Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS и
1.1. Актуальность темы 11
1.2. Современные представления о патогенезе язвенной болезни 12
1.3. Роль иммунной системы в развитии язвенной болезни 24
1.4. Применение гбо в лечении больных язвенной болезнью . 28
Глава 2. Материалы и методы исследования больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки 32
2.1. Исследование иммунного статуса 32
2.1.1. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов 33
2.1.2. Определение цитокинов 34
2.1.3. Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов 36
2.1.4. Исследование кислородзависимых механизмов бактерицидной активности нейтрофилов 37
2.2. Эзофагогастродуоденоскопия , 38
2.3. Исследование секреторной функции желудка 39
2.4. Диагностика hp-инфекции 40
2.5. Характеристика применявшегося в исследовании иммуномодулятора 43
2.6. Метод гбо в лечении больных язвенной болезнью 45
Результаты собственных исследований 49
Глава 3. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки 49
Глава 4. Сравнительный анализ эфективности применения циклоферона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки 72
Заключение 98
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список использованных источников 109
- Роль иммунной системы в развитии язвенной болезни
- Определение субпопуляционного состава лимфоцитов
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Сравнительный анализ эфективности применения циклоферона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки
Введение к работе
Проблема язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остаётся одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Заболеваемость ЯБ в мире составляет около 10% [35, 121, 132], причём чаще страдают лица молодого, наиболее трудоспособного возраста [34,131].
Среди всей патологии органов пищеварения на долю этого заболевания приходится до 25% [34, 66, 91]. Часто течение ЯБ принимает неблагоприятный характер. Растёт количество осложнений, в первую очередь - желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и перфораций, являющихся причиной инвалидизации и смертности больных ЯБ [34, 59, 84, 132].
Установлена прямая зависимость между длительностью язвенного анамнеза, частотой обострений и показателями качества жизни больных [27].
Не вызывает сомнения роль инфекционного агента (Helicobacter pylori) в патогенезе язвенной болезни [5, 24, 25, 37, 42, 65, 67, 103, 123, 154]. Многие исследователи указывают на изменения иммунореактивности при язвенной болезни, (в том числе - вызванные HP), как на местном уровне, так и на уровне всего организма [3, 47, 63, 72, 78, 80, 136, 163]. Разработана даже концепция иммуноульцерогенеза, согласно которой патологическое действие Нр на слизистую оболочку желудка и/или ДПК возможно только у той части популяции, у которой имеется недостаточность защитных, в первую очередь иммунных, механизмов и только сочетанное влияние Нр и иммунологических нарушений может, в определенных условиях, вызвать развитие заболевания [123, 126].
Однако, несмотря на повышенное внимание специалистов к исследованию иммунного статуса при заболеваниях органов пищеварения, и,
6 в частности, при ЯБ, количество исследований, в которых характер иммунных нарушений анализируется глубоко и всесторонне на сегодняшний день опубликовано явно недостаточно. Имеющиеся данные по этой проблеме весьма разноречивы и фрагментарны. Зачастую отсутствует чёткая корреляция выявленных изменений в иммунитете с клинической картиной заболевания.
Ещё одним фактором патогенеза ЯБ считаются гипоксические и, как следствие, трофические нарушения в СО, возникающие из-за поражения артерий и вен в периульцерозной зоне, формирования малососудистой области дна язвы, нарушения венозного оттока, капиллярного стаза [24, 46, 53,70].
Использование гипербарической оксигенации (ГБО) является одним из путей ликвидации кислородной недостаточности за счёт улучшения микроциркуляции, стимулирования регенераторных процессов в СО. Таким образом, можно рассматривать ГБО как метод патогенетической терапии ЯБ [11, 23, 44, 46, 53]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о степени эффективности применения ГБО при ЯБ [13, 52].
В литературе мы встретили единичные публикации об иммуномодулирующем действии ГБО [22, 30, 32, 68]. Кроме того, некоторые исследователи указывают на эрадикационное действие гипербарического кислорода в отношении Нр [ 11,12].
Таким образом, сложный характер патогенеза ЯБ, не всегда достаточная эффективность общепринятых схем лечения, определяют актуальность проблемы поиска новых, научно обоснованных методов терапии, сочетающих в себе иммуномодулирующее, антимикробное и антигипоксическое действие.
Основной целью исследования явилось изучение эффективности применения иммуномодулятора циклоферона в сочетании с гипербарической оксигенацией в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка
7 и/или двенадцатиперстной кишки.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить состояние иммунного статуса у больных ЯБ желудка и/или ДПК.
Изучить клинические особенности течения ЯБ при включении в комплексную терапию индуктора интерферона циклоферона и ГБО.
Оценить характер изменений иммунного статуса у больных ЯБ в зависимости от схемы лечения.
Провести сравнительный анализ эффективности различных схем комплексной терапии ЯБ.
Новизна исследования.
Впервые изучена эффективность применения индуктора интерферона циклоферона в сочетании с ГБО в комплексном лечении больных ЯБ.
Изучено состояние различных звеньев иммунной системы у больных ЯБ в зависимости от характера течения заболевания.
В результате исследования иммунного статуса получены данные, свидетельствующие о наличии у больных ЯБ сочетанных иммунологических нарушений, затрагивающих клеточное звено иммунитета, содержание IL-ip, IFN-y и IL-4 в сыворотке крови, а также фагоцитарное звено иммунной системы, причём иммунологический дисбаланс был наиболее выражен у пациентов с хроническим, рецидивирующим течением заболевания.
На основании анализа выявленных изменений показано, что комплексное применение иммуномодулирующей и оксигенобаротерапии в лечении больных ЯБ оказывает более выраженное положительное влияние на клиническое течение болезни и динамику иммунологических показателей, чем использование указанных методов по отдельности.
Практическая значимость работы.
Показана обоснованность назначения иммуномодулирующей терапии и ГБО в комплексном лечении ЯБ, особенно у пациентов с хроническим, рецидивирующим течением заболевания.
Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии больных ЯБ позволила выявить, что применение циклоферона (по 250 мг внутримышечно в 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 дни) в сочетании с ГБО (курс из 8-10 ежедневных сеансов, продолжительностью по 50-60 минут) способствует быстрому купированию клинических синдромов, коррекции имеющихся нарушений в иммунной системе, повышает эффективность эрадикации Нр и сокращает срок рубцевания язвенного дефекта.
Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать использование циклоферона в сочетании с ГБО в комплексной терапии больных ЯБ.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имеют место сочетанные нарушения иммунного статуса: дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, гиперпродукция IL-ip, IFN-y и IL-4.
В случае хронического, рецидивирующего течения заболевания иммунологические нарушения выражены в большей степени, нежели у пациентов с впервые выявленной язвой.
Использование индуктора интерферона циклоферона и ГБО в комплексной терапии ЯБ способствует быстрому купированию клинических проявлений и коррекции иммунных нарушений, повышает эффективность эрадикации Нр.
9 4. Комплексное применение иммунотерапии и оксигенобаротерапии в лечении ЯБ оказывает более выраженное положительное влияние на динамику клинических симптомов и иммунологических показателей, чем использование указанных методов по отдельности.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Благовещенск, 2005)
на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006)
на научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА (Благовещенск, 2006)
на VIII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006)
на VII региональной межвузовской научно-практической конференции, посвященной 150-летию основания г. Благовещенска, «Молодёжь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006)
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения Амурской областной клинической больницы.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика комплексного лечения больных ЯБ, включающая в себя, помимо стандартной «тройной» противоязвенной фармакотерапии, индуктор интерферона
10 циклоферон в сочетании с ГБО (рацпредложение № 1645, зарегистрировано БРИЗ ГОУ ВПО «Амурская ГМА Росздрава» 22.06.2006).
Структура и объём диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников.
