Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом (обзор литературы) 12
1.1. Метаболический синдром: понятие, диагностические критерии, патогенез, методы определения инсулинорезистентности 12
1.1.1. Роль лептина в развитии метаболического синдрома 18
1.2. Неалкогольная жировая болезнь печени 20
1.2.1. Определение и эпидемиология 20
1.2.2. Классификация и этиология 22
1.2.3. Патогенез 23
1.2.4. Клинические проявления 28
1.2.5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 29
1.2.5.1 Морфологическая диагностика 33
1.2.6. Дифференциальная диагностика 36
1.2.7. Прогноз 39
1.3. Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и метаболического синдрома 42
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 48
2.1. Клиническая характеристика больных 48
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Клинические методы 50
2.2.1.1. Оценка нутриционного статуса 51
2.2.1.1.1. Антропометрические методы 51
2.2.1.1.2. Анализ пищевого рациона 52
2.2.2. Лабораторные методы 53
2.2.3. Инструментальные методы 55
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование 55
2.2.3.2. Гистологическое исследование 57
2.2.4. Методы статистической обработки 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования 61
3.1. Анализ анамнестических и клинических данных 67
3.1.1. Анализ наследственности 67
3.1.2. Анализ оценки употребления алкоголя 68
3.1.3. Анализ сопутствующей патологии 69
3.1.4. Анализ жалоб 73
3.1.5. Результаты физикального обследования 76
3.2. Результаты лабораторных и инструментальных исследований 77
3.2.1. Результаты лабораторных исследований 77
3.2.2. Результаты ультразвукового исследования печени 87
3.2.3. Результаты гистологического исследования печени 101
3.3. Результаты анализа пищевого рациона 111
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 121
Заключение 138
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Метаболический синдром: понятие, диагностические критерии, патогенез, методы определения инсулинорезистентности
- Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и метаболического синдрома
- Гистологическое исследование
- Анализ сопутствующей патологии
Введение к работе
Актуальность. Последние годы неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается как поражение печени в рамках «метаболического синдрома» (МС) (Богомолов П О , Шульпекова Ю О , 2004) Распространенность ее составляет 14-25 % от общей популяции (Powell Е Е , 1990, Bellentani S et al , 2000, Hamaguchi M et al, 2005), при этом у 10% больных обнаруживаются гистологические признаки неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (Marchesini G et al, 2001, Neuschwander-Tetn В A, Caldwell S H, 2002, Harrison S A , 2003) Предполагается, что ранее считавшееся доброкачественным заболевание в 2-26 % случаев приводит к развитию цирроза печени (Powell Е et al , 1990, Bacon В et al , 1994, Matteoni С et al, 1999, Knobler H et al , 1999, Dixon J et al, 2001, Younossi Z et al , 2004) Факторы, определяющие прогноз течения НАЖБП, полностью не определены (Dam-Larsen S et al, 2004) Уточняется роль инсулинорезистентности в прогрессировании патологического процесса (Dixon J et al, 2001, Paradis V et al 2001, Bugianesi E et al, 2004) В патогенезе метаболических нарушений большое значение придается избыточному синтезу лептина адипоцитами (Yaspelkis В et al, 2001, Correia М et al, 2002, Rahmouni К et al , 2002), однако влияние лептина на развитие НАЖБП не достаточно изучено Практически не исследовалась роль алиментарного фактора в развитии НАЖБП у человека, хотя в экспериментальных работах на животных показано влияние рациона с избытком жиров и насыщенных жирных кислот на формирование стеатоза печени (Brunt ЕМ et al, 1999, Ri-nella M E et al, 2004, Varman T Samuel et al, 2004, Hamaguchi M et al, 2005)
Цель исследования:
Изучить клинические проявления и лабораторно-инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности и лабораторно-инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени у больных с полным и неполным метаболическим синдромом
-
Установить взаимосвязь лабораторных и инструментальных характеристик неалкогольной жировой болезни печени с отдельными проявлениями метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия)
-
Определить взаимосвязь между показателями инсулинорезистентности и ла-бораторно-инструментальными признаками поражения печени у больных с метаболическим синдромом
-
Изучить взаимосвязь между уровнем лептина сыворотки крови и показателями поражения печени у больных с метаболическим синдромом
-
Определить роль алиментарного фактора в развитии неалкогольной жировой болезни печени при метаболическом синдроме
-
Выявить факторы риска, способствующие неблагоприятному течению неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом
