Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о патогенезе остеоартроза и использование пчелиного яда при его лечении 10
1.1 Клинико-патогенетические механизмы остеоартроза 10
1.2 Клинико-иммунологические механизмы остеоартроза 19
1.3 Состав, свойства пчелиного яда и его использование при лечении ревматических заболеваний 26
Собственные исследования 42
Глава 2 Клиническая характеристика больных остеоартрозом и методы исследований 42
2.1 Клиническая характеристика больных остеоартрозом 42
2.2 Методы исследований 47
Глава 3 Результаты апитоксинотерапии при остеоартрозе 51
3.1 Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом при апитоксинотерапии 50
3.2 Клинические признаки остеоартроза при апитоксинотерапии в зависимости от стадии 55
3.3 Результаты апитоксинотерапии при узловатой форме остеоартроза 58
Глава 4 Уровни иммуноглобулинов и цитокинов при остеоартрозе 61
4.1 Уровни иммуноглобулинов в крови больных остеоартрозом 61
4.2 Уровни цитокинов в крови больных остеоартрозом 65
Глава 5 Динамика иммуноглобулинов и цитокинов больных остеоартрозом при апитоксинотерапии 79
5.1 Динамика иммуноглобулинов в крови больных остеоартрозом при апитоксинотерапии 19
5.2 Динамика цитокинов крови больных остеоартрозом при апитоксинотерапии 84
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Клинико-патогенетические механизмы остеоартроза
- Клиническая характеристика больных остеоартрозом
- Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом при апитоксинотерапии
- Уровни иммуноглобулинов в крови больных остеоартрозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) является полиэтиологическим заболеванием. На его развитие влияют хроническая микротравматизация хряща, генетические факторы, возраст пациента, нарушения обмена веществ, нейрогенные нарушения. В частности, расстройства проприоцептивной импульсации приводят к снижению тонуса мышц, расположенных вблизи сустава, а вследствие этого к усилению механической нагрузки на сустав [70, 80, 111]. В настоящее время является неоспоримым представление о лежащем в основе патогенеза ОА сложном механизме дегенерации суставного хряща [47,80, ПО].
Заболевание чаще развивается после 30-35 лет, у людей старше 60 лет встречается в 97 % случаев. Проблема ОА имеет важное социальное значение, так как приводит к потере трудоспособности и инвалидности у 20-30 % заболевших, вследствие ограничения объема движений в суставах [70, 110,111].
При ОА на клеточные компоненты хрящевой ткани, синовиальной оболочки и субхондральной кости разнонаправленно действуют 4 класса цитокинов: деструктивные, регуляторные, ингибирующие, анаболические факторы роста [52]. Фактор некроза опухоли-а (TNF-а) - основной медиатор воспаления, стимулирует разрушение матрикса и подавляет синтез его молекул. Он обладает многочисленными иммуномодулирующими и провоспалительными свойствами; подавляющее большинство из которых могут иметь фундаментальное значение в иммунопатологии воспалительных ревматических заболеваний [75]. Интерферон-у (IF-у) обладает широким спектром «ммунотропного действия. Многие исследователи отмечают о его способности стимулировать выработку провоспалительных цитокинов. Из всех цитокинов IF-y в наибольшей степени усиливает образование цитокинов TNF-a, IL-1, IL-2 и IL-6 моноцитами [36, 170]. Интерлейкин-4
(IL-4), наоборот, подавляет высвобождение TNF-a, защищая хрящ от разрушения [52,107,130,152].
Лечение остеоартроза должно быть комплексным, затрагивающим все звенья патогенеза. Применяемая в настоящее время патогенетическая терапия, включающая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), зачастую приводит к различного рода побочным проявлениям и осложнениям [77]. Кроме того, НПВС отрицательно влияют на метаболизм хряща, особенно при длительном их применении. Ряд авторов считают, что их следует назначать лишь во время обострения процесса и только короткими курсами [77, 110, 111].
В последнее время возрос интерес к биологически активным
продуктам - -пчеловодства, в том числе пчелиному яду. Пчелиный яд
(апитоксин), это секрет, выделяемый специальными железами рабочих пчел.
