Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия, которая наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Бритов А.Н. с соавт., 2004; Оганов Р.Г., 2004).
Среди известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их фатальных осложнений все большее внимание исследователей привлекает такой фактор, как депрессивные расстройства (Чазов Е.И., 2004). Существуют различные гипотезы взаимосвязи сердечно-сосудистых и депрессивных расстройств. С точки зрения поведенческой психологии АГ - реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы). Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечнососудистой патологией, являясь мощным независимым предиктом смертности (Barefoot 1С, Scholl М., 1996; Frasure-Smith N. et al., 1995; Jonas В. et al., 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. (Довженко Т.В., Майчук, Е.Ю., 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленным приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И. Подобедова Н.С., 2001) вследствии поражения субкортикальных структур и базальных ганглиев (Steffens D., 1999). В связи с осознанием больным факта заболевания, его длительностью, выраженностью клинических проявлений и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием, формируются вторичные (нозогенные) депрессии. Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Spertus J.A et al., 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.
Возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболеее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные. Как известно, состояние тревоги и депрессии, психоэмоциональное напряжение у больных АГ ведет к повыше-
нию активности симпато-адреналовой системы (САС). Вейн A.M. с соавт. (1981) показали, что в результате длительных стрессовых воздействий на центральную нервную систему (ЦНС) нарушается равновесие между над-сегментарными вегетативными аппаратами мозга, и это, в свою очередь приводит к усилению нейрогуморальных влияний на сердечно-сосудистую систему и обуславливает изменения в эмоциональной сфере.
Усиление нейро-гуморальных влияний и, прежде всего САС, приводит к ремоделированию сердца и сосудов у больных АГ Степень ремоде-лирования левого желудочка имеет большую прогностическую значимость прежде всего для жизни больного (Шхвацабая И.К., Юренев А.П., 1988; Шляхто Е.В. с соавт., 2003; Васюк Ю.А. с соавт., 2003; Aronson R.S., 1980; Kannel W., 1992; Shmeider R.E. et al., 2000; Dahlof B. et al., 2002). Поэтому одним из ключевых аспектов проблемы АГ остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы (Дядык А.И. с соавт., 1995; Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Сидоренко Б.А. с соавт., 1998; Мареев В.Ю. с соавт., 2003; Weber К.Т, 1997; Mancia G. et al., 2002).
Безусловно, актуальной задачей практической кардиологии является не только выявление больных АГ, но и исследование структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), изучение вегетативных и гемодинамических механизмов их формирования, что в конечном итоге позволит проводить наиболее эффективную антигипертензивную терапию.
Актуальным является дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии АГ с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики и ее влияния на показатели нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.
Актуальность данного исследования, на наш взгляд, диктуется следующими фактами:
высокой распространенностью АГ;
высокой долей депрессивных расстройств среди пациентов общесоматического профиля;
сложностью диагностики депрессивных расстройств у пациентов с АГ в силу преобладания атипичных форм депрессий с вегетативной симптоматикой и коморбидности симптомов;
> недостаточной изученностью вегетативных нарушений и их связи со структурно-функциональными изменениями сердца у больных с впервые выявленной АГ.
Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические особенности артериальной гипертензии и отдельных факторов риска и их влияние на вегетативную регуляцию и процессы ремоделирования левого желудочка.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.
-
Изучить особенности распространенности и выраженности факторов риска среди респондентов, больных артериальной гипертензией.
-
Оценить роль психогенного фактора в развитии и формировании вегетативных нарушений.
-
Исследовать особенности вегетативной регуляции и вариантов структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией.
-
Разработать рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией в зависимости от типа и степени ремоделирования левого желудочка и нарушения вегетативной регуляции.
Научная новизна исследования
Впервые выявлен истинный уровень распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области. Установлено, что среди изучавшихся факторов риска относительную значимость имеет ИМТ и абдоминальный тип ожирения среди мужчин. Впервые показана значимость тревоги и депрессии для развития артериальной гипертензии. Установлено, что психоэмоциональный фактор вызывает выраженные и неоднозначные, зависящие от пола больных артериальной гипертензией, нарушения вегетативной регуляции. На основе исследований вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, структурно-функциональных изменений левого желудочка определены особенности ремоделирования сердца у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией. Установлена разнонаправленная реакция показателей вегетативной регуляции на психоэмоциональный и холодовой стресс при лечении антигипертензив-ными препаратами с различным механизмом действия (селективные бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция).
Практическая значимость работы
Установление высокой частоты депрессивных расстройств у больных с впервые выявленной АГ, их выраженного влияния на состояние вегетативной регуляции и структурно-функциональные изменения сердечно-
сосудистой системы обосновывает необходимость включения в перечень обязательных обследований больных оценку их психологического статуса.
Отсутствие регрессии гипертрофии миокарда и улучшения диасто-лической функции ЛЖ у больных, достигших целевого уровня АД, но сохранивших избыточную реакцию симпатической нервной системы на психоэмоциональную или холодовую пробу, указывает на целесообразность проведения этих проб в процессе антигипертензивной терапии и необходимость наблюдения в динамике за структурно-функциональным состоянием левого желудочка.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипер-тензии» (В.Новгород, 2004. - 67 с).
Положения, выносимые на защиту диссертации
-
Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.
-
Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска артериальной гипертензии.
-
Психогенные факторы риска артериальной гипертензии приводят к нарушению вегетативной регуляции. Типы ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией тесно связаны с нарушениями вегетативной регуляции.
-
При проведении антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией необходимо не только достигать целевого уровня АД, но и проводить коррекцию структурно-функциональных изменений сердца, вегетативных нарушений, одновременно воздействуя на поведенческие реакции больного.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 24 работы.
Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни» (Великий Новгород, 2002 г.); Второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002); Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-
сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (СПб., 2003 г.); X научно-практической конференции сотрудников и студентов ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2003 г.); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.); Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003 г.); Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Великий Новгород, 2004 г.).
Личный вклад автора. Автором проведено выборочное обследование населения для оценки распространенности АГ и отдельных факторов риска связанных с поведенческими реакциями и психическим статусом. Проведен и обобщен цикл инструментально-клинических исследований вегетативных функций и структурно-функциональных изменений левого желудочка сердца. В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие сотрудники ГУЗ "Центр профилактической медицины", а в инструментальном исследовании - сотрудники межкафедральной лаборатории кардиогемодинамики ИМО НовГУ (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 80%, в обобщении и анализе - 100%.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 251 источников, в том числе 103 иностранных авторов