Изложена на 136 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками. Список использованных источников включает 228 работ.
и ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Актуальность темы.
Одной из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии остаётся проблема язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). По данным мировой статистики, ЯБ страдает около 10% взрослого населения [121, 132].
В структуре болезней органов пищеварения доля ЯБ, по данным разных авторов, составляет от 12 до 25% [24, 34, 66, 91]. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в XXI веке распространённость патологии органов пищеварения, и в том числе ЯБ, займет ведущее место наравне с болезнями сердечно-сосудистой системы [35].
ЯБ продолжает занимать одно из первых мест среди всех болезней органов пищеварения в качестве причины временной нетрудоспособности, так как чаще страдают этим заболеванием именно лица молодого, наиболее трудоспособного возраста [34]. Мужчины болеют ЯБ в 2-6 раз чаще, чем женщины [121].
В значительной части случаев течение ЯБ принимает неблагоприятный характер. Не уменьшается, а увеличивается количество грозных осложнений, в первую очередь - желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и перфораций, являющихся причиной инвалидизации и смерти больных ЯБ [59]. По данным В.Т. Ивашкина (2004), число больных, госпитализированных с ЖКК, возросло в России за последние годы в 2,5 раза - с 30 тысяч человек (в 1998 году) до 75 тысяч человек (в 2003 году), причём подобная тенденция имеет место во всём мире [34, 132]. Кроме того, у 30% пациентов в течение первых 1-2 лет после перенесенного ЖКК наблюдается рецидив язвенного кровотечения, летальность от этого серьёзного осложнения не снижается на протяжении многих десятилетий и составляет 10-14% [84, 132].
При ЯБ значительно ухудшается качество жизни (КЖ) больных. Установлена прямая зависимость между длительностью язвенного анамнеза, частотой обострений и показателями КЖ [27].
1.2. Современные представления о патогенезе язвенной болезни.
В наши дни не вызывает сомнения тот факт, что открытие Helicobacter pylori (Нр) и признание его роли в развитии ЯБ является эпохальным событием в гастроэнтерологии конца XX века [91].
Публикация в 1983 году в журнале Lancet статьи, посвященной открытию в слизистой оболочке желудка (СОЖ) человека микроорганизма Campylobacter pyloridis [226], радикально изменила существующие представления об этиологии и патогенезе ЯБ [141]. Присуждение авторам этой статьи - австралийским учёным Барри Маршаллу (Barry J. Marshall) и Робину Уоррену (J. Robin Warren), Нобелевской премии в области физиологии и медицины за 2005 год «за обнаружение бактерии Helicobacter pylori и выяснение её роли в развитии гастрита и язвы желудка» лишний раз подчёркивает значимость этого открытия.
За 20 с небольшим лет, прошедшие с момента открытия Нр, количество исследований (и, соответственно, публикаций в медицинской печати), посвященных изучению свойств этого микроорганизма, нарастает в геометрической прогрессии. Ежегодно в мире тратятся миллиарды долларов на всевозможные исследования, так или иначе касающиеся Нр [43, 91].
Не удивительно, что на сегодняшний день НР - единственный микроорганизм, у которого изучены и опубликованы две полные последовательности генома [42].
До обнаружения Нр учёные полагали, что в резко кислой среде желудка невозможна длительная персистенция бактерий. Оказалось, что это не так: благодаря небольшим размерам генома и уникальной способности к
13 мутациям HP сумел занять свободную до этого «экологическую нишу» [144, 165].
М. Blaser (1999) полагает, что HP сосуществует с человеческим организмом уже миллионы лет [145]. Адаптации этого микроорганизма к кислой среде желудка способствовал ряд обстоятельств:
1) способность HP к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях;
2) разнообразие фенотипов HP, обладающих различным набором
антигенных свойств [228];
3) одновременное присутствие в желудке человека различных штаммов
HP, являющихся, вероятнее всего, мутантами друг друга;
Как известно, HP - это грамотрицательные спиралевидные бактерии, имеющие на одном конце 4-5 жгутиков, которые обеспечивают им возможность перемещения в желудочной слизи. Важно отметить, что HP -неинвазивный микроб: он может быть обнаружен и в толще желудочной слизи, и на наружной мембране поверхностного эпителия, к которой прикрепляется благодаря способности к адгезии, а также в межклеточном пространстве.
Оригинальную концепцию взаимоотношений HP-инфекции с организмом человека предложил Я.С. Циммерман (1999). Основные положения этой концепции заключаются в следующем.
Благодаря естественному отбору в процессе эволюции много тысячелетий тому назад HP колонизировали СОЖ человека, сумев адаптироваться к существованию в резко кислой среде желудка. На протяжении веков Нр комфортно существовал в организме человека в качестве комменсала, не причиняя вреда своему хозяину. Возникшее равновесие в микроэкологической системе желудка отличалось высокой устойчивостью к действию различных неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Однако в середине XX века, с началом «эры антибиотиков», существование сбалансированной микроэкологической системы в желудке
14 было грубо нарушено. Борьба с болезнетворными микробами одновременно подавляла и жизнедеятельность симбиотов, в том числе HP. Благодаря своим огромным адаптационным возможностям HP уничтожен не был, но возникли многочисленные мутации, обеспечившие Нр резистентность к действию применяемых антибактериальных средств. Благодаря мутациям часть бактерий HP приобрела агрессивные свойства и стала угрожать здоровью хозяина (человека), причём угроза эта начала стремительно нарастать в конце XX века, после открытия HP и начала планомерной борьбы с ним с целью его тотального уничтожения (эрадикации). В короткие сроки инфекция HP приобрела вторичную резистентность к действию большинства используемых антибиотиков, а количество штаммов HP, обладающих факторами вирулентности, стало увеличиваться [28, 123, 215].
В современной литературе описаны многочисленные доказательства агрессивного воздействия Нр на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка [5, 62,143, 223].
Предполагается, что Нр является так называемой «медленной» инфекцией. Это связано с длительной, практически пожизненной, персистенцией возбудителя в организме человека, способностью Нр взаимодействовать с иммунной системой и адаптироваться к её изменениям [144,145,156,203].
Ещё одной особенностью хеликобактерной инфекции является большое многообразие её клинических форм, однако патогенетический механизм всегда один и тот же - воспаление слизистой оболочки (СО), развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии [54, 86, 153, 171, 185]. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки СО нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием несвойственных желудку лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной выраженности [186, 217]. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки
15 СО происходит за счёт выделения Нр растворимого белка, активирующего нейтрофилы, а также опосредованно - через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском всего провоспалительного цитокинового каскада [183, 184, 196]. Активирующий нейтрофилы протеин имеется у всех известных штаммов Нр - это объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. Однако вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, обусловлена различиями в степени адгезии и обсемененности Нр, где ведущим является механизм, обусловленный IL-8. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации IL-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у штаммов Нр, обладающих повышенной вирулентностью. В настоящее время известны только 3 генетических маркера НР, безусловно ассоциированные с вирулентностью: это гены cagA (cytotoxin-associated gene), vacA (vacuolating-associated cytotoxin) и iceA (induced by contact with epithelium) [140]. Белок cagA содержит набор генов, которые способствуют индукции воспаления и секреции веществ, обладающих вирулентностью [103, 138]. Ген vacA может содержать аллели si и s2, ml и m2; он, в части случаев, продуцирует вакуолизирующий цитотоксин - особенно те его штаммы, которые содержат комбинации аллелей sl/ml [138, 152, 155]. Ген iceA встречается в 2 подтипах: iceAl и ісеА2, которые способствуют адгезии НР к эпителиоцитам [204]. Выраженность воспалительной инфильтрации в случае инфицированности данными штаммами Нр находится в прямой зависимости со степенью обсеменения слизистой оболочки [67,193, 209].
