Введение к работе
Актуальность проблемы. В клинической практике часто встре-чаюіси сочпіании заболеваний внутренних органов, среди которых одним из наиболее распространенных является совместное течение язвенной болезни (ЯБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). В литературе имеется достаточный фактический материал по острым симптоматическим язвам у больных инфарктом миокарда. Проблема же сочеіания ЯБ и ИБС как нозологических форм заболеваний разработана в меньшей степени. До настоящего времени малоизученными остаются вопросы взаимовлияния указанных заболеваний, особенности симптоматики и характера течения ЯБ и ИБС в зависимости от последовательности их возникновения. Не все патогенетические аспекты ЯБ при ее сочетании с ИБС можно признать достаточно разработанными.
Ряд исследователей (Г.И.Дорофеев и В.М.Успенский, 1984; В.Х.Василенко и соавт., 1987; П.Я.Григорьев и Э.П.Яковенко, 1990; Ф.И.Комаров и соавт., 1992; I.Kiirkciyan и соавт., 1994) полагают, что в формировании язв у пациентов, страдающих ИБС, возрастает роль микроцирку-ляторных нарушений в желудке и двенадцатиперстной кишке, участие которых особенно убедительно продемонстрировано в случае развития язв у больных острым инфарктом миокарда. Вместе с тем в литературе концептуально не решен вопрос о степени участия микроциркулятор-ных нарушений в ульцерогенезе в зависимости от последовательности присоединения ЯБ и ИБС.
Параллельное течение заболеваний, и в частносіи ЯБ и ИБС, требует назначения нескольких лекарственных препаратов, что нередко ведет к возникновению полипрагмазии и влечет за собой дополнительные финансовые расходы. При комбинации лекарственных средств возможно взаимодействие между ними, приводящее к увеличению риска развития побочных эффектов и осложнений. Указанные обстоятельства порождают необходимость поиска новых подходов к лечению больных с сочетанием ЯБ и ИБС. Особенно перспективным представляется определение методов лечения, позволяющих воздействовать на общие патогенетические звенья заболеваний.
. С этих позиций представляет интерес использование при лечении больных с сочетанием ЯБ и ИБС блокаторов медленных кальциевых каналов (БКК), поскольку наряду с сосудистыми эффектами эти препараты, по некоторым данным, обладают антисекреторной активностью и моїут оказывать влияние на моторную функцию желудка. Примечательно, что В.Т.Ивашкин и соавт.(1989), В.А.Орлов и соавт. (1991) в свое время рекомендовали использовать данную группу препаратов в
лечении больных с сочетанием ЯБ и ИБС, основываясь на данных, касающихся больных с изолированным течением ЯБ.
В последнее время наряду с лекарственной терапией широкое распространение в лечении больных ЯБ и ИБС получила лазеротерапия. Это обусловлено выраженным влиянием низкоэнергетическою лазерного излучения на микроциркуляторное русло (И.М.Корочкин и соаві., 1988, 199); В.А.Ларионов и соавт., 1990; В.И.Козлов и соавт., 1993 и др.). Применение эндоскопической лазерной терапии при лечении данной категории пациентов менее желательно, так как указанный способ лечения нередко обременителен для лиц с сопутствующей ИБС. Для этой категории больных предпочтительно лазерное облучение крови в вене или накожная лазеротерапия.
Данные литературы демонстрируют высокую эффективность внутривенного лазерного облучения кроаи и накожной лазеротерапии у пациентов с изолированной ИБС или ЯБ (И.М.Корочкин и соавг.. 1988; Э.И.Белобородова и соавт., 1990; Н.Н.Кипшидзе и соавт.,1990; С.Б.Ба-ракаев, 1991; В.Н.Преображенский, 1995; Л.А.Лещинский и соавт., 1996). Вопросы о преимуществах каждого из указанных способов воздействия лазерного излучения широко дискутируется в литературе. Наряду с. этим предложены различные варианты комбинированного лечения ЯБ с использованием лазеротерапии и препаратов, воздействующих на сосудистое русло (актовегин, трен і ал) (А.А.Самсонов и соавт., 1994; Е.Ю.Шкатова и соавт., 1994).
Важно подчеркнуть, что оценка воздействия указанных препаратов и лазеротерапии на микроциркуляторное русло в клинических условиях носила лишь косвенный характер, поскольку проводилась в основном методом коньюнктивапьной биомикроскопии. В литературе отсутствует сравнительная оценка результативности препаратов из группы БКК, а также сопоставление их эффективности с другими лекарственными средствами, обладающими сосудистыми эффектами и используемыми в качестне монотерапии. Научно-практический интерес представляет сопоставление эффективности изолированного применения БКК и их сочетания с лазеротерапией.
Перспективным является обращение к радиоизотопному методу исследования, который позволяет непосредственно оценить микроциркуляцию в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ и сопутствующей ИБС в различные фазы течения ЯБ, а также сопоставить влияние как лекарственных средств, так и лазеротерапии на состояние кровотока в данных органах. Необходимостью решения упомянутых выше проблем определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить важнейшие факторы патогенеза и клиники язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца, а также усовершенствовать диагностические подходы, методы лечения и профилактики при сочетании заболеваний.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения ЯБ у больных ИБС в зависимости от последовательности возникновения заболеваний.