Апитоксин содержит многокомпонентные факторы,
высокоспециализированные по функциональным свойствам (фосфолипазы, пептиды и др.), которые воздействуют на белки клеточной мембраны или изменяют состояние липидного матрикса мембран. Применение апитерапии при лечении и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата основано на использовании противовоспалительного, анальгезирующего и антиоксидантного эффекта пчелиного яда. Обезболивающее действие обусловлено купированием воспалительного процесса в суставах. Мощным противовоспалительным действием обладают пептиды, в первую очередь апамин, адолапин и затем пептид MGD (Mast Gell Degranulationg), мелиттин. Данное их действие обусловлено стимуляцией продукции адренокортикотропных гормонов, при этом происходит повышение выработки глюкокортикоидов корой надпочечниковов [6, 31, 55].
Цель исследования
Представить динамику про- и противовоспалительных цитокинов и взаимоотношения их с изменением уровня иммуноглобулинов у больных остеоартрозом ' при апитоксинотерапии и разработать клинико-
7 иммунологические показания к её применению. Задачи исследования
Выявить особенности изменения уровня иммуноглобулинов А, М, G и Е при остеоартрозе в динамике при апитоксинотерапии.
Изучить особенности изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов' (фактора некроза опухоли-а, интерферона-у,' интерлейкина-4) при остеоартрозе в динамике при апитоксинотерапии.
3 Разработать условия к апитоксинотерапии больных остеоартрозом.
Научная новизна
Получены новые данные, раскрывающие особенности иммуно-цитокинового механизма остеоартроза. При остеоартрозе крупных и средних суставов без клинико-суставных признаков вторичного синовита уровень иммуноглобулинов А, М, G и Е, про- и противовоспалительных цитокинов не изменен. Формирование вторичного синовита при апитоксинотерапии остеоартроза "возможно при его субклиническом течении. Обострение вторичного синовита в динамике при апитоксинотерапии связано с индукцией синтеза иммуноглобулина Е и фактора некроза опухоли-а. Клинический эффект апитоксинотерапии при остеоартрозе обусловлен повышением уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-а, интерферона-у) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4).
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований разработана методика апитоксинотерапии остеоартроза с учетом давности заболевания, клинического состояния, суставных индексов и иммунологического статуса. Определение иммуно-цитокиновых параметров может служить критерием для прогноза и профилактики осложнений апитоксинотерапии и обострения вторичного синовита. Разработаны условия к проведению апитоксинотерапии при остеоартрозе. Представлены показания и иммуноцитокиновые условия к проведению апитоксинотерапии при
8 остеоартрозе, осложненном вторичным синовитом. Предложен и внедрен в практическое здравоохранение дифференцированный подход к проведению апитоксинотерапии при остеоартрозе.
Внедрение результатов исследования в практику Разработанная методика апитоксинотерапии остеоартроза с учетом длительности заболевания, возраста и пола, клинического состояния, суставного индекса и иммунологического статуса внедрена в городской клинической больнице № 18, больнице скорой медицинской помощи № 22, городской поликлинике № 1 и в «Центре диагностики и лечения заболеваний суставов, костей и иммунопатологии» г. Уфы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При остеоартрозе крупных и средних суставов без клинических признаков вторичного синовита уровни иммуноглобулинов в крови, про- и противовоспалительных цитокинов не изменены. Формирование вторичного синовита патогенетически связано с индукцией синтеза иммуноглобулинов Е и А и фактора некроза опухоли-а.
Апитоксинотерапия — эффективный способ лечения остеоартроза. Клинический эффект апитоксинотерапии остеоартроза обусловлен повышением уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-а, интерферона-у) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4), что сопровождается снижением суставного, болевого, воспалительного индексов, скованности, стартовых болей.
Апробация работы Материалы диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции по апитерапии «Апитерапия-сегодня» (Рязань, 2002), на t. Юбилейной научно-практической конференции «Вопросы реабилитации в неврологии» (Тольятти, 2002), на IV Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2006).