Следствием нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия для антигенов Нр, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток [65, 149, 150, 162].
Однако механизм образования язв, опосредованный Нр, весьма сложен и не укладывается только в представления о ЯБ как осложнении ХГ. Долгое
16 время ведущим фактором патогенеза ЯБ признавалась именно инфицированность штаммами с выраженными цитолитическими свойствами (cagA, vacA), что, в сочетании со способностью Нр уменьшать гидрофобность СО, экспрессией липополисахаридов, токсичным действием продуктов гидролиза мочевины (ионы аммония, монохлор- и гидроксиамины) вызывает ослабление факторов защиты СО [54,73, 79,133,195, 225].
В настоящее время доказано, что стимулировать секрецию IL-8 эпителиоцитами и запускать цитокиновый каскад способны некоторые штаммы Нр, не содержащие «островка патогенности» (cagA) [175, 203, 217]. Этот факт свидетельствует о том, что экспрессия генов в cagA - лишь один из возможных механизмов управления иммунным ответом макроорганизма при развитии ЯБ.
В последние годы опубликовано огромное количество работ, посвященных изучению изменений иммунитета при хеликобактерной инфекции [50, 72, 86, 102, 205, 207, 210, 211, 217]. Однако равновесие между ТЫ и Th2 (т.е. тип иммунного ответа на Нр) до конца не исследовано [136, 169, 213]. Несмотря на то, что антигены Нр вызывают значительную ТЫ реакцию, моноциты периферической крови инфицированных больных секретируют значительно меньше Thl (провоспалительных) цитокинов, чем в группе пациентов, у которых Нр отсутствует [172].
Необходимо заметить, что до настоящего времени нет убедительных данных о том, что активация иммунитета способна самостоятельно привести к эрадикации НР-инфекции [136].
Активный воспалительный процесс, развивающийся под действием Нр, вызывает нарушение процессов регуляции кислотопродукции. Повышение уровня гастрина и пепсиногенов в результате действия Нр рассматривается как ульцерогенный фактор [20, 161, 201]. Гастрин стимулирует выработку соляной кислоты, воздействуя преимущественно не на париетальные клетки, а опосредованно — через энтерохромаффиноподобные клетки, которые продуцируют гистамин. Тот, в свою очередь, активизирует гистаминовые рецепторы 2 типа
17 париетальных клеток, что приводит к увеличению образования соляной кислоты. Основное место синтеза гастрина - G-клетки антрального отдела желудка [ 192,201 ].
Выделяют 3 основные формы гастрина: гастрин-13, гастрин-17 и гастрин-34, в зависимости от количества содержащихся в его молекуле аминокислотных остатков. В работе В.А. Вахрушева и соавт. (2004) выявлена корреляция между уровнем секреции гастрина и возрастом больных ЯБ. Исследование показало, что у пациентов пожилого возраста имеет место гиперсекреция гастрина [112].
У больных, инфицированных Нр, базальный уровень гастрина в плазме крови увеличивается примерно в 2 раза, а в ответ на пищевую нагрузку его концентрация возрастает в несколько раз [157].
При наличии инфекции Нр уровень пепсиногенов в сыворотке крови также превосходит норму [151, 208]. Повышение продукции гастрина может происходить в результате влияния на G-клетки провоспалительных цитокинов. В литературе описаны примеры того, что провоспалительные цитокины ингибируют функцию D-клеток, в результате чего работа G-клеток активизируется [161, 190]. Кроме того, инфекция Нр снижает рН в антральном отделе желудка вследствие расщепления мочевины и образования аммиака, что стимулирует освобождение гастрина (возможно, через ингибирование освобождения соматостатина D-клетками) [192]. Предполагается и другой механизм увеличения содержания в сыворотке крови пепсиногенов. До эрадикации Нр значительное количество пепсиногенов поступает в циркуляторное русло в результате разрушения главных клеток из-за воспаления СОЖ и воздействия инфекции Нр, что можно было бы назвать аналогом известного в гепатологии «синдрома цитолиза». После эрадикации Нр и ликвидации воспаления пепсиногены в меньшем количестве поступают в кровь из неповрежденных главных клеток [1,151,191].
Также важным звеном, способствующим нарушению
кислотопродукции, является увеличение плотности распределения
энтерохромаффинных клеток, возможно вызванное длительной гипергастринемией. При этом увеличивается синтез гистамина, потенцирующего, как сказано выше, стойкую гиперхлоргидрию. Для возникновения язвы ДПК важнейшее значение имеет «закисление» её луковицы. Вследствие этого в ней появляются очаги желудочной метаплазии, которые становятся мишенью для HP, мигрирующих из антрума желудка в ДПК. Нр колонизирует очаги желудочной метаплазии с последующим повреждением эпителиоцитов и образованием язвы [65,167].
Важные данные опубликованы А.Т. Thoreson et al. (2000): при ЯБДПК антральный отдел СОЖ и очаги желудочной метаплазии в луковице ДПК колонизируют различные штаммы НР, различающиеся как генотипическими, так и фенотипическими особенностями. Это в корне противоречит теории «каскада», согласно которой именно те штаммы НР, которые колонизируют антральный отдел СОЖ, мигрируют в ДПК и заселяют очаги желудочной метаплазии в её луковице [158].
Необходимо заметить, что гиперацидность может быть конституциональной особенностью. Она встречается как при ЯБ, так и при других патологических состояниях и сохраняется в течение всей жизни вне зависимости от фазы рецидива или ремиссии. Это связано с наследственно обусловленной гиперплазией обкладочных клеток и повышенной секрецией соляной кислоты, и до сих пор не ясно, почему на фоне гиперацидности у одних пациентов развивается ЯБ, а у других - хронический гастрит [29].
В настоящее время накоплен большой фактический материал, демонстрирующий повышение содержания антихеликобактерных антител (АХБАТ), иммуноглобулинов классов А, М и G, в периферической крови больных ЯБ, ассоциированной с Нр [227].
При определении методом ИФА титр АХБАТ колеблется от 1:20 до 1:800. Максимальных значений содержание суммарных антител к Нр достигает при ЯБДПК, умеренное увеличение наблюдается при ЯБЖ.
19 Увеличение содержания АХБАТ в сыворотке крови — отражение системной реакции организма, в частности иммунной системы, на локальный патологический процесс, ассоциированный с Нр, а также — показатель формирования антибактериального иммунного ответа, реализуемого через выработку иммуноглобулинов различных классов. Определение спектра специфических АХБАТ имеет не только диагностическое значение для выявления Нр, но позволяет опосредованно судить об интенсивности инфекционного, воспалительного, атрофического процессов, их динамике, прогнозе заболевания [3, 168].
В работах некоторых исследователей отмечается, что сывороточные IgG антитела к Нр обладают высоким уровнем БАПНА (бензоиларгинин-р-нитроанилид) - амидазной активности, вызывая протеолиз отдельных участков СО желудка. Данный факт может рассматриваться как один из патогенетических механизмов при ХГ и ЯБ [2, 56].
Касаясь темы лечения ЯБ, в первую очередь необходимо отметить: «краеугольным камнем» лечения Нр-ассоциированной ЯБ в настоящее время, согласно данным многочисленных исследований, является использование трёхкомпонентной схемы, содержащей антисекреторный препарат и два антибактериальных средства. [25, 92, 97, 113, 134, 135, 202]. В случае неудачи «тройной» терапии первого ряда, назначается терапия второго ряда -квадротерапия, которая включает в себя антисекреторный и три антибактериальных препарата [113,176].
Но эрадикация Нр - «палка о двух концах». Применение одновременно двух, а то и трёх антибактериальных препаратов часто вызывает развитие побочных эффектов, в первую очередь - дисбиоза кишечника. В связи с этим рекомендуется включение в стандартные схемы эрадикации Нр пробиотических препаратов [18, 64, 95].
