al., 1984; Crake T.,Quyyumi A.A., 1987).

Во многих исследованиях показана негативная роль атерогенных дис-липопротеидемий в развитии рецидивов стенокардии, тромбозов аутове-нозных трансплантантов у больных, подвергшихся АКШ (Неверов Н.В., 1992; Агапов А.А. и соавт., 1996; Шишло А.А. и соавт., 2000). Морфологический анализ венозных шунтов, иссеченных на аутопсии или при повторных операциях, обнаруживал более частое развитие в них атероскле-ротических изменений (Barboriak J.J. et al., 1974) и тяжелую гиперплазию интимы (Lie J.T., 1977) у больных с гиперлипидемией. В то же время, у

больных, которые после АКШ регулярно принимали препараты, снижающие уровень ХС, отсутствовали ангиологические признаки прогрес-сирования атеросклероза как в имплантированных кондуитах, так и в нативных коронарных артериях (Blankenhort D.H. et al., 1987, Lansky A.J. et al. 1998).

В настоящее время накоплен большой опыт по использованию гипо-липидемической терапии у больных ИБС, подвергшихся АКШ. Однако мы не встретили солидных обобщающих работ, в которых бы комплексно оценивался эффект гиполипидемической терапии на клиническое течение ИБС у больных, перенесших АКШ, на прогрессирование коронарного атерогенеза, функциональное состояние шунтов, а также на состояние системной и регионарной микроциркуляции, тканевого транскапиллярного обмена, расстройства которых играют значительную роль в патогенезе коронарных событий.

Изучение МЦ как системного процесса у данной категории больных на фоне гиполипидемической терапии выполнено лишь на весьма ограниченном материале. Вместе с тем, представляется крайне важным использование в кардиологии новых информативных методов (в частности, оценки перфузии миокарда с 199Т1), ранней диагностики расстройств системной и регионарной МЦ для научно обоснованного прогнозирования исходов реабилитации больных ИБС тяжелых функциональных классов, подвергшихся АКШ, (Шхвацабая И.К., 1978; Веснина Ж.В. и соавт., 1996; Rahimatoola S.H., 1982; Meyer К. et al., 1990; Lindal E., 1990).

Отсутствие современных общепринятых стандартов эффективной реабилитации больных тяжелых функциональных классов, подвергшихся прямой реваскуляризации, ставят разработку новых, безопасных, доступных для пациентов реабилитационных программ индивидуальной вторичной профилактики факторов риска ИБС в разряд проблем государственной важности (Чазов. Е.И., 1992; Оганов Р.Г., 1999; Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Дудко В.А., Карпов Р.С, 2003).

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические механизмы развития коронарной недостаточности, ишемической дисфункции сердца, атерогенной дислипопротеидемии и оценить возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики таковых с использованием новых форм и классов антиишемических средств (включая, ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, холестерин-корригирующих средств и др.) у больных ИБС после АКШ по результатам 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности развития ишемической дисфункции и атеро-генной дислипидемии у больных, перенесших ИМ и подвергшихся АКШ, с одно-, двух-, трех-сосудистым коронарным поражением.

  2. Изучить эволюцию коронарной недостаточности при длительном (1, 3, 5, 10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ

  3. Изучить влияние факторов риска ИБС, тяжести коронарного атеросклероза, выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики, полноты реваскуляризации ишемизированного миокарда, эффективности консервативной терапии на ближайшие и отдаленные (1, 3, 5, 10 лет) результаты после коронарного шунтирования.

  4. Изучить возможности коррекции дислипопротеидемии аторваста-тином, флувастатином, эндурацином у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию.

  5. Оценить влияние гиполипидемических средств на системную и миокардиальную микроциркуляцию у больных ИБС, перенесших ИМ.

  6. Изучить фармакокинетические свойства препарата пролонгированной формы никотиновой кислоты - эндурацина.

  7. Оценить эффективность влияния иАПФ нового поколения (фозино-прила, спираприла, моэксиприла) на клиническое течение коронарной и ХСН, нарушений насосной функции ЛЖ и расстройств микроциркуляции у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

  8. Изучить антиишемическую, гемодинамическую и метаболическую эффективность, влияние на показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, а также на качество жизни р-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиво-лола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2.

  9. Провести сравнительный анализ антиишемической эффективности карведилола и атенолола и их комбинации с фозиноприлом на ВРС у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с умеренно выраженной ХСН, оценить влияния комбинированной терапии фозиноприлом с указанными р-адреноблокаторами на клинико-функциональный статус, параметры ремоделирования ЛЖ и качество жизни у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

10. Разработать рекомендации по вторичной профилактике ИБС у
больных, перенесших ИМ и подвергшихся коронарному шунтированию,

включая длительное использование современных р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов.

Научная новизна. Впервые при длительном (10-летнем) проспективном наблюдении изучена эффективность прямой реваскуляризации ише-мизированного миокарда (влияние на твердые и суррогатные точки) в ранние и отдаленные сроки наблюдения (через 1, 3, 5, 10 лет) с оценкой влияния факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиаль-ной недостаточности и проводимой вторичной профилактики коронарного атеросклероза и ИБС. На основе принципов доказательной медицины представлена эволюция коронарной недостаточности у больных, перенесших ИМ, развившаяся на основе многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза. На этапах исследования выявлены предикторы неблагоприятного прогноза больных, подвергшихся хирургической коррекции стенозирующего коронарного атеросклероза. Впервые при длительном поэтапном (1, 3, 5, 10 лет) проспективном наблюдении с использованием современных клинико-функциональных, лабораторных и этиологических методов исследования дана характеристика состояния коронарного русла, микроциркуляции ишемизированного миокарда, системной микроциркуляции во взаимосвязи с особенностями развития стенокардии, динамикой насосной функции сердца, физической толерантностью, качеством жизни у больных, подвергшихся прямой ревасклуляри-зации ишемизированного миокарда.