9 Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 листах, включает 13 рисунков, 18 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 170 источников (118 отечественных и 52 зарубежных).
Клинико-патогенетические механизмы остеоартроза
Остеоартроз (ОА) - самое распространенное заболевание суставов, поражающее как мужчин, так и женщин, чаще развивается у мужчин моложе 45 лет и женщин старше 55 лет. Остеоартроз встречается практически у каждого человека старше 70 лет, независимо от пола [170]. Более чем у 10-20 % населения земного шара клинически определяется остеоартроз. В России ОА страдают 10-12 % населения [70, 92, ПО, 111]. В течение 1998— 2000 г,г. среди взрослого населения России постоянно увеличивался уровень (на 26-28 % за 3 года) общей и первичной заболеваемости ОА [106]. По данным О.М. Фоломеевой с соавт. [105], заболеваемость ОА за 6 лет (1993 1999 г,г.) возросла на 78 процентов. Количество больных с дегенеративными заболеваниями суставов неуклонно увеличивалось, 6-летний прирост составил 70 процентов. С целью оказания системной и действенной помощи людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в 2000-2010 гг. под эгидой ООН, ВОЗ и при поддержке правительств 120 стран мира и более 750 международных организаций проводится Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Dekade 2000 — 2010). В соответствии с основными задачами Международного десятилетия костей и суставов (2000-2010), большое значение придается изучению медико-социальной и экономической нагрузки на общество, оказываемой заболеваниями опорно-двигательного аппарата, и разработке профилактических мероприятий. Остеоартроз относится к дегенеративным заболеваниям суставов. В основе его лежит первичное разрушение хряща, с последующим изменением суставных поверхностей и вторичной реакцией костной ткани -субхондральным остеосклерозом и краевыми разрастаниями (остеофитами). Проблема ОА имеет важное социальное значение: заболевание приводит к потере трудоспособности и инвалидности в основном из-за ограничения объема движений у 20-30% больных [70].
Остеоартроз (по международной классификации - остеоартрит) приводит к прогрессивному замещению хряща соединительной тканью и нарушению целостности суставной поверхности, к появлению остеофитов, в конечном итоге, к его деструкции с деформацией суставов и вторичному реактивному синовиту [47, 64, 65, 80, ПО]. ОА - это полиэтиологическое заболевание суставов, характеризующееся нарушением их функции, болями, деформацией и дегенеративно-деструктивными изменениями тканевых компонентов [70, 80, 110]. Традиционно ОА подразделяется на две основные группы: первичный (идиопатический) и вторичный [28, 47, 79, 111]. К первичным ОА относятся те поражения суставов, которые развиваются под влиянием перегрузок (статических, профессиональных, локальных), гипокинезии, влажности, повышения и понижения температуры на рабочем месте [1, 16, 92, 38, 39]. Первичный ОА является следствием нарушения метаболизма хряща и сопровождается расстройством функции протеогликанов. Среди патогенетических механизмов в развитии первичного ОА ведущую роль играют нарушения статики, в особенности, плоскостопие и сопутствующие хронические заболевания. В возникновении первичного ОА большое значение имеет наследственная предрасположенность. Наблюдается более частое развитие его у близких родственников [16]. Прослежено, что в семьях больных ОА это заболевание встречается в два раза чаще, чем в общей популяции [98]. Гипермобильность суставов является одним из факторов, имеющих значение в развитии ОА, причиной которой, кроме врожденной дисплазии и врожденного вывиха бедра, может быть функциональная недостаточность мышц [28]. Вторичный ОА возникает в предварительно измененном суставе при нарушении нормального соотношения суставных поверхностей (конгруентности) с последующим перераспределением нагрузки на них с концентрацией давления на определенном участке [8, 9, 10, 28, 29, 47, 111]. На уровень заболеваемости остеоартрозом влияют такие профессиональные факторы, как тяжелый и однообразный физический труд, микротравматизация суставов, работа в вынужденном положении [22, 69, 102, 115]. Следующими важными факторами являются дефекты скелета, в особенности сколиоз, кифоз, Н. valgus, Н. varum, плоскостопие, а также ожирение и сопутствующие хронические заболевания. На развитие остеоартроза влияют нарушение конгруентности суставных поверхностей вследствии аномалии или травмы сустава и позвоночника, воспаления, что приводит к уменьшению опорной поверхности сустава и, следовательно, к гиперпрессии суставного хряща [69,115]. Тем не менее, у больных остеартрозом в возрасте 40-50 лет в ЗО Ю % случаев в анамнезе травмы и механические перегрузки отсутствуют. Согласно этим данным, складывается убеждение, что в возникновении полиостеоартроза решающее значение имеют внутренние факторы: наследственность; изменение общего обмена (ожирение); нарушение микроциркуляции. Особенно важную роль играет сочетание нескольких факторов. При моно- и олигоартрозах сохраняют влияние чрезмерные нагрузки на сустав и их микротравматизация [76, 81]. Согласно общему мнению, ОА возникает под влиянием комплекса этиологических факторов как внешних, так и внутренних, то есть заболевание является многофакторным [17].