По подсчётам И.В. Маева и соавт. (2003), на сегодняшний день фармакотерапия ЯБ включает в себя более 500 различных лекарственных
20 препаратов и около 1000 их всевозможных сочетаний [43, 66, 92, 117].
Однако следует подчеркнуть, что ни одна из известных схем лечения не обеспечивает 100% эрадикации Нр [10, 61,93,97,135].
Неуклонно возрастает резистентность НР к отдельным препаратам, входящим в схемы эрадикационной терапии [69]. Например, устойчивость Нр к кларитромицину за период с 1998 по 2003 год возросла в 3 раза — с 4,2 до 12,6% [131]. Резистентность к метронидазолу в США уже достигает 37%, а в Европе-42% [130].
Во всём мире прогрессивно увеличивается число полирезистентных штаммов Нр, что значительно снижает эффективность как непосредственных, так и отдалённых результатов противоязвенной терапии [119, 122, 214].
В связи с этим в проекте Ш Маастрихтского соглашения (Maastricht 3), определено, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены пациенту только с учётом данных о чувствительности Нр к этим антибиотикам в этом регионе (критические показатели резистентности - не более 10 и 40% соответственно). При высокой резистентности сразу назначается терапия второго ряда Также рекомендовано пролонгировать курс лечения с ньшешних 7 дней до 14.
В России в настоящее время действуют рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Нр, созданные на основе II Маастрихтского соглашения [36, 154]. Однако в скором времени можно ожидать, что эти рекомендации будут пересмотрены в соответствии с положениями Maastricht 3 [130].
В целом - не вызывает сомнения, что расшифровка этиопатогенетической роли Нр в заболеваниях желудка и ДПК и, как следствие, разработка современных схем эрадикации этого микроорганизма позволили существенно повысить эффективность лечения больных ЯБ [24, 25, 26, 123, 147].
Однако с такой же уверенностью можно констатировать: несмотря на
21 свою революционность и значимость, хеликобактерная теория не объясняет в полной мере всех сторон возникновения и течения ЯБ.
Остаётся без чётких ответов множество вопросов, касающихся патогенеза ЯБ, в том числе:
почему при 75-90% - ной (по данным различных исследователей) инфицированности слизистой оболочки желудка и ДПК Нр, заболевания гастродуоденальной зоны развиваются не более чем у 30% инфицированных, а ЯБ - всего у 10% пациентов [148, 200]?
почему после эрадикации Нр у 10-20% больных язва продолжает рецидивировать [37]?
как можно объяснить общеизвестный факт, что язва при ЯБ рубцуется, несмотря на продолжающуюся контаминацию СО НР и гиперсекрецию соляной кислоты («плацебо-эффект»). Ведь всем известен афоризм В. X. Василенко: «Язвы заживают при лечении, без лечения и даже вопреки лечению».
почему язвенная болезнь наиболее часто встречается у молодых мужчин, хотя частота инфицирования Нр не зависит от возраста и пола?
Большое количество таких «почему» лишь подтверждает тезис о том, что язвенная болезнь - это системное заболевание, в патогенезе которого, согласно классическим представлениям (которые никто не отменял!), ключевое значение имеет нарушение равновесия между факторами агрессии (инфекция Нр, кислотно-пептический фактор, желчные кислоты, курение, злоупотребление алкоголем) и защиты (секреция слизи, выработка простагландинов, бикарбонатов, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, регенерация эпителия) [6,24,146,163,174,211].
Кроме того, результаты некоторых исследований, выполненных по всем правилам доказательной медицины, наглядно демонстрируют, что НР-независимые формы ЯБ составляют как минимум 20% от всех случаев заболевания ЯБ [ 189].
Существенное влияние на развитие ЯБ оказывают также генетические особенности организма, расстройство механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции [105,124, 198, 220, 221].
В последние годы в исследованиях отечественных и зарубежных авторов придаётся большое значение нарушениям процессов психической адаптации в развитии ЯБ [125, 129]. Неустойчивая психическая адаптация проявляется клинически разнообразными невротическими реакциями, в частности тревогой, страхами, раздражительностью, тоской, нарушением внимания и памяти. Однако характер клинических проявлений нарушений в данной сфере и их динамика в ходе развития заболевания остаются недостаточно изученными [15, 85, 212,219].
В литературе описаны примеры, демонстрирующие синергидное действие стресса и Нр в развитии ЯБ [216].
Достаточно хорошо изучен апоптоз - ключевой физиологический механизм клеточного обновления, играющий существенное значение в патогенезе ЯБ [6]. В связи с тем, что решение - жить или не жить клетке -крайне ответственно, апоптоз является генетически детерминированным процессом. Он представляет собой сложный каскад реакций с участием определённых генов и их белковых продуктов. Одним из ключевых генов-ингибиторов апоптоза в настоящее время считается ген Вс1-2 (В cell lymphoma / leukemia 2). Установлено, что Bcl-2 не влияет на выработку активных форм кислорода, но предупреждает окислительное повреждение клеточных компонентов. По данным Б.К. Нургалиевой и соавт. (2005), экспрессия гена Вс1-2 у больных ЯБ снижена и составляет всего около 18% [96].
В отдельных исследованиях показано, что обсеменённость слизистой оболочки HP сопровождается увеличением распространённости апоптоза эпителиальных клеток и повышением пролиферативной активности эпителиоцитов, что ведёт к извращению физиологической регенерации СО и
23 может быть одной из предпосылок язвообразования [159]. Кроме того, преобладание процессов апоптоза над пролиферативной активностью может привести к образованию хронических, длительно незаживающих язв [4].
Прямым повреждающим действием на слизистую оболочку обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В нескольких исследованиях продемонстрировано, что вероятность ЖКК у больных, принимающих НПВП, возрастает в 3-5 раз, а риск смерти от этого осложнения - в 8 раз [166, 170, 177, 187, 199]. Однако в литературе нам встретились работы, авторы которых декларируют прямо противоположный тезис: приём НПВП не влияет на риск заболеваемости ЯБ [211].
Давно доказанным считается факт, что одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию ЯБ, является курение. Непосредственное ульцерогенное действие компонентов табачного дыма заключается в угнетении цитопротекторных механизмов резистентности СО, в частности - нарушении синтеза бикарбонатов, микроциркуляторных нарушениях, замедлении репаративных процессов в СО [55, 211].
Наличие у больных ЯБ хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, лёгких, а также сопутствующая патология органов пищеварительной системы (печени, поджелудочной железы) также способствуют развитию заболевания [128].
В исследовании СИ. Рапопорт и соавт. (2003) наглядно продемонстрировано, что в механизмах развития обострения ЯБ ДПК важную роль играют нарушения уровня и ритмики (суточной и сезонной) продукции эпифизарного мелатонина [116].
Всё чаще появляются работы, посвященные патогенетической роли нарушения метаболизма простагландинов (ПГ) в возникновении эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК [206]. Особенно велико значение ПГ типов Е - Е1 и Е2, которые способны стимулировать продольные и расслаблять циркулярные мышечные волокна желудка и кишечника. ПГ
24 этих типов увеличивают секрецию слизи, активируют регенерацию слизистой оболочки и улучшают микроциркуляцию в ней. Кроме того, некоторые простагландины способны умеренно ингибировать кислотообразование в желудке [57, 71].
Таким образом, можно с достаточным основанием утверждать: ЯБ — это полиэтиологическое заболевание, а HP-инфекция является, безусловно, очень важным, но лишь одним из многочисленных звеньев сложного патогенеза ЯБ.
1.3. Роль иммунной системы в развитии язвенной болезни.
