Введение к работе
Актуальность темы
Не смотря на достижения современной медицины, проблема кислотозависимых заболеваний остается актуальной. Это связано с их широкой распространенностью, разнообразием клинических проявлений, высокой частотой осложнений (Ивашкин В.Т, Маев И.В., 2004). Дебют заболеваний приходится на лиц молодого и среднего возраста, обуславливая поражение наиболее трудоспособной и социально активной части общества. Трудопотери и инвалидизация лиц данной категории приводят к снижению уровня жизни и росту экономических потерь для общества (Маев И.В., 2004). Кислотозависимые заболевания (хронический гастрит, язвенная болезнь) лидируют в структуре заболеваний органов пищеварения, достигая в Ростовской области 62,4% (123 645 больных) (Ткачев А.В., 2005). Данные об истинной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, НПВП - индуцированных гастропатий не уточнены. Более 80% пациентов начинают и заканчивают лечение данной патологии на этапе первичного звена здравоохранения.
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции сравнима с распространенностью язвенной болезни и составляет 10% . В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 миллионов человек. Еженедельно симптомы ГЭРБ испытывают до 30% населения (Jones R., Galmiche J., 2005; Маев И.В., 2003; Трухманов А.С, 2004). Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60% (Курилович С.А, 2000; Лазебник Л.Б, 2005). У 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит, у 10-35% - признаки тяжелого эзофагита, в 7-23% -стриктуры пищевода и кровотечения. Распространенность и значимость ГЭРБ недооценивается и врачами, и пациентами. До 78% опрошенных респондентов, имеющих изжогу, никогда не обращались к врачу (Калинин А.В., 2003; Dent J., Jones R., 2001; Stanghelini V., 2003).
Каждый 10-й житель России страдает язвенной болезнью (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2002). От осложнений, связанных с неадекватным лечением заболевания, ежегодно в стране умирают около 6000 человек (Калинин А.В., 2005). Частота эрозивно-язвенных поражений, возникающих при приеме НПВП, варьирует от 20 до 40 % . Приём НПВП повышает риск развития эрозивно-язвенных проявлений в 3-5 раз, кровотечений и перфораций - в 8 раз (Насонов Е.Л., 2003, Каратеев А.В, 2004). Исследования, посвященные эпидемиологии НПВП, позволили оценить популяционный масштаб гастродуоденальных осложнений. В США НПВП -гастропатия является причиной госпитализации 100 - 200 тыс. случаев в год, а причиной смертельных исходов в 10-20 тыс. случаев (Fries J.T., 2004; BachleT.,DreherU.,2001).
Широкое распространение кислотозависимых заболеваний связывают с персистенцией инфекции Helicobacter pylori (HP). Бактерия обнаруживается у 90-95% с ЯБДПК и у 70-85% больных ЯБЖ. Хроническая инфекция HP
служит в подавляющем большинстве случаев пусковым механизмом рака желудка (РЖ) (Пасечников В.Д., 2006; Malfertheiner Р.,2005).
Современные методы диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний не решили полностью проблемы излечения и снижения частоты рецидивов. Высоки затраты на лечение данной патологии. Прямые расходы на лечение одного пациента с НЭРБ в мире в среднем составляет около 2000 US долларов в год. Затраты на покупку лекарственных препаратов составляют лишь половину всех прямых расходов (Маев И.В., Трухманов А.С., 2006). Экономический анализ эффективности затрат на эрадикацию при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в Испании составил 2000$ (A. Gacia - Atles, A.J.Jovell, 2000).
Вместе с тем, не полностью изучены экономические аспекты лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями, отсутствуют данные о полных затратах на оказание медицинской помощи больным при этих заболеваниях, нет сопоставления расходов между отдельными нозологиями в группе кислотозависимых заболеваний
Проведение клинико-экономического исследования позволит определить наиболее клинически и экономически предпочтительные подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с кислотозависимыми заболеваниями и создать эффективную стратегию их наблюдения, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования: провести комплексный клинико-экономический анализ кислотозависимых заболеваний и разработать для первичного звена здравоохранения наиболее эффективные алгоритмы профилактики, диагностики и лечения данной группы заболеваний.
Задачи исследования:
Установить клинические и эндоскопические особенности у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при 3-х летнем наблюдении в амбулаторной практике.
Установить клинические и эндоскопические особенности НПВП-индуцированных гастропатий у ревматологических больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты
Провести эпидемиологический и фармакоэпидемнологический анализ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общеврачебной практике.
Установить эпидемиологические и фармакоэпидемиологические особенности язвенной болезни в учреждениях первичного звена здравоохранения и в стационаре.
Провести эпидемиологический и фармакоэпидемнологический анализ хронического гастрита в общеврачебной практике.
6. Провести эпидемиологический и фармакоэпидемнологический анализ
НПВП - индуцированных гастропатий в амбулаторной практике.