Воздействие половых гормонов на структуру хряща разное: тестостерон подавляет реакцию воспаления и развития эрозий в хряще. Эстрадиол, напротив, ускоряет разрушение хряща и подавляет функцию хондроцитов, а высокая концентрация вызывает эрозирование хрящей [123, 157]. Кальцитонин обладает противовоспалительным, регенеративным действием на синовиальные клетки. Дегенерация хряща при ОА сопровождается изменением в крови кальцийрегулирующих гормонов, проявляющихся снижением уровня паратирина и увеличением содержания кальцитонина [67].
Данные, полученные А.Л. Гиммельфарб, И.Б. Героевой, Г.А. Чекаревой [29, 30, 113], подтверждают ведущее значение нарушения биомеханики сустава в возниковении поражения суставного хряща. Основными механизмами развития ОА считаются нарушение обмена хондроцитов и матрикса хряща, убывание протеогликанов, нарушение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механическим нагрузкам, нарушение кровообращения в синовиальной оболочке и субхондральной кости [77]. При этом потеря матриксом составляющих частей протеогликанов происходит из поверхностной, промежуточной и глубокой зон хряща. Это приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, избыточной гидратации его с последующей дегидратацией, изменению процессов диффузии в нем метаболитов, дезорганизации и разрыву коллагеновых волокон [64]. Составом и свойствами гликозаминогликанов (ГАГ), входящих в состав протеогликанов соединительной ткани, в значительной степени определяются их функции [20,145].
Клиническая характеристика больных остеоартрозом
Из -88.- больных ОА, которым проведено комплексное лечение с включением апитоксинотерапии преобладало число больных с преимущественным поражением крупных суставов (73 больных, 1-ая группа). Больных с узловатой формой остеоартроза было 15 человек (11-ая группа). 84 человека принимали апитоксинотерапию (АТТ). Группу сравнения составили больные О А - 25 человек, которые получали традиционное лечение.
Апитоксинотерапия проводилась на триггерные и акупунктурные точки от 2-х до 15-и пчел за сеанс, 3 раза в неделю. В 1-й и 2-ой сеансы проводили биологические пробы на степень чувствительности больного к пчелиному яду. После двукратной отрицательной биологической пробы, на 3-й сеанс начинался курс лечения пчелоужалением с экспозицией пчелиного жала 20 минут. Курс лечения состоял из 15- 17 сеансов пчелоужалений, на курс лечения 150-155 пчел.