Важнейшая функция иммунной системы - распознавание и элиминация чужеродных субстанций, поддержание генетического гомеостаза, структурной и функциональной целостности организма [87, 101]. Связи между иммунной системой и системой органов пищеварения, и в частности — с желудком и двенадцатиперстной кишкой, сложны и многообразны. Желудок и двенадцатиперстная кишка принимают участие в инактивации различных антигенов (бактериальных, вирусных, лекарственных, тканевых), синтезе и катаболизме цитокинов, иммуноглобулинов, элиминации иммунных комплексов, фагоцитозе и других процессах, имеющих непосредственное отношение к формированию неспецифической защиты организма и специфического иммунитета [88].
Естественно, что заболевания органов пищеварения, в том числе - ЯБ, вызывают изменение активности различных звеньев иммунитета. В свою очередь, нарушения функционального состояния иммунной системы (различного генеза) играют существенную роль в развитии и течении ЯБ.
Иммунопатологические реакции могут осложнять и существенно влиять на течение и прогноз ЯБ [58, 115].
Поэтому не вызывает сомнений высокая потребность в
25 иммунологических исследованиях при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе - при ЯБ [34].
В связи с этим в последние годы появляется всё больше работ, посвященных участию в патогенезе ЯБ иммунных нарушений (в том числе -вызванных Нр) как на местном уровне, так и на уровне всего организма [7,47, 63, 72, 78, 80, 136, 163].
Однако обращает на себя внимание неоднородность и противоречивость выявленных изменений в иммунной системе, и, нередко, отсутствие четкой корреляции с клинической картиной заболевания.
Результаты исследований клеточного звена иммунитета у больных ЯБ чаще всего демонстрируют снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-клеточный дисбаланс [41, 76, 100]. Снижение уровня лимфоцитов происходит в основном за счёт Т-хелперов (CD4*) [197], реже за счёт Т-цитотоксических клеток (CD8+) [17]. Также характерным изменением является угнетение функциональной активности Т-клеток [137, 218, 228].
Не существует единого мнения и о количестве В-лимфоцитов в периферической крови больных ЯБ. В большинстве работ отмечено увеличение количества В-лимфоцитов [75, 76]. Однако мы встретили и прямо противоположные результаты исследований [164].
Данные, касающиеся содержания сывороточных
иммуноглобулинов классов А, М и G также неоднородны, хотя в целом просматривается следующая тенденция: при обострении ЯБ отмечается повышение уровней Ig (чаще IgM и IgG), при стихании обострения содержание Ig постепенно нормализуются [160].
Имеющиеся в нашем распоряжении результаты немногочисленных исследований, касающихся состояния фагоцитарного звена иммунной системы при ЯБ свидетельствуют, в целом, о снижении показателей активности неспецифической защиты [21, 38, 75, 82].
Некоторые исследователи утверждают, что при ЯБ имеет место системный иммунопатологический процесс и грубые дисбалансные нарушения активизации и пролиферации лимфоцитов [50].
Не вызывает сомнения и роль цитокиновой системы, как важнейшего звена иммунорегуляции, в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и ЯБ [ 178, 181, 182, 194, 224].
Цитокины - это регуляторные белки, которые образуют универсальную сеть медиаторов, характерную как для иммунной системы, так й для клеток других органов и тканей. Под контролем этого класса регуляторных белков протекает вся жизнь клетки: пролиферация, дифференцировка, специализированная функциональная активность, апоптоз. Эффекты каждого цитокина на клетки характеризуются плейотропностью, спектр эффектов разных медиаторов перекрывается и, в основном, конечное функциональное состояние клетки зависит от влияния нескольких цитокинов, действующих синергично [107].
Таким образом, система цитокинов представляет собой универсальную биологическую коммуникационную систему, инициирующую и регулирующую воспалительные, иммунные, метаболические процессы, развивающиеся при заболеваниях разных органов и систем, в том числе - при заболеваниях органов пищеварения (ЗОП), и в частности - при ЯБ [127, 190]. На ранних стадиях патологического процесса цитокины стимулируют хемотаксическую, адгезивную, фагоцитарную, цитотоксическую активность, способствуя нарушению микроциркуляции, развитию гиперемии, отёка, формированию лейкоцитарного инфильтрата, некробиотических реакций. В более поздние периоды под влиянием цитокинов поврежденные клетки фагоцитируются, деструктивный материал утилизируется и нарастают процессы регенерации, репарации, ангиогенеза, синтеза коллагена, роста фиброзной ткани [74, 77].
Существует две основных группы цитокинов - про- и
27 противовоспалительные. Основные провоспалительные цитокины - IL-1, IL-2, EL-6, IL-8, IL-12, TNFa, IFNy. К группе противовоспалительных можно отнести IL-4, IL-7, IL-10, IL-11 [179]. Однако такое деление весьма условно - ведь один и тот же цитокин, вследствие биологической плейотропности, может оказывать на клетки (в зависимости от ситуации) различное действие [107].
В работе Т.М. Царегородцевой и соавт. (2004) исследованы общие
закономерности изменений цитокинового статуса при ЗОП, в том числе и при
ЯБ, в зависимости от этиологического фактора, формы, вариантов течения,
стадии заболевания, эффективности проводимой терапии.
Продемонстрировано, что ЗОП, в случае хронического, рецидивирующего их течения (независимо от пораженного органа) сопровождаются многократным (в 15-25 раз) относительно кратковременным увеличением содержания цитокинов широкого спектра в периферической крови, отражающим динамику патологического процесса, временную последовательность синтеза разных цитокинов. На ранних сроках в острую фазу обострения преобладало увеличение концентрации IL-ip и IL-8, на пике обострения - IL-12, IFN-y, TNF, при нарастании регенераторно-восстановительных процессов - IL-4 [40, 83,186].
В литературе есть указания на связь между активностью цитокинов и риском возникновения перфорации язвы ДПК [180].
Изменения многих звеньев иммунитета при ЯБ (нарушения
регуляторной и эффекторной способности лимфоцитов, угнетение
фагоцитарной активности, повышенный синтез цитокинов,
иммуноглобулинов, антител), подтверждённые многими исследователями [21, 47, 58, 63, 75, 222], можно рассматривать как конкретные иммунные механизмы, опосредующие развитие патологического процесса, его хронизацию и прогрессирование. Причём определение показателей иммунного статуса при ЯБ имеет как диагностическое, так и
28 прогностическое значение [58].
Я.С. Циммерманом и Е.Н. Михалёвой (2000) разработана концепция иммуноульцерогенеза, согласно которой патологическое действие Нр на слизистую оболочку желудка и/или ДПК возможно только у той части популяции, у которой сформировалась недостаточность защитных (в первую очередь иммунных) механизмов, и только сочетанное влияние Нр и иммунологических нарушений может, в определённых условиях, вызвать развитие ЯБ [126].
Есть работы, посвященные состоянию интерферонового статуса у больных ЯБ [80, 110], а также изменениям параметров иммунитета у больных с ЗОП, в том числе - у больных ЯБ, под влиянием иммуномодулирующих препаратов [7, 14, 72, 80, 81, 100].
Однако количество исследований остаётся незначительным, а ряд вопросов, касающихся особенностей различных звеньев иммунного статуса у больных ЯБ (в зависимости от длительности заболевания, тяжести течения, локализации язвы), а также динамики параметров иммунитета под влиянием различных методов лечения, нуждается в систематизации и уточнении.
1.4. Применение гипербарической оксигенации в лечении больных язвенной болезнью.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) - метод лечения больных кислородом под повышенным давлением в барокамере.
История применения ГБО в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки насчитывает уже около 30 лет [89, 188].
Целесообразность применения этого метода в лечении больных ЯБ обусловлена тем, что одним из патогенетических факторов в развитии ЯБ считается регионарная гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Гипоксия возникает вследствие
29 микроциркуляторныех и трофических нарушений, поражения артерий и вен в периульцерозной зоне, формирования малососудистой области дна язвы, нарушения венозного оттока, капиллярного стаза. Использование ГБО позволяет улучшить эффективность терапии ЯБ за счёт улучшения микроциркуляции, стимулирования регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК [24, 46, 53].
