Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной медицины, науки и техники, перед практическим здравоохранением достаточно остро стоит проблема лечения патологии, вызванной действием ионизирующей радиации. Нарастающий энергетический кризис, ограниченность природных ресурсов, а также тяжесть экологических последствий расширения традиционных технологий (тепло- и гидроэнергетики) ведет к росту ядерной энергетики. Несомненно, что работы с источниками ионизирующих излучений в промышленных масштабах чреваты возможным развитием аварийных ситуаций, приводящих, в том числе, и к поражению больших или меньших контингентов населения [Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д., 1971; Давыдов Б.И., 1993; Wolker R.I., 1988]. Трагедии на заводах по производству ядерного топлива и хранилищах радиактивных отходов, на атомных электростанциях, наиболее драматичная из которых - катастрофа на ЧАЭС, свидетельствуют о необходимости постоянной готовности военной медицины к оказанию помощи людям, пострадавшим от лучевого воздействия. Результаты экспериментальных исследований и огромный клинический материал свидетельствуют, что при всей полиморфности картины лучевых поражений доминирующую роль в этой патологии играет миелотоксический синдром [Гуськова А.К. и др., 1988; Sagan L., Fry S., 1980; Conclin J.J. et al., 1983; Jaworowsky Z., 1998].
Миелотоксический синдром (МТС) представляет собой серьезную проблему для практикующих врачей, многократно усложняющуюся с ростом количества случаев. Возникновение миелодепрессий у значительного контингента лиц (десятки, сотни человек) можно расценивать как медицинскую катастрофу [Чазов Е.И. и др., 1984; Ивашкин В.Т. и др., 1990; Спичев В.П., Амель-ченко А.Т., 1992]. Между тем, применение современного оружия массового поражения чревато развитием острой лучевой патологии у огромного количества людей. Так, при атомном взрыве в Хиросиме одномоментно пострадало 136000 человек, а в Нагасаки - 64000. [Чазов Е.И. и др., 1984; Mettler F.A. et al., 1995; Shigematsul. etal., 1995].
По мере развития науки и техники (а вместе с ними - производственных вредностей) росло количество больных сходных по клинической и лабораторной картине с острыми лучевыми поражениями. Появился термин "радиомиметическая болезнь" [Баранов А.Е. и др., 1974; Воробьев А.И. и др.,1975].
В подавляющем большинстве случаев врачам приходится сталкиваться с миелодепрессиями как с осложнениями противоопухолевой терапии. Причинами развития радиомиметической болезни могут явиться продукты жизнедеятельности грибка Fusarium, ароматические углеводороды, производные фенотиазида, левомицетина, вещества из группы хлорэтиламина и др. При всей полиэтиологичности лучевые и нелучевые угнетения гемопоэза очень близки как по патогенезу, так и по клинике [Алмазов В.А. и др., 1981; Гаври-пов О.К. и др., 1987; Kiesu М., 1990].
В этой связи достаточно остро стоит вопрос о разработке универсальных эффективных программ и схем лечения острых лучевых поражений и радиомиметической болезни. На сегодняшний день имеется ряд средств и методов профилактики и лечения миелотоксического синдрома. Однако, эти программы еще далеки от совершенства и, в основном, сводятся к назначению заместительной терапии и симптоматических средств [Гершанович М.Л., 1982; Гороховская Г.Н. и др., 1990; Wade J.C., 1989]. Перспективными в этой ситуации видятся два пути:
воздействие на основные звенья патогенеза гемодепрессий;
коррекция расстройств внутренней среды с целью поддержания жизнен-новажных функций органов и систем.
В плане реализации этих направлений особый интерес представляет лечебный плазмаферез - метод экстракорпоральной обработки крови, позволяющий удалять часть плазмы и возмещать потерю различными плазмозаменителями [Воробьев А.И. и др., 1994; Костюченко А.Л., 2000].