Забор крови проводился утром натощак перед началом курса апитоксинотерапии. В динамике исследование проводили к концу лечения или на высоте побочного действия пчелиного яда, если это имело место. Все больные проходили обследование по специальной схеме с занесением информации в карту, в которую вносились данные клинических, лабораторных и дополнительных методов исследований. Всем больным, кроме контрольной группы, была проведена АТТ. Медикаментозное лечение при ОА состояло из приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - индометацин, ибупрофен в таблетках, хондропротекторы. В методику общеклинических исследований входили анамнез, анализ жалоб больного, оценка состояния суставов (пальпация, перкуссия, оценка объема движений в суставах). Обследование по карте-анкете завершалось установлением диагноза заболевания" "на основании стандартных диагностических критериев, а в отдельных случаях — комплексной оценки клинико-амбулаторных и данных инструментальных обследований. (Разработанная нами карта для обследования больного прилагается - приложение 1). Для установления диагноза ОА всем больным проводили рентгенологическое обследование суставов, а также учитывались клинические и биохимические показатели, согласно классификации, предложенным М.М. Бржезовским с сооавт., (1983), М.Г. Астапенко (1984), R.D. Altaian (1995). Всем больным проводили общеклинические и лабораторные обследования в динамике до и после лечения. Для исключения сопутствующих заболеваний, которые могли бы оказать влияние на лабораторные показатели, делали фонокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию легких, фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и почек, изотопную ренографию. Основным проявлением болезней костно-мышечной системы является суставной синдром, проявление которого зависит от стадии и природы патологического процесса. Суставные проявления при ОА чаще носили генерализованный характер, поражая как в целом опорно-двигательный аппарат, так и в первую очередь суставы, несущие наибольшую механическую нагрузку - мелкие суставы кистей и стоп, коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые и суставы позвоночника. Для количественной оценки суставного синдрома определяли счет боли (СБ), суставной индекс (СИ), индекс припухлости (ИП). Боль в суставах оценивали по трехбалльной шкале. Счет боли (СБ) - суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе. Суставной индекс (СИ) - суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по трехбалльной шкале: 0 баллов - отсутствие боли; 1 балл - ощущение незначительной боли при пальпации; 2 балла - ощущение умеренной боли, больной морщится; 3 балла - больной резко морщится и отстраняется от исследователя. Индекс припухлости (ИП) — суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации: 0 баллов - отсутствие припухлости; 1 балл - сомнительная или слабо выраженная припухлость; 2 балла - явная припухлость; 3 балла — сильная припухлость. Оценку припухлости проводили для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных. Иммунологические исследования были проведены до и после апитоксинотерапии в диагностически-лечебном центре «Иммунофарм». Забор крови проводился утром натощак в период стационарного лечения больного до проведения лечения. В динамике исследование проводили до начала и в конце курса лечения. Количество иммуноглобулинов классов А, М, G и Е в, сыворотке крови определялись методом радиальной диффузии в геле. Определение провоспалительных (TNF-a, IF-y) и противовоспалительного цитокинов проводилось твердофазным иммуноферментным методом [Ягода А.В. и др., 2000]. Для исследования цитокинов - TNF-a, IF-y, IL-4 в сыворотке крови использовали наборы реагентов «альфа-ТЫР-ИФА-БЕСТ», «гамма-Интерферон», «IL-ИФА-БЕСТ», а для исследования иммуноглобулинов -IgA, IgM, IgG, IgE «IgA-ИФА-БЕСТ-стрип», «IgM-ИФА-БЕСТ-стрип», «IgG-ИФА-БЕСТ-стрип», «IgE-ИФА-БЕСТ-стрип». Сущность метода заключается в связывании .с иммобилизированными антителами факторов (TNF-a, IF-y, IL-4), имеющихся в образцах проб. Несвязанный материал отмывается, а связанная часть факторов взаимодействует с конъюгатом антител либо к ФНОа, либо к ИФу, либо к IL-4, либо к специфическому иммуноглобулину. Связавшийся цитокин выявляется при инкубации с конъюгатом антител к цитокину человека с пероксидазой хрена. После отмывки количество связавшегося -конъюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена-перекиси водорода и хромогена-тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образцах цитокина. Составление калибровочной кривой для расчета цитокинов и иммуноглобулинов проводилось на программном обеспечении «Anthos 2020» vl.l.
Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом при апитоксинотерапии
Уровни иммуноглобулинов у больных ОА со вторичным синовитом по сравнению с контрольной группой увеличились: IgA - на 92%, IgM - 46,7%, IgG - 37,8%, IgE - 315,9% (соответственно р 0,01, р 0,001, р 0,001, р 0,001). При сравнении аналогичных уровней при ОА со вторичным синовитом с ОА без синовита выявлено, что у больных первой группы уровни оказались выше (IgA - на 20%, р 0,01; IgM - на 4,3%; IgG - на 1,8 %; IgE-Ha81%, р 0,001).
Исследования показали, что наиболее важным является нарушение синтеза IgE в зависимости от формирования вторичного синовита. Полученные данные сравнивали с значениями показателей в рандомизированной группе больных ОА без синовита. Возраст, пол и критерии суставного синдрома были сопоставвимы. Вместе с тем имелось отличие по данным изучения скованности, стартовой боли и окружности суставов.-В. .частности, при вторичном синовите болевой индекс составил (2,3±0,2), что несколько выше (р 0,05) значений аналогичных показателей группы сравнения (1,82±0,12). Воспалительный индекс также был выше на статистически значимую величину (р 0,001) при ОА со вторичным синовитом. Суставной индекс, окружность суставов и амплитуда движений существенно не отличались. Вместе с тем при ОА со вторичным синовитом эти показатели имели тенденцию к повышению. Наиболее важным является нарушение синтеза иммуноглобулина Е в зависимости от формирования вторичного синовита. В группе больных ОА со вторичным синовитом IgE составил (435,4±44,5) Me/мл, что выше на статистически значимую величину по сравнению контролем (р 0,001) и группой больных ОА без синовита (р 0,001).
Наиболее высокие значения IgE были установлены у больных (5 случаев) с болевым индексом более 2,35. При этом IgE составил (523,0±49,9) Me/мл, а у лиц с индексом боли менее 2,35 (9 случаев) составил (386,3±34,0) Me/мл. Различие значений IgE в представленных подгруппах сравнения статистически значимо (р 0,001). Аналогичная зависимость уровня IgE выявлена от воспалительного индекса. В частности, у лиц с воспалительным индексом" более 2,8 уровень IgE составил (511,1±35,0) Me/мл, а при индексе воспаления менее 2,8 равнялся (398,2±31,1) Me/мл (р 0,001). Зависимость уровня IgE от других параметров суставного синдрома не выявлена.
Таким образом, у больных ОА со вторичным синовитом уровни иммуноглобулинов были выше, чем в группе контроля. У больных ОА со вторичным -синовитом установлены более высокие показатели IgE по сравнению с показателями больных ОА без синовита. Уровни IgA, IgM, IgG, IgE при остеоартрозе без вторичного синовита. Уровень иммуноглобулинов у больных ОА без синовита повышен по сравнению с контрольной группой. Из таблицы 12 видно, что уровень IgA выше на 16,4% , IgM - на 20,3%), IgG - на 21,1%, IgE - на 168,7%, чем в контрольной группе (соответственно р 0,001; р 0,001; р 0,001;р 0,001). При сравнении аналогичных уровней у больных ОА без синовита с группой больных ОА со вторичным синовитом выявлено, что у первых уровни IgA на 14,5%, IgG на 1,1 %, IgE на 35,4% ниже и уровень IgM на 4,3% выше (соответственно р 0,01, р 0,5, р 0,001, р 0,5). Уровни суставного индекса, окружности суставов и амплитуды движений у больных данной группы несколько ниже, чем у больных со вторичным синовитом. Уровень IgE составил (281,3±9,4) Me/мл. Это выше, чем контрольные параметры (р 0,001) и ниже, чем у больных ОА со вторичным синовитом (Р О,01). Для изучения характера нарушения синтеза IgE при ОА данные сравнивали в" рандомизированных группах больных ОА со вторичным синовитом и ОА без синовита, в тех же условиях, что и выше. Наиболее высокие значения IgE при ОА без синовита (31 случай) установлены у больных с болевым индексом более 1,88. При этом уровень IgE составил (359,3±16,5) Me/мл (р 0,001), а у лиц с индексом боли менее 1,88 (30 случаев) - (206,7±18,1) Me/мл (р 0,001). Выявлена аналогичная зависимость уровня IgE от воспалительного индекса. В частности, у лиц с воспалительным с индексом более 1,2 уровень IgE составил (358,7±16,7) Me/мл, а у лиц индексом менее 1,2 - 201,5±15,2 Me/мл (р 0,001). Зависимость"уровня IgE от других параметров суставного синдрома не выявлена.