Однако единого мнения о степени эффективности применения ГБО при различных вариантах течения ЯБ до сих пор нет. Некоторые авторы вообще считают, что ГБО не демонстрирует преимуществ в сравнении с другими методами лечения [13, 52].
Показаниями для включения ГБО в лечение больных язвенной болезнью являются подтвержденное эндоскопически обострение заболевания (вне зависимости от выраженности клинической симптоматики), длительное отсутствие рубцевания язв, несмотря на медикаментозное лечение, сочетанное поражение желудка и ДПК, множественные язвы желудка, сочетание язвенной болезни с облитерирующим атеросклерозом сосудов ног, сахарным диабетом, хроническим гепатитом, циррозом печени [8]. До недавнего времени язвенные кровотечения считали противопоказанием к ГБО. Накопленный опыт показал, что эндоскопически подтверждённое остановившееся кровотечение не является абсолютным противопоказанием к применению данного метода, более того - применение ГБО в комплексном лечении ЯБ, осложнённой гастродуоденальным кровотечением, целесообразно и оправдано [23, 44].
Надо помнить, что в каждом конкретном случае вопрос о режиме проведения сеансов ГБО следует решать индивидуально, с учетом возраста, состояния больного, выраженности сопутствующего патологического процесса.
Количество сеансов ГБО, необходимое для полного рубцевания, по данным разных авторов, составляет от 5-8 при небольших поверхностных
зо дефектах до 17-20 при глубоких, больших размеров, язвах [31]. В большинстве случаев, при неосложнённом течении ЯБ, для достижения положительного результата (рубцевания язвы) бывает вполне достаточно курса из 8-10 сеансов ГБО.
Возможно проведение повторных курсов ГБО при рецидивах ЯБ. На скорость заживления язв не влияют наличие эрозий в пищеводе, желудке и ДПК, наличие дуоденогастрального рефлюкса, сопутствующие дискинетические явления, количество язвенных дефектов [188]. Прогностическими факторами эффективности ГБО при лечении ЯБ могут служить активность отдельных этапов обмена катехоламинов (в частности, процесса метилирования норадреналина) и состояние психической адаптации пациентов. Больные, страдающие гастроэнтерологическими заболеваниями, часто отличаются высокой нервно-вегетативной возбудимостью, психической неустойчивостью, поэтому большое значение приобретает назначение индивидуального комплекса мероприятий, оказывающих лечебное действие [98]. В отношении ГБО индивидуальность выражается в правильном выборе рабочего давления в барокамере, скорости подъема давления в период компрессии, скорости снижения давления при декомпрессии, продолжительности изопрессии и количестве сеансов [89]. При использовании ГБО в лечении больных ЯБ ДПК создается возможность заживления язвенных дефектов без образования рубца или с небольшим линейным рубцом, не вызывающим деформации луковицы ДПК [11].
В доступной нам медицинской литературе мы встретили лишь единичные публикации, касающиеся изменений параметров иммунного статуса под действием ГБО [16, 30, 32]. В исследованиях Ю.Г. Герцик и соавт. (2004) выявлено незначительное изменение синтеза IgE и IgG [22], в работах других исследователей сообщается о снижении содержания IgM и повышения уровня ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) [68]. Некоторые исследователи указывают на эрадикационное действие
гипербарического кислорода в отношении Нр вследствие того, что значительное повышение концентрации кислорода в тканях (в том числе - в слизистой оболочке ЖКТ) подавляет жизнедеятельность HP, т.к. последний, являясь микроаэрофилом, способен существовать в среде с содержанием кислорода не более 10% [11,12].
Таким образом, многофакторность, полиэтиологичность ЯБ, не всегда достаточная эффективность традиционной терапии определяют актуальность проблемы поиска новых, научно обоснованных методов лечения (сочетающих в себе иммуномодулирующее, антимикробное и антигипоксическое действие), направленных на укорочение сроков рубцевания язвы, а также снижение числа рецидивов и осложнений.
Роль иммунной системы в развитии язвенной болезни
Важнейшая функция иммунной системы - распознавание и элиминация чужеродных субстанций, поддержание генетического гомеостаза, структурной и функциональной целостности организма [87, 101]. Связи между иммунной системой и системой органов пищеварения, и в частности — с желудком и двенадцатиперстной кишкой, сложны и многообразны. Желудок и двенадцатиперстная кишка принимают участие в инактивации различных антигенов (бактериальных, вирусных, лекарственных, тканевых), синтезе и катаболизме цитокинов, иммуноглобулинов, элиминации иммунных комплексов, фагоцитозе и других процессах, имеющих непосредственное отношение к формированию неспецифической защиты организма и специфического иммунитета [88].
Естественно, что заболевания органов пищеварения, в том числе - ЯБ, вызывают изменение активности различных звеньев иммунитета. В свою очередь, нарушения функционального состояния иммунной системы (различного генеза) играют существенную роль в развитии и течении ЯБ.
Иммунопатологические реакции могут осложнять и существенно влиять на течение и прогноз ЯБ [58, 115].
Поэтому не вызывает сомнений высокая потребность в иммунологических исследованиях при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе - при ЯБ [34].
В связи с этим в последние годы появляется всё больше работ, посвященных участию в патогенезе ЯБ иммунных нарушений (в том числе -вызванных Нр) как на местном уровне, так и на уровне всего организма [7,47, 63, 72, 78, 80, 136, 163].
Однако обращает на себя внимание неоднородность и противоречивость выявленных изменений в иммунной системе, и, нередко, отсутствие четкой корреляции с клинической картиной заболевания.
Результаты исследований клеточного звена иммунитета у больных ЯБ чаще всего демонстрируют снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-клеточный дисбаланс [41, 76, 100]. Снижение уровня лимфоцитов происходит в основном за счёт Т-хелперов (CD4 ) [197], реже за счёт Т-цитотоксических клеток (CD8+) [17]. Также характерным изменением является угнетение функциональной активности Т-клеток [137, 218, 228].
Не существует единого мнения и о количестве В-лимфоцитов в периферической крови больных ЯБ. В большинстве работ отмечено увеличение количества В-лимфоцитов [75, 76]. Однако мы встретили и прямо противоположные результаты исследований [164].
Данные, касающиеся содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G также неоднородны, хотя в целом просматривается следующая тенденция: при обострении ЯБ отмечается повышение уровней Ig (чаще IgM и IgG), при стихании обострения содержание Ig постепенно нормализуются [160].
Имеющиеся в нашем распоряжении результаты немногочисленных исследований, касающихся состояния фагоцитарного звена иммунной системы при ЯБ свидетельствуют, в целом, о снижении показателей активности неспецифической защиты [21, 38, 75, 82]. Некоторые исследователи утверждают, что при ЯБ имеет место системный иммунопатологический процесс и грубые дисбалансные нарушения активизации и пролиферации лимфоцитов [50].
Не вызывает сомнения и роль цитокиновой системы, как важнейшего звена иммунорегуляции, в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и ЯБ [ 178, 181, 182, 194, 224].
Цитокины - это регуляторные белки, которые образуют универсальную сеть медиаторов, характерную как для иммунной системы, так й для клеток других органов и тканей. Под контролем этого класса регуляторных белков протекает вся жизнь клетки: пролиферация, дифференцировка, специализированная функциональная активность, апоптоз. Эффекты каждого цитокина на клетки характеризуются плейотропностью, спектр эффектов разных медиаторов перекрывается и, в основном, конечное функциональное состояние клетки зависит от влияния нескольких цитокинов, действующих синергично [107].