Попытки применения плазмафереза при миелодепрессиях достаточно известны [Белков С.А. и др., 1991; Бирюкова Л.С. и др., 1992; Шулутко Е.М. и др., 1992; Деденко И.К. и др., 1996]. Однако данные эти не всегда позволяют судить о подлинной эффективности операции, недостаточно информативны с точки зрения понимания механизмов действия процедуры. До сих пор открытым остается вопрос о показаниях, сроках проведения, программах плазмооб-мена, наконец, о возможности и перспективности проведения гемохирургиче-ского вмешательства при депрессиях кроветворения различной степени тяжести.
Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности настоящего исследования, целью которого явилась экспериментальная и клиническая оценка эффективности различных программ применения экстракорпорального метода гемокоррекции - плазмафереза при острых радиационных поражениях и миелотоксическом синдроме цитостатической этиологии.
Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:
-
В опытах на крупных лабораторных животных оценить влияние плазмафереза, применяемого в различные периоды радиационной травмы, на выживаемость и на клинико-лабораторные показатели состояния организма.
-
Изучить в эксперименте на крупных лабораторных животных эффективность плазмафереза при миелодепрессиях, обусловленных введением цито-статиков.
-
Оценить целесообразность применения плазмафереза у онкологических больных с костномозговыми осложнениями лучевой терапии.
-
Изучить эффективность экстракорпорального метода детоксикации -плазмафереза у онкологических больных с миелотоксическим агранулоцитозом.
Научная новизна. Определены показания к применению плазмафереза при миелодепрессиях лучевой и цитостатической этиологии. Показана зависи
мость между исходным состоянием организма и эффективностью гемограви-хирургического вмешательства.
Установлено, что терапевтическое действие плазмафереза наиболее выражено в ранние сроки после облучения, когда плацдарм гемопоэтических клеток достаточен для реализации эффекта процедуры.
Получены новые данные о механизме действия плазмафереза и его влиянии на различные биохимические процессы в организме животных и человека, подверженных воздействию облучения и цитостатических препаратов.
Установлено, что важнейшую роль в лечебном действии операции при миелотоксическом синдроме играет ее детоксицирующее действие и, прежде всего, способность влиять на процессы перекисного окисления липидов путем снижения накопления в организме продуктов липопероксидации.
Подтверждена важная роль токсемии в механизмах «допоражения» при лучевом и цитостатическом миелотоксикозе. Показано, что уменьшение токсемии способствует более раннему восстановлению кроветворения, снижению глубины миелодепрессии, сглаживанию инфекционных осложнений и геморрагического синдрома.
Выдвинуто положение об идентичности механизмов гемостимулирующе-го действия плазмафереза при миелодепрессиях лучевой и цитостатической этиологии, что позволяет предполагать эффективность процедуры при миелотоксическом синдроме различного генеза.
Получены новые данные о совместимости плазмафереза с другими средствами коррекции миелодепрессии (плазмозаменителями, гемостимуляторами, гемозаместительной терапией) и способности операции повышать эффективность этих средств при лечении костномозговых осложнений лучевой и химиотерапии у онкологических больных.
Практическая значимость работы. Разработаны доступные клинической интерпретации модельные схемы для экспериментального изучения плазмафереза при миелодепрессиях лучевой и цитостатической этиологии, а так же обоснованы наиболее информативные критерии оценки эффективности процедуры при этой патологии. Доказана целесообразность и перспективность использования плазмафереза в комплексной терапии миелотоксического синдрома, развивающегося после лучевой и химиотерапии у онкологических больных.
Разработана рабочая классификация степеней тяжести костно-мозговых осложнений противоопухолевой терапии у онкологических больных. Обоснованы показания к применению плазмафереза больным с миелодепрессиями лучевой и цитостатической этиологии. Разработан алгоритм определения этих показаний.
Проанализировано состояние проблемы костномозговых осложнений лучевой и химиотерапии при различных онкологических заболеваниях, показана роль этих осложнений в качестве фактора, препятствующего проведению полноценной программы противоопухолевого лечения. Представлен анализ результативности различных средств и методов терапии указанных осложнений,
определены параметры их эффективности. Получены исходные данные для разработки рекомендаций по применению плазмафереза при миелодепрессиях различной этиологии.
Реализация работы.
