Введение к работе
Актуальность проблемы
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) является частой формой нарушения ритма сердца у взрослых, составляя до 50% от всех суправентрикулярных тахикардии (СВТ) (Wu D. et al., 1975; Josephson M.E. et al., 2002). У детей же ПАВУРТ встречается значительно реже, примерно в 13-23% случаев от всех СВТ (Ludomirsky A. et al., 1990; Kugler J.D. et al., 1997). Причем заболеваемость ПАВУРТ увеличивается с возрастом - от единичных случаев у детей младше 2 лет до 30-35% от всех СВТ у подростков (Ко J.K. et al, 1992). Причины данных особенностей эпидемиологии ПАВУРТ у детей неизвестны, однако высказываются предположения о возможной связи большей заболеваемости ПАВУРТ у подростков с продолжающимся после рождения морфологическим формированием атриовентрику-лярного (АВ) узла (Waki К. et al, 2000).
В настоящее время концепция двойной физиологии АВ узла как основы патогенеза ПАВУРТ является общепризнанной. Однако у детей с ПАВУРТ доказать наличие двойной физиологии АВ узла удается значительно реже, чем у взрослых пациентов ($ilka M.J. et al., 1994; Van Hare G.F. et al., 2002). Неизвестна возрастная динамика частоты выявления двойной физиологии АВ узла и ее связь с увеличением заболеваемости ПАВУРТ с возрастом у детей. Выявление двойной физиологии АВ узла не является обязательным для диагностики ПАВУРТ, однако изменение электрофизиологических параметров быстрого и медленного путей АВ проведения после радиочастотной аблации (РЧА) медленного пути является важным дополнительным критерием оценки эффективности операции. Поэтому выявление двойной физиологии АВ узла желательно у максимально, возможного числа детей с ПАВУРТ, особенно у тех, кому планируется процедура РЧА. Актуальной проблемой является оценка чувствительности различных методов предсердной электростимуляции (ЭС) для выявления двойной физиологии АВ узла.
У взрослых и детей без спонтанных и индуцированных тахикардии также достаточно часто обнаруживают двойную физиологию АВ узла (Shakibi et al., 1981; Cohen M.I. et al., 1997). Вместе с тем, до сих пор не изучены различия электрофизиологических параметров АВ проведения у детей с ПАВУРТ и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии, но с доказанной двойной физиологией АВ узла.
Естественное течение ПАВУРТ у детей мало изучено, обычно данную тахикардию клинически не выделяют из группы всех пароксизмальных СВТ. Неизвестны возможные клинико-электрофизиологические корреляции при различных клинических вариантах ПАВУРТ. Влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на параметры АВ проведения и индукцию тахикардии изучалось
только у взрослых пациентов с ПАВУРТ, причемв ограннчвннедышдичестве
КОС НАЦИОНАЛЬНАЯ!
БИБЛИОТЕКА I
СПтрбург r/rf »
09 ЇОіДітУ
работ (Lin LJ. et al, 1998; Chiou M.D. et al, 2003). Детям с ПАВУРТ не выполнялись медикаментозные вегетативные блокады (МВБ).
С 1990 года у детей для лечения ПАВУРТ стали использовать метод кате-терной радиочастотной аблации (РЧА), причем существует ряд принципиальных особенностей и ограничений при проведении этой операции в детском возрасте (Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., 1999; NASPE, 2002). Однако не оценивались отдаленные результаты влияния РЧА быстрого или медленного пути на электрофизиологические параметры АВ проведения.
Все эти вопросы требую изучения, чем и обусловлен выбор цели и задач исследования.
Цель исследования
Оценить изменения клинико-электрофизиологических показателей у детей и лиц молодого возраста с пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией при различных вариантах естественного течения заболевания и после радиочастотной аблации.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста.
Изучить возрастную динамику параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и частоту выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у детей с пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии.
Определить изменения электрофизиологических показателей у детей и лиц молодого возраста при различных вариантах естественного клинического течения пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардии.
Оценить изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути, выполненной в детском возрасте, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Научная новизна
Определены особенности и закономерности клинического течения пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардии у детей.
Дана сравнительная оценка частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла и возрастной динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения у детей с пароксизмальнои атриовентрикулярнои узловой реципрокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии.
Определены электрофизиологические параметры, возрастная динамика которых определяет увеличение частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у детей.
Выявлены закономерности динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения при различных вариантах клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
Дана оценка роли вегетативной нервной системы в манифестации двойной физиологии атриовентрикулярного узла и индукции пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей.
Проанализированы данные об изменениях параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения через 1 год после выполнения успешной радиочастотной аблации быстрого или медленного пути.
Практическая значимость
Выявленные закономерности клинического и электрофизиологического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей показали необходимость своевременной электрофизиологической диагностики тахикардии и постоянного клинико-электрофизиологического наблюдения за данными пациентами.
Проведенная оценка чувствительности различных методов предсердной электростимуляции для выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией показала необходимость обязательного включения в протокол электрофизиологического исследования метода программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами.
Изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения через 1 год после успешной радиочастотной аблации быстрого или медленного пути у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией требуют дальнейшего наблюдения за данными пациентами.
Положения, выносимые на защиту 1. Имеются определенные возрастные периоды, которые играют важную роль в клиническом течении пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей: наиболее часто тахикардия манифестирует в возрасте 7-12 лет, а частота приступов увеличивается в возрасте 12-13 лет, уменьшение частоты приступов наиболее часто наблюдается в возрасте 14-16 лет.
Частота выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла увеличивается с возрастом, как у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, так и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии, что определяется возрастной динамикой параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения.
Динамика клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии определяется изменениями электрофизиологи-
ческих параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и особенностями тонуса вегетативной нервной системы у данных пациентов. 4. Через один год после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути отмечаются достоверные изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения по сравнению с данными, полученными непосредствешю после операции.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены на VI городской научно-практической Конференции «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2003), VI Международном славянском Конгрессе "Кардиостим", МП Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца, VI Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология 2004" (Москва).
Основные положения диссертации внедрены в практику СПб ГУЗ "Городская больница № 3 1" и Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций: "Методика проведения чреспищевод-ных электрофизиологических исследований сердца у детей" (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем диссертации
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