Таким образом, система цитокинов представляет собой универсальную биологическую коммуникационную систему, инициирующую и регулирующую воспалительные, иммунные, метаболические процессы, развивающиеся при заболеваниях разных органов и систем, в том числе - при заболеваниях органов пищеварения (ЗОП), и в частности - при ЯБ [127, 190]. На ранних стадиях патологического процесса цитокины стимулируют хемотаксическую, адгезивную, фагоцитарную, цитотоксическую активность, способствуя нарушению микроциркуляции, развитию гиперемии, отёка, формированию лейкоцитарного инфильтрата, некробиотических реакций. В более поздние периоды под влиянием цитокинов поврежденные клетки фагоцитируются, деструктивный материал утилизируется и нарастают процессы регенерации, репарации, ангиогенеза, синтеза коллагена, роста фиброзной ткани [74, 77].
Существует две основных группы цитокинов - про- и противовоспалительные. Основные провоспалительные цитокины - IL-1, IL-2, EL-6, IL-8, IL-12, TNFa, IFNy. К группе противовоспалительных можно отнести IL-4, IL-7, IL-10, IL-11 [179]. Однако такое деление весьма условно - ведь один и тот же цитокин, вследствие биологической плейотропности, может оказывать на клетки (в зависимости от ситуации) различное действие [107].
В работе Т.М. Царегородцевой и соавт. (2004) исследованы общие закономерности изменений цитокинового статуса при ЗОП, в том числе и при ЯБ, в зависимости от этиологического фактора, формы, вариантов течения, стадии заболевания, эффективности проводимой терапии. Продемонстрировано, что ЗОП, в случае хронического, рецидивирующего их течения (независимо от пораженного органа) сопровождаются многократным (в 15-25 раз) относительно кратковременным увеличением содержания цитокинов широкого спектра в периферической крови, отражающим динамику патологического процесса, временную последовательность синтеза разных цитокинов. На ранних сроках в острую фазу обострения преобладало увеличение концентрации IL-ip и IL-8, на пике обострения - IL-12, IFN-y, TNF, при нарастании регенераторно-восстановительных процессов - IL-4 [40, 83,186].
Определение субпопуляционного состава лимфоцитов
Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+) определяли методом непрямой иммунофлюоресценции при помощи моноклональных антител к дифференцировочным и активационным антигенам лимфоцитов (ООО «Сорбент», г. Москва) [114].
Для проведения исследования использовали лимфоциты, выделенные из гепаринизированной крови путём центрифугирования на градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077г/мл). После двукратной отмывки лимфоцитов забуференным физиологическим раствором, клетки инкубировали с моноклональными антителами в течение 30-40 минут при 40С. Затем, после добавления 150 мкл раствора Хенкса, центрифугирования в течение 5 минут (при 1500 об/мин) и удаления супернатанта к осадку отмытых клеток добавляли 50 мкл Р(аЬ )2-фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченных флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ) и разведённых 1:100. Для разведения использовали 0,9% раствор NaCl, забуференный фосфатами (PBS), содержащий 0,5% желатины и 0,1% азида натрия. Клетки суспендировали и инкубировали 30 минут при 40С.
После двукратной отмывки и перенесения суспензии на предметное стекло объект был готов для исследования. Однако, если результаты теста учитывались не сразу, то препарат фиксировали путём добавления к осадку клеток 50 мкл 1% параформальдегида на PBS. Фиксированные клетки сохраняли флуоресценцию в течение недели.
Анализ производился с помощью флуоресцентного микроскопа «Люмам Р8» (ЛОМО, Санкт-Петербург, Россия). Наилучшее качество изображения достигалось при использовании окуляров с небольшим увеличением (хЗ или xl,7). Исследование проводилось в затемнённом помещении. Количество антиген-позитивных клеток определяли, как % флуоресцирующих клеток при просмотре 200 лимфоцитов, за вычетом % флуоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля. В качестве последнего использовали препарат, подготовленный аналогичным образом, но вместо моноклональных антител клетки обрабатывали раствором Хенкса или нормальным Ig мыши.
Для исследования использовали кровь, взятую из локтевой вены. Сыворотку получали путем центрифугирования в течение 30 мин при 3000 об/мин.
Содержание цитокинов (IFN-y, IL-ip, IL-4) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа («Цитокин», «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). Использовался ИФА анализатор Multiskan («Labsystems», Финляндия).
IFN-y - продуцируется, преимущественно, Т-лимфоцитами, Т-хелперами 1 типа (ТЫ) и естественными клетками-киллерами (NK). Стимулирует активность макрофагов, усиливает экспрессию антигенов гистосовместимости на различных клетках, регулирует интенсивность иммунного ответа, оказывает выраженное иммуномодулирующее действие и повышает защитные свойства организма.
IL-1J3 - эндогенный, биологически активный медиатор неспецифического действия. Одним из первых включается в ответную защитную реакцию организма при действии патогенных факторов. IL-1J3 активирует Т- и В-лимфоциты, усиливая их цитотоксические свойства, оказывает пирогенный эффект, инициирует синтез интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли а (TNF-а), простагландинов.
IL-4 - ограничивает распространённость и интенсивность воспаления, ингибирует продукцию провоспалительных IL-ip, IL-6, IL-8, TNF-a, активирует В-лимфоциты, повышает синтез иммуноглобулинов, прежде всего IgE и IgG, способствуя продукции антител с защитными свойствами, нейтрализующих действие патогенных агентов.
Моноклональные антитела, специфичные к исследуемому цитокину, были иммобилизованы на 96-луночных полистироловых микропланшетах для ИФА. Стандартный раствор и образцы вносили в лунки. Микропланшеты инкубировали в течение одного часа при комнатной температуре и постоянном встряхивании. После процедуры отмывания несвязавшихся субстанций в лунки добавляли энзимсвязанные поликлональные антитела, специфичные к исследуемому цитокину. Затем микропланшеты повторно инкубировали в течение одного часа при комнатной температуре. После отмывания несвязавшихся субстанций добавляли раствор субстрата. Окрашивание проводили в темноте при комнатной температуре в течение 10 минут. При этом развивалась цветная реакция, интенсивность которой соответствовала количеству связавшегося на предыдущем этапе цитокина. Остановку реакции осуществляли внесением в лунки 50 мкл 1М H2S04. Результаты реакции регистрировали с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность (ОП) на длине волны 450 нм. Значение ОП «0» калибровочной пробы или фоновые значения вычитали. Далее по значениям ОП стандартного образца с различной концентрацией строили калибровочную кривую. Используя построенную калибровочную кривую и зная ОП образца, определяли концентрацию цитокина в исследуемых образцах, умножая полученное значение на коэффициент разведения образца. Результаты исследования определяли в пикограммах на 1 мл.
Эзофагогастродуоденоскопия
Оценка состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проводилась на базе эндоскопического отделения Амурской областной клинической больницы. Использовались гастроскопы фирмы «Olympus» (Япония) SF type 20, GIF type 1Т30.
После стандартной подготовки больного к исследованию (утром, натощак, местная анестезия 10% раствором лидокаина) осматривали пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.
Целью эндоскопического исследования являлось обнаружение признаков обострения язвенной болезни, и присущих ей функциональных и морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрольной ЭГДС определяли динамику воспалительных явлений в слизистой оболочке и состояние язвенного дефекта (без динамики, уменьшение размеров, полное рубцевание).
При осмотре оценивали характер и количество содержимого желудка (слизь, желчь, кровь); состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (цвет, наличие отёка, атрофии и/или гипертрофии, эрозий и/или язвенных дефектов, кровоизлияний, состояние сфинктеров и дуоденального соска); наличие или отсутствие деформаций осматриваемых отделов желудочно-кишечного тракта, выраженность перистальтики, наличие двигательных нарушений (гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, нарушение эвакуации содержимого из желудка).