7. Провести клинико-экономический анализ язвенной болезни в
амбулаторной практике и в стационаре.
Провести клинико-экономический анализ гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общеврачебной практике.
Провести клинико-экономический анализ хронического гастрита на амбулаторном этапе.
Провести клинико-экономический анализ НПВП - индуцированных гастропатий в общеврачебной практике.
Провести сравнительный клинико-экономический анализ кислотозависимых заболеваний: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь, НПВП - индуцированные гастропатий на этапе первичного звена здравоохранения.
Научная новизна
Впервые проведено 3-х летнее исследование по оценке клинической
эффективности различных вариантов лечения пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на амбулаторном этапе.
Впервые проведено изучение клинических проявлений НПВП-
индуцированных гастропатий у ревматологических больных, длительно
принимающих НПВП в общеврачебной практике и в стационаре.
Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни, НПВП - индуцированной гастропатий на этапе первичного звена здравоохранения с привлечением практикующих врачей сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, городских поликлиник и узких специалистов-ревматологов, неврологов, хирургов, работающих на амбулаторном этапе.
Впервые проведено комплексное клиническое и клинико-экономическое исследование кислотозависимых заболеваний в общеврачебной практике. Впервые проведено сравнительное клинико-экономическое исследование отдельных нозологических форм кислотозависимых заболеваний. Впервые определены эпидемиологические показатели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и НПВП-индуцированных гастропатий в Ростовской области.
Впервые проведен клинико-экономический анализ профилактических мероприятий у больных с кислотозависимыми заболеваниями на этапе первичного звена здравоохранения.
Практическая значимость работы
В результате проведения работы установлены и рекомендованы практическому здравоохранению наиболее клинически эффективные и экономически обоснованные с позиции клинико-экономического анализа, методы профилактики, диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний в амбулаторной практике.
Установлены истинные масштабы распространенности кислотозависимых заболеваний в Ростовской области.
Определены группы диспансерного наблюдения пациентов с кислотозависимыми заболеваниями для ведения на этапе первичного звена здравоохранения.
Разработаны наиболее эффективные механизмы взаимодействия врача первичного звена здравоохранения и узких специалистов (гастроэнтерологов, хирургов).
Разработанная методика клинико-экономических расчётов общей (полной) стоимости и профилактических мероприятий может эффективно использоваться практикующими врачами и организаторами здравоохранения.
Проведение клинико-экономического анализа доказало преимущество лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями в амбулаторных условиях.
Практическое использование полученных результатов
Полученные результаты применяются при разработке областных Формуляров и Протоколов диагностики и лечения гастроэзофагеальпой рефлюксной болезни, язвенной болезни, хронических гастритов и дуоденитов, НПВП-индуцированных гастропатий в амбулаторной практике. Результаты работы используются в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях стационаров и поликлиник города Ростова-на-Дону и Ростовской области. Результаты исследования положены в основу создания городской и областной программ по профилактике и диспансеризации больных с кислотозависимыми заболеваниями. Результаты фармакоэпидемиологического и клинико-экономического исследования применяют на факультете повышения квалификации врачей РостГМУ (кафедре общей врачебной (семейной) практики ФПК и ППС).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Фармакоэпидемиологический анализ является методом объективной оценки качества медикаментозной терапии кислотозависимых заболеваний. Полученные в ходе исследования данные помогут оценить эффективность проводимых диагностических и лечебных мероприятий на этапе первичного звена здравоохранения и разработать комплекс наиболее клинически и экономически эффективных мероприятий оказания первичной медико-санитарной помощи на амбулаторном этапе.
НПВП-индуцированные гастропатий имеют наибольшую
распространенность в структуре кислотозависимых заболеваний.
Стоимость профилактических мероприятий при ГЭРБ, ОЯБ, НПВП-индуцированных гастропатиях ниже, чем стоимость лечения, что свидетельствует об их экономической предпочтительности.
Стоимость амбулаторного лечения хронического гастрита ниже стоимости лечения в терапевтическом отделении стационара и стоимости лечения в специализированном гастроэнтерологическом отделении, однако, превышает стоимость профилактических мероприятий.
Тяжёлые формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и НПВП-индуцированные гастропатии требуют длительного пролонгированного лечения ингибиторами протонной помпы для достижения стойкой ремиссии.
Апробация работы
Материалы работы изложены в 50 печатных работах в российских журналах и сборниках, доложены на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва 2004), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2004), на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва 2005), на «7-м Международном Славянско-Балтийском научном форуме » (СПБ 2005), на III конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов н/Д 2004), на IV конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск 2005), на II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа, на V конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов н/Д 2006), на I конференции врачей по функциональной диагностике ЮФО (Ростов н/д 2006).
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 429 страниц машинописного текста, 170 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 735 источников, из них 291 на русском и 444 на иностранных языках.