Таким образом, при сравнении больных ОА без синовита с ОА со вторичным синовитом выявлено, что более высокие значения IgE были у больных ОА со вторичным синовитом. Имеется существенная прямая зависимость уровня IgE при ОА без синовита от суставного индексов, таких как болевой и воспалительный.
Уровни IgA, IgM, IgG, IgE при узловатой форме остеоартроза. Исходный уровень IgA и IgE статистически значимо ниже при УФОА, чем при ОА со вторичным синовитом (таблица 12). При УФОА уровень IgA на 96%, IgM на 88,3%, IgG 33,5%, IgE на 103,8% выше, чем в контрольной группе (р 0,001, р 0,001, р 0,001, р 0,001). В то же время у больных УФОА показатели остальных иммуноглобулинов несколько увеличились по сравнению с группой больных ОА без синовита (IgA на 19,5%; IgM на 38%; IgG на 2,ЗУо). "У больных УФОА IgE составил (240,7±14,3) Ме/мл (р 0,001), а у лиц с менее выраженными клиническими проявлениями был более низкий уровень IgE (152,1±10,0) Ме/мл, (р 0,001).
Итак, у больных УФОА по сравнению больными ОА со вторичным синовитом уровень IgE на статистически значимую величину снижен. При этом более выраженным клиническим проявлениям соответствуют более высокие уровни IgE.
Уровни иммуноглобулинов в крови больных остеоартрозом
У больных ОА со вторичным синовитом при АТТ выявлено увеличение значения уровней IgA на 18,7%, IgM на 27,2%, IgE на 29,5% и снижение на статистически значимую величину уровня IgG на 5% (р 0,01, р 0,001, р 0,001). У больных ОА без синовита выявлено повышение значения ,уррвней, IgA, IgM и снижение уровня IgE на статистически значимую величину (р 0,001; р 0,001; р 0,001), а у больных УФОА наблюдалось снижение уровня IgM (р 0,001) и тенденция к снижению IgA, IgM и IgG. Исследования показали, что из всех иммуноглобулинов более динамичным является уровень IgE. В то же время у больных ОА со вторичным синовитом существенного улучшения болевого индекса и амплитуды движений не выявлено. Вместе с тем имеется снижение окружности сустава, воспалительного и суставного индексов на статистически значимую величину (соответственно р 0,05; р 0,001; р 0,001). Для изучения характера нарушения синтеза иммуноглобулина Е зависимости от формирования вторичного синовита нами выделены больные с признаками вторичного синовита. Полученные данные сравнивали со значениями показателей в рандомизированной группе больных ОА без синовита. Возраст, пол и критерии суставного синдрома были сопоставимы. В то же время имелось отличие по данным изучения скованности, стартовой боли и окружности суставов. В частности, при вторичном синовите при АТТ болевой индекс составил (1,86±0,26), что несколько выше значений аналогичных показателей группы сравнения - (1,05±0,1) (р 0,001). Воспалительный и суставной индексы и окружность суставов также были выше на статистически значимую величину (р 0,05; р 0,01; р 0,001) при ОА со вторичным синовитом. Амплитуда движений существенно не отличалась (р 0,5). Вместе с тем при ОА со вторичным синовитом они имели тенденцию к повышению. IgE в группе больных О А со вторичным синовитом после АТТ составил (563,7±33,3) Ме/мл, что выше на статистически значимую величину контрольных параметров и ниже показателей группы больных с ОА без синовита (р 0,05). Наиболее высокие значения IgE после АТТ были установлены у больных (9 случаев) с болевым индексом более 1,86. При этом уровень IgE составил (657,5±24,7) Ме/мл, а у лиц с индексом боли менее 1,86 в (5 случаев) - (437,9±25,4) Ме/мл. Различие значений IgE в представленных подгруппах сравнения статистически значимо (р 0,01). Выявлена аналогичная зависимость уровня IgE от воспалительного индекса. В частности, у лиц с воспалительным индексом более 1,39 уровень IgE составил (649,1±23,42) Ме/мл, а при индексе воспаления менее 1,39 равнялся (441,2±27,1) Ме/мл (р 0,001). Зависимость уровня IgE от других параметров суставного синдрома не выявлена. При ОА со вторичным синовитом имеется существенная зависимость уровня IgE от суставных индексов, таких как болевой и воспалительный. При высоких уровнях IgE болевой и воспалительный индексы существенно повышаются. Они преимущественно увеличивались у больных с исходно повышенным уровнем IgE.__(p 0,001). В этой связи уместно полагать, что вторичный синовит, развившийся при АТТ, очевидно, является результатом обострения латентного пролиферативного процесса в суставах.