Научная новизна. Получены новые данные о взаимосвязи инсулинорезистентности, некоторых проявлений метаболического синдрома (ожирение, ги-перхолестеринемия) с развитием НАЖБП Выявлено, что при НАЖБП наблюдается гиперлептинемия, но взаимосвязь между уровнем лептина и показателями поражения печени отсутствует Определены факторы риска неблагоприятного течения НАЖБП при метаболическом синдроме отягощенная наследственность по ожирению, сахарному диабету 2 типа, дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения, артериальной гипертензии, наличие желчнокаменной болезни, употребление алкоголя в прошлом Выявлены алиментарные факторы, способствующие развитию НАЖБП избыточная энергетическая ценность рациона, увеличение потребления белков и жиров животного
происхождения, снижение потребления витамина С и р-каротина Показано негативное влияние алкоголя, даже в низких дозах, на прогрессирование НАЖБП
Практическая значимость. Уточнены методы выявления гиперинсулинизма и инсулинорезистентности у больных с НАЖБП при метаболическом синдроме Выявленные факторы риска прогрессирования НАЖБП могут быть использованы для прогнозирования ее течения Полученные данные о значении алиментарного фактора в развитии НАЖБП могут быть применены для разработки методов диетотерапии Результаты, подтверждающие формирование неблагоприятного течения НАЖБП под влиянием даже низких доз алкоголя, могут быть использованы в рекомендациях по изменению образа жизни больными
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлено отсутствие различий в клинических проявлениях, лабораторно-инструментальных признаках и морфологических характеристиках неалкогольной жировой болезни печени у больных с полным и неполным метаболическим синдромом Степень стеатоза печени по данным УЗИ и активность воспалительных и фибротических процессов при морфологическом исследовании ассоциированы с выраженностью абдоминального ожирения
-
Существует прямая взаимосвязь между показателями, отражающими наличие инсулинорезистентности, и лабораторно-инструментальными признаками поражения печени Наибольшую значимость в диагностике инсулинорезистентности у больных неалкогольной жировой болезнью печени имеет определение уровня С-пептида сыворотки крови и расчет показателя НОМА-IR
-
Гиперлептинемия, установленная у всех больных неалкогольной жировой болезнью печени, не отражает степень тяжести поражения печени у больных с метаболическим синдромом
-
Для больных неалкогольной жировой болезнью печени характерна избыточная энергетическая ценность рациона, в основном за счет белков и жиров
6 животного происхождения, а также дефицит углеводов, витамина С и 0-каротина Употребление алкоголя даже в низких дозах способствует неблагоприятному течению неалкогольной жировой болезни печени
Внедрение результатов работы Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры гастроэнтерологии и диетологии ГОУ ДПО «СПбМАПО», в лечебно-диагностическую и научно-исследовательскую работу ГУЗ «Городская больница №31» Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга
Апробация результатов. Результаты доложены на 9-ом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2006» (С -Петербург, 2006), межвузовской научно-практической конференции (С -Петербург, 2007), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2007» (С -Петербург, 2007)
Личный вклад автора в исследование. Автором непосредственно проведены клиническое обследование больных, пункционная биопсия печени с гистологической оценкой биоптатов, оценка энергетической ценности и химического состава фактического рациона питания больных, статистическая обработка и анализ полученного материала
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки»
Структура и объем работы Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Литературный указатель содержит 293 источника 21 — отечественных и 272— зарубежных Работа иллюстрирована 37 таблицами и 45 рисунками
Метаболический синдром: понятие, диагностические критерии, патогенез, методы определения инсулинорезистентности
Метаболический синдром в последние годы вызывает большой интерес многих исследователей. Он характеризуется наличием у одного и того же больного тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулинемии (ГИ), нарушения толерантности к глюкозе (НИ ) или сахарного диабета 2 типа, первичной артериальной гипертензии, дислипидемии, а также абдоминального ожирения, гипе-рурикемии и других заболеваний. Впервые о связи артериальной гипертензии, гипергликемии и подагры упоминается в работе шведского врача Е. КуИп (1923). J. Vague (1947) обратил внимание на связь абдоминального ожирения, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе МС фигурирует под многими названиями: метаболический трисиндром [59], синдром изобилия [200], синдром X [240], «смертельный квартет» [155], гормональный метаболический синдром [41] синдром инсулинорезистентности [128], «хронический метаболический дисбаланс» [2].