-
Сопоставить варианты течения ИБС и ЯБ при их сочетании и проанализировать характер синергизма обострений.
-
Изучить состояние микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ в зависимости от наличия ИБС.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с использованием коринфара, ломира, танакана и сопоставить ее с эффективностью сочетанной (коринфар и лазеротерапия) и традиционной противоязвенной терапией.
-
Оценить влияние различных вариантов лечения (монотерапия ломиром, танаканом, коринфаром и сочетание последнего с лазеротерапией) на состояние микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Сопоставить влияние препаратов из группы БКК (коринфар, ломир) на секреторную функцию желудка.
-
Разработать обоснованные схемы рационального лечения и профилактики больных ЯБ в сочетании с ИБС.
Научная новизна. В ходе длительного динамического наблюдения за многочисленной группой пациентов (614 человек) выявлены особенности течения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ИБС в зависимости от последовательности возникновения заболеваний. Установлено, что ЯБ, дебютировавшая до ИБС, имеет иной характер течения по сравнению с ЯБ, сформировавшейся на фоне ИБС, что проявляется в локализации язв, сезонности и продолжительности обострений, клинической симптоматике и частоте осложнений. Выявлен характер трансформации как ЯБ, так и ИБС после присоединения одного заболевания к другому. Сопоставлен характер течения ЯБ и ИБС, а также проанализированы случаи параллельного обострения данных заболеваний. Выделены два варианта течения ЯБ у больных ИБС, обусловленные последовательностью присоединения одного заболевания к другому.
С помощью радиоизотопного метода впервые осуществлено исследование микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы течения ЯБ. Выявлено, что обостре-
ниє ЯБ у больных ИБС сопряжено с более низким уровнем кровотока по сравнению с изолированным течением ЯБ, причем эти различия более значительны у больных с желудочной локализацией язвы. Динамическое исследование микроциркуляции позволило продемонстрировать, что заживление язв не во всех случаях сопровождается усилением кровотока. Показано, что отсутствие последнего эффекта связано с неблагоприятным течением как ЯБ, так и ИБС.
Продемонстрировано наличие противоязвенной активности у таких лекарственных препаратов, как коринфар, ломир и танакан, применяемых в качестве монотерапии у больных с сочетанием ЯБ и ИБС. Выявлено, что коринфар в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови обладает сходным с традиционной противоязвенной терапией эффектом и преимуществом в отношении монотерапии коринфаром.
Получены новые сравнительные данные о влиянии препаратов из группы БКК (коринфар и ломир) на секреторную функцию желудка.
Опираясь на результаты динамического исследования микроциркуляции, проведена сравнительная оценка сосудистого эффекта ряда препаратов (коринфар, ломир, танакан), применяемых как в качестве монотерапии, так и в сочетании с различными способами воздействия лазерного излучения.
Установлено, что одновременное терапевтическое воздействие на кровоток и кислотовыделение является более эффективным в отношении сроков заживления язв и длительности ремиссии ЯБ у больных ИБС, чем изолированное воздействие на указанные факторы.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили разработать рациональные схемы обследования больных язвенной болезнью, протекающей совместно с ИБС. Выявленная противоязвенная активность таких препаратов, как коринфар, ломир, танакан, а также комбинации коринфара с лазеротерапией обусловлена их благоприятным воздействием на микроциркуляторное русло и антисекреторной активностью (БКК). Применение указанных терапевтических методов, обладающих одновременно благоприятным воздействием на оба заболевания, позволяет избежать часто встречающейся в практике полипрагмазии. Исследование микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность индивидуализировать и контролировать проводимую терапию, а также прогнозировать отдаленные результаты лечения. Полученные резулыаты позволили усовершенствовать схемы активного наблюдения за больными ЯБ, протекающей параллельно с ИБС.
Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику лечения больных ЯБ, страдающих ИБС, в поликлинике и Центральной клинической больнице МЦ УД Президента РФ, городской клинической больнице № 51.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры участкового врача Учебно-научного Центра (УНЦ) при участии сотрудников кафедры гастроэнтерологии УНЦ, врачей Центральной клинической больницы и поликлиник Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, ГКБ №51 12 июля 1996 г. Основные положения диссертации допожены и обсуждены на Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1991), на конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 1993), на научной конференции "Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии" (Москва-Переделкино, 1994), на конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (Москва, 1994), на конференции "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995, 1996), на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на конференции "Актуальные проблемы в геронтологии" (Москва, 1996),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ... страницах и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 257 отечественных и 113 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками.
Автор выражает признательность к.м.н. Ю.В.Афончикову, сотрудникам Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ: заведующему эндоскопическим отделением к.м.н. А.Ф.Блохину, сотрудникам и заведующему отделения радиоизотопной диагностики к.м.н. Ю.М.Малышеву, к.м.н. Т.Н.Сахаровой за содействие в проведении исследований, а также сотруднику ГлавНИВЦ к.б.н. Г.И.Ушаковой за помощь в статистической обработке материала. Внедрение радиоизотопного метода исследования микроциркуляции в «елудке и двенадцатиперстной кишке осуществлено при содействии іроф. Л.К.Соколов1Г|.
![Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter](/i/i/4270/366296.png "Значение полиморфизма генов цитохрома-Р4502С19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Оганесян Татьяна Сергеевна")