Изучены возможности коррекции атерогенной дислипопротеидемии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аортоко-ронарному шунтированию, а также прослежено влияние изменений ли-пидного спектра плазмы крови на клиническое течение ИБС, показатели системной и регионарной микроцикуляции на этапах 10-летнего проспективного наблюдения.

Отмечено, что новые ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы третьего поколения, оказывают положительное влияние на клинические, ангиоло-гические и функциональные проявления коронарной и левожелудочковой сердечной недостаточности, показатели системной и регионарной микроцикуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ. Впервые представлены результаты исследований по влиянию этих препаратов на вариабельность ритма сердца у пациентов с умеренно выраженной ХСН, что косвенно позволяет оценить степень нейрогумораль-ной разгрузки миокарда и эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость. Показаны возможности прогнозирования лечебного эффекта при длительном (10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших ИМ после коронарного шунтирования, с учетом

факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиальной недостаточности и проводимой терапии.

Оценена с позиций агрессивной и/или щадящей лечебной тактики ги-полипидемическая эффективность и безопасность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина, флувастатина и деривата никотиновой кислоты - эндурацина в процессе длительной (3-24 мес.) вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших ИМ и подвергшихся коронарному шунтированию, а также их ближайшее и отдаленное влияние на регресс расстройств микроциркуляции.

Впервые обоснована возможность щадящей тактики назначения ста-тинов (флувастатина) в средней, индивидуально подобранной дозе через день, с достижением хорошей эффективности и безопасности методики.

С применением инверсионной вольтамперометрии впервые предложена оригинальная методика фармакокинетичекого контроля эффективности и безопасности проводимой антиатерогенной терапии эндурацином в индивидуально подобранной дозе.

У больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД, обоснована возможность использования суперселективных р(-адреноблокаторов небиволола и метопролола сукцината с замедленным высвобождением с целью вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности.

Обоснована необходимость индивидуального подбора и показана высокая антиишемическая, гемодинамическая эффективность новых ингибиторов АПФ, БАБ у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Оценка факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, на этапах восстановительного лечения позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, значительно снизить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза и ХСН.

  2. Своевременная коррекция нарушений липидного обмена с помощью аторвастатина, флувастатина, эндурацина у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, способствует регрессу клинических проявлений ишемической болезни сердца, положительно влияет на состояние микроциркуляторного русла.

  3. Терапия новой ретардной формой ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы флувастатином в дозе 80 мг через день соответствует по эффективности ежедневному приему 40 мг/сут препарата, что позволяет значительно снизить стоимость холестеринкоррегирующей терапии.

  1. Проведение фармакокинетических исследований холестерин-коррегирующих препаратов, включающих определение эффективной и токсической концентрации, константы элиминации, начальной и поддерживающей дозы, числа повторных приемов, периода полувыведения с использованием нового метода - инверсионной вольтамперометрии у больных ИБС позволяет повысить эффективность и безопасность длительно проводимой антиатерогенной терапии.

  2. Восьминедельная курсовая терапия кардиоселективными рг адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (CR/XL) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД обеспечивает выраженные антиишемический и гемодинами-ческий эффекты (р<0,01—0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество жизни пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.

  3. Высокая антиангинальная и гемодинамическая эффективность иАПФ фозиноприла, спираприла, моэксиприла, положительное влияние на процессы МЦ и состояние МЦР обусловливает целесообразность более широкого их использования у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной ХСН.

7. Способность неселективного рг, р2-, агадреноблокатора карведи-
лола эффективно корригировать исходно сниженные показатели вариа
бельности ритма сердца, снижать высокий риск внезапной сердечной
смерти позволяет использовать его для вторичной профилактики про-
грессирования ИБС и ХСН у больных с постинфарктной дисфункцией
ЛЖ. Для контроля эффективности, проводимой терапии, в повседневной
клинической практике у данных больных целесообразно отслеживать
вариабельность ритма сердца.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности и отдела кардиохирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Полученные данные используются в лекционном материале для студентов лечебного факультета и слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также слушателей Томского военно-медицинского института. Имеется 1 патент на изобретение.

Положения диссертационной работы, касающиеся проблемы реабилитации больных ИМ после коронарного шунтирования, отражены в коллективной монографии, посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (2005).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1994), Всероссийском симпозиуме «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с ССЗ в России» (Москва, 1995), научно-практической конференции, посвященной 15-летию санатория «Синегорские минеральные воды» (Южно-Сахалинск, 1996), Сибирском Симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996), научной конференции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (Москва, 1996), конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1997), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), The 4th International Conference on Preventive Cardiology. (Montreal, 1997), The 10th World Conference on Tobacco or Health (Beijing, China, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень, 1998), Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 1998), научно-практической конференции в рамках международной выставки «Мединтекс» (Кемерово, 2000), научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (С.-Петербург, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов международным участием (Томск, 2004), I съезда кардиологов СФО (Томск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006). Диссертация апробирована на заседании экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 25 декабря 2006, протокол № 233.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 97 работ, в том числе раздел в коллективной монографии, 14 статей в центральной печати, из них 1 в зарубежном издании.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, включающих обзор

литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, содержит 93 таблицы. Указатель литературы включает 129 работ отечественных и 211 иностранных авторов.

Похожие диссертации на Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про