Предпринято множество попыток систематизировать и разработать единые диагностические критерии МС. Рабочее определение МС было принято ВОЗ в 1999 г. [26]. Согласно ему, для диагностики МС необходимо выявить у одного и того же больного НТГ или СД 2 типа и/или инсулинорезистентность, а также два или более из следующих показателей: повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст., дислипидемию (повышение уровня триглицеридов (ТГ) более или равное 150 мг/дл и/или снижение уровня холестерина липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 35 мг/дл у мужчин и менее 39 мг/дл у женщин, центральное ожирение (отношение окружности талии к ок 13 ружности бедер более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) и/или индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м , микроальбуминурию (скорость экскреции альбумина с мочой более или равна 20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин более или равно 30 мг/г). При этом состояние углеводного обмена оценивается согласно критериям, предложенным Комитетом экспертов ВОЗ в 1998 г. [26].
Наиболее адаптированными к амбулаторной и эпидемиологической практике ранее являлись рабочие критерии экспертов Национального института здоровья США [NCEP АТР III, 2001], принятые, в том числе и Всероссийским научным обществом кардиологов. Согласно этим критериям, для диагностики МС достаточно выявления у пациента трех или более из указанных ниже симптомов: абдоминального типа ожирения (по показателю окружности талии более 89 см для женщин и более 102 см для мужчин), повышенного уровня глюкозы натощак (более 6,1 ммоль/л), повышенного уровня ТГ (более 1,69 ммоль/л), снижения ХС ЛПВП (менее 1,29 ммоль/л для женщин и менее 1,04 для мужчин), повышения уровня АД более 135/85 мм рт. ст. В апреле 2005 г. был опубликован Консенсус Международного диабетического фонда (IDF) [293], в котором были пересмотрены критерии МС, принятые ранее ВОЗ. Впервые в этом определяющем документе был сделан акцент на центральном ожирении, как на ключевой характеристике МС и были предложены более низкие критерии диагностики центрального ожирения и нарушений углеводного обмена. Согласно критериям IDF, МС — это центральное ожирение (для лиц европеоидной расы окружность талии у мужчин более или равна 94 см, у женщин более или равна 80 см, для представителей других рассовых групп следует использовать этнически специфичные величины) в сочетании с двумя или более из следующих показателей: — повышение систолического АД более 130 мм рт. ст., диастолического АД более 80 мм рт. ст. или проведение антигипертензивной терапии, — повышение уровня ТГ более 150 мг/дл (более 1,7 ммоль/л) или проведе-ние специфического лечения, снижение уровня ХС ЛПВП менее 40 мг/дл (менее 1,03 ммоль/л) для мужчин, менее 50 мг/дл (менее 1,29 ммоль/л) для женщин или проведение специфического лечения, — уровень глюкозы плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или предварительно диагностированный СД 2 типа. При этом в клинической практике выявление НТГ также может быть использовано для постановки диагноза МС, но все эпидемиологическое сообщения о распространенности МС должны учитывать только уровень глюкозы плазмы натощак или предварительно диагностированный СД 2 типа. Поскольку в одну совокупность объединяются на равных правах заболевания, симптомы,и патологические проявления, по мнению Н. А. Белякова и со-авт. (2005) целесообразно разделять эти компоненты на уровни, отражающие развитие МС. «Первый, обменный, уровень отражает первичные метаболические нарушения обмена углеводов с развитием ИР, ГИ, НТГ, нарушение ли-пидного обмена с абдоминальным ожирением и высоким содержанием свободных жирных кислот (СЖК) и ТГ в крови, изменение белоксинтезирующей функции печени с повышением содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) в крови, изменение гормональной регуляции вышеуказанных видов обмена с увеличением доли свободных андрогенов в крови у женщин. Все перечисленные нарушения связаны между собой через шунтирующие метаболические пути и составляют единую группу. Второй, системный, уровень дополняет патологические изменения через нарушение реологических свойств крови, изменение биологических свойств форменных элементов и химического состава плазмы, нарушение