Таким образом, у больных ОА со вторичным синовитом после АТТ уровни IgA и IgE повысились на статистически значимую величину, при наличии тенденции к снижению уровней IgM и IgG. Формирование вторичного синовита определено динамикой роста IgE и имеется существенная прямая зависимость уровня IgE от уровня суставных индексов, таких как болевой и воспалительный.
Динамика .IgA, IgM, IgG, IgE в крови больных остеоартрозом без синовита при апитоксинотерапии. У больных ОА без синовита при АТТ выявлены увеличение уровней IgA на 29,2% (р 0,001), IgM на 17,2% (р 0,05), IgG на 1,9% и снижение IgE на 20,5% (р 0,001) по сравнению с их исходным уровнем (таблица 16).
. На этом фоне у больных ОА без синовита установлен высокий положительный результат АТТ, во-первых, при пролиферативных изменениях, во-вторых, при стартовых болях, которые сочетаются снижением болевого, суставного, воспалительного индексов, окружности сустава и увеличением амплитуды движений (соответственно р 0,001; р 0,05; р 0,5; р 0,001; р 0,5). Для изучения характера нарушения синтеза IgE при ОА без синовита полученные данные сравнивали с данными в рандомизированных группах больных ОА со вторичным синовитом, в тех же условиях, что и выше Для этого нами выделены больные ОА без синовита. Возраст, пол и критерии суставного синдрома были сравниваемыми. В то же время имелось отличие по данным изучения скованности, стартовой боли и окружности суставов. В частности, при ОА без синовита при АТТ установлены статистически значимые снижения болевого, суставного, воспалительного индексов и окружности суставов, что несколько ниже, чем в группе сравнения (соответственно р 0,001; р 0,05; р 0,001; р 0,001). Амплитуда движений существенно не отличалась (р 0,5). Вместе с тем при О А без синовита значение показателей имели тенденцию к снижению.
Наиболее высокие уровни IgE после АТТ были установлены у больных (30 случаев) с болевым индексом более 1,05. При этом уровень IgE составил (259,-7±12Д) Me/мл, а у лиц с индексом боли менее 1,05 (31 случай) — (188,1±9,7) Me/мл. Различие уровней IgE в представленных подгруппах сравнения статистически значимо (р 0,001). Аналогичная зависимость уровня IgE выявлена от воспалительного индекса. В частности, у лиц с воспалительным индексом более 1,10 уровень IgE составил (272,6±10,3) Me/мл, а при индексе воспаления менее 1,10 равнялся (175,1±7,7) Me/мл. Зависимость уровня IgE от других параметров суставного синдрома не выявлена.
Итак, при АТТ больных ОА без синовита установлено значительное снижение уровня IgE в динамике при увеличении уровней IgA, IgM, IgG. Имеется существенная прямая зависимость уровня IgE от суставных индексов, таких как болевой и воспалительный.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")