В процессе данного исследования для морфологической оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки производился забор 5 биоптатов (2 из тела желудка, 2 из его антрального отдела и 1 из двенадцатиперстной кишки). Биоптаты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе формалина, а затем заливали парафином с правильной ориентацией кусочков в парафиновом блоке. Биопсийные срезы толщиной 5мкм окрашивали гематоксилином Эрлиха и эозином. При гистологическом исследовании срезов оценивалась степень обсеменённости слизистой оболочки Нр - при помощи шкалы, предложенной Л.А. Аруиным (1998): отсутствие бактерий в препарате обозначалось « - », лёгкая степень (до 20 бактерий в отдельных полях зрения) - « + », средняя степень (от 20 до 50 бактерий) - « ++ », тяжёлая степень (свыше 50 бактерий) - « +++ ».
У всех больных была исследована кислотообразующая функция желудка, а также ощелачивающая способность антрального отдела желудка путём внутрижелудочной компьютерной рН-метрии с использованием ацидогастрометров «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» [60]. Измерения рН производились на базе отделения функциональной диагностики Амурской областной клинической больницы при помощи трёхэлектродного каломельного рН-метрического зонда, в трёх стандартных точках - нижняя треть пищевода, тело и антральный отдел желудка. Калибровку зондов проводили перед каждым исследованием в четырёх буферных растворах с рН 1,68 ед.; 4,01 ед.; 6,28 ед. и 9,18 ед. По окончании исследования обработка результатов проводилась с помощью персонального компьютера.
Исследование проводили утром, натощак. За 24 часа до исследования отменялся приём препаратов, влияющих на кислотообразующую функцию желудка (антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и протонной помпы). Зонд вводился per os (в случае суточной рН-метрии - трансназально) на глубину 55-60 сантиметров. Во время исследования зонд фиксировался к коже щеки медицинским лейкопластырем.
При нормальном кислотообразовании в базальную фазу (натощак) рН тела желудка составляет 1,6-2,0 единиц. При усилении кислотной продукции рН 1,5 ед., при гипоацидности - 2,1-5,9 ед., а при анацидности - 6,0ед.
На уровне антрального отдела желудка рН 5,0 ед. свидетельствует о компенсации ощелачивания, 2,0-4,9 ед. - о субкомпенсации, 1,9 ед. - о декомпенсации ощелачивающей способности антрального отдела желудка.
Инфицированность слизистой оболочки желудка и ДНК Нр при поступлении пациентов в стационар оценивали по результатам морфологического и иммуноферментного (выявления суммарных (IgG, IgA, IgM) антител к белку cagA Нр) методов исследования, а также с помощью дыхательного ХЕЛИК-теста. Нр-позитивными считали больных, у которых был положительным один из тестов.
Инфицированность Нр составила 88,4% - при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и 72,2% - при локализации язвенного дефекта в желудке, что не противоречит современным данным [91].
При использовании морфологического метода депарафинированные гистологические срезы помещали в дистиллированную воду на 10-15 мин., затем на 20 мин. в рабочий раствор, состоящий из 0,1% раствора углекислого калия, дистиллированной воды и краски Гимзы. Затем промывали в дистиллированной воде, обезвоживали, просветляли и заключали в бальзам. В данном случае слизистая оболочка практически не окрашивается, а Нр окрашиваются в тёмно-синий цвет.
Результаты оценивали при помощи шкалы, предложенной Л.А. Аруиным: отсутствие бактерий в препарате обозначалось « - », лёгкая степень (до 20 бактерий в отдельных полях зрения) - « + », средняя степень (от 20 до 50 бактерий) - «-н-», тяжёлая степень (свыше 50 бактерий) - « +++ ».
С помощью иммуноферментного метода выявляли суммарные (IgG, IgA, IgM) антитела к белку cagA Нр) в сыворотке крови больных ЯБ [106]. Использовался ИФА анализатор Multiskan («Labsystems», Финляндия).
Перед постановкой ИФА лунки используемых стрипов в течение 5 минут промыли однократно промывочным раствором, после чего во все лунки внесли по 80 мкл раствора для разведения сывороток (PC).
Сравнительный анализ эфективности применения циклоферона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки
В настоящее время очевидно, что язвенная болезнь - это системное полиэтиологическое заболевание. Роль иммунных нарушений в патогенезе ЯБ активно обсуждается в литературе, однако обращают на себя внимание неоднородность и противоречивость выявленных изменений в иммунитете, и, нередко, отсутствие чёткой корреляции с клинической картиной язвенной болезни. Поэтому не вызывает сомнений высокая потребность в иммунологических исследованиях при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, и в частности - при ЯБ.
Ещё одним фактором патогенеза ЯБ считается регионарная гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающаяся вследствие микроциркуляторных нарушений в периульцерозной зоне [70]. Использование ГБО позволяет повысить эффективность лечения ЯБ за счёт улучшения микроциркуляции, стимулирования регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК [46, 53].
Целью нашего исследования явилось изучение динамики клинических и лабораторных показателей у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании в комплексной терапии иммуномодулятора циклоферона и гипербарической оксигенации.
Все включённые в исследование больные получали стандартную «тройную» терапию ЯБ. Кроме того, пациенты второй группы 1 раз в сутки получали сеансы ГБО (всего 8-10 сеансов); третьей группы -иммуномодулирующую терапию (циклоферон по 250 мг внутримышечно в 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 дни); четвёртой группы - циклоферон в сочетании с ГБО.
В анализируемых группах, сопоставимых по возрастно-половому составу, тяжести течения и длительности заболевания оценивались основные клинические и лабораторные симптомы, данные эндоскопии, иммунологические показатели до и после лечения.
Дифференцированный анализ указанных параметров дал возможность адекватно оценить эффективность проводимого лечения, проследить закономерности положительного влияния иммуномодулирующеи терапии и ГБО при использовании этих методов в комплексном лечении больных ЯБ.
Эффект от проводимого лечения, заключающийся в уменьшении интенсивности болевого синдрома, купировании проявлений диспепсии пациенты отмечали уже на 2-3 день от начала терапии. У больных первой группы стихание болей произошло на 5,4±0,28 день. При включении в комплексную терапию циклоферона (3-я группа) - на 4,9±0,16 день. Наиболее быстрое купирование болевого синдрома отмечено у пациентов, которым в комплексную терапию были включены сеансы ГБО (рис. 9). Полное исчезновение болей у больных из 2-й и 4-й групп отмечено на 4,3±0,24 и 4,2±0,19 день соответственно, что достоверно раньше (р 0,01), чем в 1 группе. 5 6 дни от начала терапии группа 1 группа 2 группа 3 группа Рис. 9. Динамика купирования болевого синдрома Необходимо уточнить, что у пациентов 2 и 4 группы болевой синдром купирован в 100% случаев. В то же время у одного больного из 1 группы и двух из 3 группы к моменту выписки из стационара сохранялись жалобы на боль в пилородуоденальной зоне, хотя и было отмечено значительное снижение интенсивности болевого синдрома. По-видимому, сохранение висцеральных болей у этих пациентов обусловлено наличием язвенных дефектов больших размеров (от 2 до 3,5 см. в диаметре) и исходно имевшей место грубой деформацией луковицы ДПК.
Как и болевой синдром, проявления диспепсии быстрее всего перестали беспокоить больных групп 2 (на 5,5±0,22 день, р 0,001) и 4 (на 5,7±0,25 день, р 0,01). В группах 1 и 3 этот срок составил 6,7±0,24 и 6,4±0,18 день соответственно. После проведённого лечения диспепсический синдром был купирован у всех 108 больных ЯБ, включённых в исследование.
Также в 100% случаев после проведённого лечения было отмечено исчезновение проявлений астенического синдрома, достоверной разницы в сроках его купирования у больных различных групп не выявлено (р 0,05).