свертывающей системы, изменение свойств эндотелия сосудов, нарушение микроциркуляции крови в органах и тканях. Третий, нозологический, уровень включает ряд заболеваний: атеросклероз сосудов, гипертоническую болезнь, СД 2 типа, синдром поликистозных яичников и др. Четвертый, уровень вторичных заболеваний и осложнений, объединяет ИБС, хроническую почечную недостаточность, ишемические нарушения других органов и систем» [2]. Найти единственную первопричину в патогенезе МС чрезвычайно трудно — настолько тесно этиопатогенетические факторы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Ведущая роль в патогенезе МС принадлежит ИР. В современной трактовке под ИР понимается специфическое селективное нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями и приводящее к хронической ГИ [2]. При этом клинические проявления ИР делятся на 2 категории: вызванные недостатком функциональных эффектов инсулина и обусловленные его избыточной концентрацией в плазме. Селективный характер ИР означает, что отдельные эффекты инсулина сохраняются, например, реабсорбция натрия в почечных канальцах или влияние на симпатический отдел нервной системы [2]1
Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и метаболического синдрома
По мнению многих авторов, НАЖБП может быть отнесена к проявления МС. F. Angelico и соавт. (2005) было обследовано 308 больных с МС. Из них у 94,9 % была выявлена НАЖБП, при этом была обнаружена положительная корреляция между степенью стеатоза и количеством проявлений МС. Тяжелый стеатоз был связан с наличием пяти клинических и биохимических признаков МС согласно критериям ATP III. G. Marchesini и соавт. (2003) при обследовании 304 больных с НАЖБП выявили наличие МС в 85 % случаев, при гистоло 43 гически подтвержденном стеатогепатите (120 больных) МС был выявлен у 88 % обследуемых. Японские ученые [132] обследовали 4401 человека с нормальной массой тела, из которых НАЖБП имели только 18%. Через год НАЖБП была выявлена еще у 10 % обследуемых, что авторы связали с развитием у больных этой группы МС.
Мнение, что НАЖБП является проявлением МС и в основе ее патогенеза лежит ИР, разделяют другие авторы [30, 51, 64, 69, 72, 74, 86, 92, 99, 109, 163, 174, 193-195, 218, 250, 251, 291]. М. Rashid, E.Roberts (2000) и J.Browning и соавт. (2004) утверждают, что ИР является причиной накопления жира в печени. Сторонники этой теории утверждают, что к стеатозу печени ведет повышенное образование жирных кислот при ИР. Клиническая ассоциация НАЖБП с проявлениями МС, особенно в самых тяжелых стадиях болезни печени подтверждает причинную роль ИР [52]. F. Angelico и соавт. (2005) было обследовано 308 больных с МС. Увеличение степени ИР коррелировало с наличием стеатоза печени. В исследовании Н. Knobler и соавт. (1999), обнаружено, что активность АЛТ коррелирует с уровнем инсулина натощак.
Ряд авторов предполагают, что дополнительное депонирование жира в печени снижает чувствительность гепатоцитов к инсулину, т.е. ведет к печеночной инсулинорезистентности [115, 241, 256]. В исследовании Т. Varman и соавт. (2004) НАЖБП и печеночная ИР без развития периферической ИР была выявлена у крыс после трех суток питания с высоким процентным содержанием жира. Предотвращение жирового накопления в печени вело к улучшению чувствительности к инсулину. Подобные результаты получили G. Boden и соавт (2005). При исследовании крыс ими было выявлено, что СЖК вызывают печеночную ИР, при которой увеличена продукция глюкозы и провоцируются воспалительные процессы в печени с развитием стеатогепатита. При этом степень устойчивости к инсулину была пропорциональна концентрации СЖК в печени [30, 43]. L. Ryysy и соавт. (2000) наблюдали, что НАЖБП у больных СД 2 типа определяла количество инсулина, необходимого для коррекции гипергликемии. Мнение о том, что накопление жира в печени может быть без развития периферической ИР, но при этом развивается печеночная ИР, разделяют другие авторы [160]. Интересные результаты были получены в исследовании Е. David и соавт. (2003), в котором 63 % пациентов с ожирением и СД 2 типа имели НАЖБП. При этом авторы отмечают, что среди этих пациентов случаев выявленной ИР больше, чем среди пациентов с СД 2 типа без развития НАЖБП. Эти данные согласуются с мнением М. Giulio (2001).
НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением [78, 85, 99, 109, 187, 189, 198, 242, 281, 291]. S. Bellentani и соавт. (2000) при обследовании 66 человек с ожирением, выявили наличие НАЖБП у 75,8 %. В исследовании P. Marceau и соавт. (1999) из 551 больного с ожирением III степени 86 % имели стеатоз, 24 % — стеатогепатит, 74 % — фиброз и 2 % — цирроз печени. По данным А. О. Буеверова и соавт. (2005) ожирение в 95 % случаев ассоциировано с развитием стеатоза, в 20-47 % — с развитием НАСГ. У 75 % больных с НАСГ ИМТ повышен на 10-40 % по сравнению с нормой [4] и степень стеатоза пропорциональна степени ожирения [281]. По другим данным распространенность ожирения у людей с НАЖБП варьирует от 30 до 100 % [29, 34, 35, 95, 117, 149, 163, 187, 192, 198, 229, 234, 238, 239, 272]. По мнению Bacon В. И соавт. (1994), некоторые пациенты с НАЖБП имеют нормальную массу тела, и не у всех страдающих ожирением людей, развивается НАЖБП. По данным NHANES, НАЖБП выявлена у 30 % страдающих ожирением мужчин и 40 % страдающих ожирением женщин [72].
Большинство исследователей развитие НАЖБП связывают с абдоминальным ожирением [86, 118, 151, 163, 189, 195]. Центральное распределение жира выявляют и у больных НАЖБП, не страдающих ожирением [32, 64, 85, 174, 211, 246]. Этот факт P. Bjornorp и соавт. (1990) и Т. Goto и соавт. (1995), объясняют тем, что при избытке «портального» или интраперитонеального жира может увеличиться поток СЖК через портальную вену к печени с развитием стеатоза печени. Напротив, другие авторы утверждают, что большее влияние на разви 45 тие НАЖБП имеет избыток экстраперитонеальной жировой массы [22]. A. Seppala-Lindroos и соавт. (2002) в своем исследовании показали, что жировое накопление в печени развивается независимо от интра- или экстраабдоминального распределения жира. В ряде исследований вообще не было выявлено зависимости между развитием НАЖБП и абдоминальным ожирением [247, 256].
Мнение о том, что при СД 2 типа развивается НАЖБП разделяют многие авторы [33, 72, 78, 86, 152, 163, 194, 234, 251, 263, 281]. В ряде исследований было выявлено развитие НАЖБП у 75 % больных СД 2 типа [236, 263]. В свою очередь, сахарный диабет 2 типа и увеличение содержания глюкозы в крови отмечены у 34-75 % больных с НАСГ [95, 149, 175, 187, 229, 234]. На высокую распространенность нарушений углеводного обмена у больных с НАЖБП указывают и другие авторы [174, 193, 251]. Н. Knobler и соавт. (1999) при изучении 48 случаев НАЖБП выявили СД 2 типа у 44 %, НТГ — у 29 %, ГИ — у 17 % больных. В аналогичном исследовании, проведенном Younossi Z. et al. (2004) СД 2 типа был выявлен у 33 % из 132 больных НАЖБП, при этом вероятность тяжелого течения НАЖБП была выше у больных с СД 2 типа. При обследовании 84 больных с НАЖБП в работе Т. Riley и соавт. (2006), СД 2 типа имели 16 % больных, по сравнению с 6 % группы контроля. Е. Powell и соавт. (1990) не выявили связи между выраженностью гистологических изменений, степенью ожирения, наличием сахарного диабета или гипергликемии.
Гистологическое исследование
Забор крови для биохимических исследований проводили после 12-часового голодания в утренние часы путем венепункции локтевой вены. После центрифугирования в сыворотке крови определяли по общепринятым методикам: активность ферментных маркеров цитолиза (аланинаминотрансфераза, ас-партатаминотрансфераза) и холестаза (щелочная фосфатаза), уровень общего билирубина и его фракций, показателей липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, холестерин липо-протеидов высокой плотности).
Уровень глюкозы, инсулина и С-пептида оценивали натощак и через 2 часа после приема в течение 5 минут 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Для проведения глюкозотолерантного теста пациенты в течение последних 3 дней находились на диете с содержанием углеводов не менее чем 150 г в день, а непосредственно перед забором крови в течение 12 ч не принимали пищу.