1. Разработанная в ходе настоящего исследования модель миелотоксиче-ского синдрома лучевой и цитостатической этиологии используется в Государственном Институте военной медицины МО РФ и на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии с циклом токсикологии и медицинской защиты Нижегородского Военно-медицинского института ФПС РФ для изучения вопросов этиологии, патогенеза и клиники миелотоксического синдрома, а также для разработки новых средств и методов лечения больных с угнетениями ге-мопоэза.
2.Плазмаферез внедрен в клиническую практику в качестве средства лечения миелотоксического синдрома, развивающегося как осложнение противоопухолевой терапии у онкологических больных с 1999 года в городском онкологическом диспансере и городском гематологическом центре г.Нижнего Новгорода.
3.Методика критериальной оценки состояния онкологических больных и определения показаний к проведению эфферентной терапии внедрена в клиническую практику с 1999 года в городском онкологическом диспансере и городском гематологическом центре г.Нижнего Новгорода.
4. Научные результаты работы реализованы при составлении заявок на изобретения № 4516757/м от 13.06.91 г. «Использование нового дезинтоксикационного препарата для раннего лечения острой лучевой болезни» и № 2121680 от 21.12.1995 г. «Способ диагностики осложнений химиолучевой терапии у онкологических больных».
5.Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии с циклом токсикологии и медицинской защиты Нижегородского военно-медицинского института ФПС России.
6. По результатам работы подготовлены методические рекомендации для врачей и студентов медицинских ВУЗов. Положения, выносимые на защиту:
-
Плазмаферез является эффективным методом лечения миелодепрессии вызванной лучевым поражением или длительным введением цитостатика j крупных лабораторных животных.
-
Использование плазмафереза в программах коррекции костномозговьг осложнений противоопухолевой лучевой и цитостатической терапии способ ствует более быстрому и полному восстановлению гемопоэза, снижению ле тальности и позволяет осуществить полноценный курс противоопухолевой лечения.
-
Снижение тяжести эндотоксикоза является одним из ведущих механиз мов лечебного действия плазмафереза при миелодепрессиях лучевой и цито статической этиологии.
Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на:
XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, Ленинград, 1990.
Всесоюзной научной конференции «Активация кроветворения и резистентность организма», Обнинск, 1990.
Всесоюзной конференции «Поражение и восстановление кроветворения при острой лучевой болезни», Москва, 1990.
Всесоюзном симпозиуме «Совершенствование диагностики и программ лечения онкогематологических заболеваний у детей», Москва, 1990.
Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий», Ленинград, 1991.
Российской радиобиологической научно-практической конференции «Проблемы экологического мониторинга», Брянск, 1991.
Российском научном симпозиуме «Экологические факторы и кроветворение», Москва, 1992.
Межрегиональной научной конференции «Современные достижения медицинской радиологии», Санкт-Петербург, 1993.
- Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации», Санкт-Петер
бург, 1994.
Научной конференции «Прикладные аспекты радиобиологии», Москва, 1994.
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины», Москва, 1994.
X Всероссийском пленуме анестезиологов-реаниматологов, Нижний Новго-род.1995.
IV Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону, 1995.
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 240-летию основания Киевского военного госпиталя «Современные аспекты военной медицины», Киев, 1995.
Научно-практической конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике», Ижевск, 1995.
Первом Всероссийском конгрессе по патофизиологии, Москва, 1996.
Международном симпозиуме «Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма», Новосибирск, 1997.
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 275-летию военного госпиталя, Нижний Новгород, 1997.
Научно-практической конференции «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования», Нижний Новгород, 1997.
Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы курортологии, реабилитации, традиционных методов лечения», Киров, 1997.
- Научно-практической конференции преподавательского состава Военно-
медицинского института ФПС РФ, Нижний Новгород, 1998.
III Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине», Нижний Новгород, 1998.
Первом съезде токсикологов России, Москва, 1998.
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клинической токсикологии», Санкт-Петербург, 1999.
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой терапии», Санкт-Петербург, 1999.
IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине», Нижний Новгород, 2000.
Западно-сибирском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространеных заболеваний внутренних органов», Тюмень, 2000.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 213 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 299 источников, из них 91 иностранных. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 14 рисунками.