Уровень инсулина определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью наборов «DRG Insulin ELISA». Образцы сыворотки крови были получены путем венепункции с последующим центрифугированием и дважды инкубировались в течение 30 мин при комнатной температуре. К 25 мл исследуемой сыворотки добавляли комплекс биотин-конъгогированных антител к инсулину и через 30 мин проводили автоматическое отмывание с моющим раствором от свободных антител. После этого добавляли 50 мл энзимного комплекса (Streptavidin HRP), связывающегося с биотин-анти-инсулин антителом. Через 30 мин проводили повторную трехкратную отмывку. Следующим шагом было инкубирование смеси в течение 15 мин при комнатной температуре после добавления 50 мл пероксидазного субстрата. Для достижения конечной колориметрической точки реакцию останавливали добавлением 50 мл серной кислоты. Результат оценивали спектрофотометрически. Базальный уровень инсулина от 4 до 16 МкМЕ/мл расценивали как нормальный. Уровень С-пептида также определяли иммуноферментным методом с помощью наборов «DRG C-Peptid ELISA». Образцы сыворотки крови были получены путем венепункции с последующим центрифугированием. В микролунки с нанесенной поликлональной С-пептид антисывороткой добавляли 100 мл исследуемого материала, после чего проводили инкубирование при комнатной температуре в течение 5 минут. Затем на лунки наносили 200 мл конъюгиро-ванного С-пептида. После инкубирования в течение 3 ч при комнатной температуре проводили трехкратное отмывание и добавляли 200 мл энзимного комплекса, связывающегося с конъюгированным С-пептидом. Содержимое лунок инкубировали в течение 60 мин при комнатной температуре с последующей пятикратной промывкой. Затем добавляли 200 мл окрашивающего раствора и проводили инкубирование при комнатной температуре в течение 30 минут. Ферментную реакцию завершали добавлением 100 мл раствора серной кислоты, после чего измеряли оптическую плотность, которая была обратно пропорциональна концентрации С-пептида в пробе. Базальный уровень С-пептида от 0,56 до 1,59 пг/мл расценивали как нормальный.
Уровень лептина определяли с помощью наборов «DRG Leptin ELISA». В лунки наносили 15 мл сыворотки крови, полученной путем центрифугирования, после чего добавляли 100 мл буфера. После инкубирования при комнатной температуре в течение 2 ч лунки трехкратно отмывали. Затем добавляли 100 мл специфических кроличьих антител к лептину, и вновь проводили инкубирование в течение 30 мин при комнатной температуре. После очередной трехкратной отмывки добавляли 100 мл энзимного комплекса для обнаружения связанного лептина. Содержимое лунок подвергали инкубированию при комнатной температуре в течение 30 мин с последующей трехкратной отмывкой. Затем добавляли красящий раствор и проводили завершающее инкубирование в течение 15 минут. Ферментную реакцию завершали добавлением 50 мл раствора серной кислоты. Результат оценивали спектрофотометрически. За норму принимали уровень лептина у женщин 7,36 ± 3,73 нг/мл, у мужчин 3,84 ± 1,79 нг/мл.
Для оценки степени выраженности компенсаторной гиперинсулинемии, являющейся следствием инсулинорезистентности, определяли показатель HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) — модель оценки гомеостаза для инсулинорезистентности — вычисляемый по формуле [инсулин натощак (мЕд/мл) х (глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5.
При этом в норме натощак HOMA-IR равен 2,1-2,7, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы — 4,3-5,2 [119]. С целью исключения эндокринного ожирения, у всех пациентов проводили изучение тиреоидного статуса, для чего по общепринятым методикам определяли уровень трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), а также титр антител к тиреоглобулину и тироидпероксидазе. При наличии показаний выполняли консультацию эндокринолога. Больных, имеющих патологию щитовидной железы, в исследование не включали.
Для исключения вирусной этиологии заболевания печени у всех пациентов определяли в сыворотке крови маркеры вирусов гепатита В и С, РНК вируса гепатита С. Больных с вирусным поражением печени в исследование не включали.
Анализ сопутствующей патологии
По мнению многих авторов [28, 132, 134, 196], НАЖБП может быть отнесена к проявления МС. Так в работе F. Angelico и соавт. (2005) у 94,9 % больных МС была выявлена НАЖБП. В исследовании G. Marchesini и соавт. (2003) МС был выявлен у 88 % больных с гистологически подтвержденным стеатогепати-том. В нашем исследовании те или иные проявления МС были установлены у всех больных НАЖБП. В зависимости от их соответствия критериям Международного диабетического фонда (2005) больные были разделены на группы с «полным» и «неполным» МС. Однако, в отличие от существующих литературных данных [28], указывающих на положительную корреляцию между степенью стеатоза и количеством проявлений МС, в нашем исследовании статистически достоверных различий по клинической характеристике, лабораторно-инструментальным признакам НАЖБП у больных с «полным» и «неполным» МС выявлено не было. Это дает основание предполагать, что НАЖБП развивается уже на ранних стадиях формирования МС, когда он характеризуется наличием только лишь одного или двух клинических проявлений инсулинорези стентности. Таким образом, НАЖБП, наряду с абдоминальным ожирением, может рассматриваться как предиктор развития МС.
У всех обследованных нами больных ИМТ превысил нормальные показатели: у 61,9 % больных было выявлено ожирение, у 38,1 % — избыточная масса тела. Это согласуется с литературными данными, свидетельствующими о том, что 30-100% больных НАЖБП страдают ожирением [4, 29, 35, 163, 192, 198, 229, 239, 272, 238]. Среднее значение ИМТ у больных со II степенью стеатоге-патита было выше (34,1±1,4 кг/м ), чем у больных с I степенью (28,3±1,0 кг/м ) (р 0,001). Кроме того, было обнаружено, что с увеличением" содержания жира в организме нарастает степень фиброза печени (р 0,05). Гепатомегалия, как одна из характеристик стеатоза, была более характерна для больных с ожирением, чем для больных с нормальной или избыточной массой тела (р 0,05). Таким образом, в нашем исследовании подтверждена роль ожирения в формировании НАЖБП. При этом, вероятно, с увеличением степени ожирения нарастает циркуляция свободных жирных кислот в крови, сопровождающаяся задержкой их окисления в митохондриях гепатоцитов, повреждающим действием на клеточные структуры, активизацией процессов перекисного окисления липидов и запуском процессов фиброзирования. Полученные данные согласуются с мнением исследователей [4, 39, 193] о том, что при ожирении в 75-100 % случаев развивается НАЖБП. Противоречат этому результаты исследования J. Clark и со-авт. (2002), показавших, что НАЖБП выявляется только у 30 % страдающих ожирением мужчин и 40 % страдающих ожирением женщин.
Ключевой характеристикой МС, по данным Международного диабетического фонда (2005) является абдоминальный тип ожирения. Развитие НАЖБП, по мнению многих авторов, также связано с абдоминальным ожирением [86, 118, 151, 163, 189, 195]. При этом центральное распределение жира выявляют и у больных НАЖБП, масса тела которых не превышает нормальные показатели [32, 64, 85, 174, 211, 246]. Учитывая, что абдоминальное ожирение является ведущим критерием развития МС и, соответственно, явилось основным критери 123 ем включения больных в наше исследование, у всех нами обследованных больных, независимо от степени превышения массы тела, распределение жира было по абдоминальному типу.
Нами была выявлена прямая взаимосвязь между увеличением ОТ и характеристиками состояния печени по данным ультразвукового и гистологического исследований. Так, у больных, имеющих ОТ более 102 см (для мужчин) и 88 см (для женщин) чаще, чем у больных с окружностью талии 94—102 см (для мужчин) и 80-88 см (для женщин) выявляли выраженный стеатоз (2 и 3 степень) по данным УЗИ и тяжелую степень стеатогепатита при гистологическом исследовании (р 0,05). Эти результаты показывают, что действительно при абдоминальном типе ожирения развивается НАЖБП. Они противоречат результатам исследований L. Ryysy и соавт. (2000) и A. Seppala-Lindroos и соавт. (2002), показавшим отсутствие зависимости между развитием НАЖБП и абдоминальным ожирением. Мы полагаем, что чем больше окружность талии (отражающая накопление жировых масс с центральным типом распределения), тем более выражен портальный поток СЖК к печени. Это приводит к усилению процессов накопления СЖК в гепатоцитах с последующим цитотоксическим воздействием.
Нарушения углеводного обмена было выявлено у 21,6 % обследованных нами больных. При этом у 18,0 % больных был диагностирован СД 2 типа, у 0,7 % больных — нарушение толерантности к глюкозе, у 2,9 % больных — гипергликемия натощак. Эти результаты согласуются литературными данными, свидетельствующими, что нарушения углеводного обмена встречаются в 16-33 % случаев НАЖБП [242, 290]. Однако другие авторы указывают на большую распространенность (44—75 %) нарушений углеводного обмена у больных НАЖБП [95, 149, 163, 176, 187, 229, 234]. Наличие нарушений углеводного обмена не являлось основным критерием включения больных в наше исследование, оно было выявлено в ходе обследования, чем можно объяснить низкую частоту выявления СД, НТГ у обследованных нами больных. В свою очередь изменения углеводного обмена наряду с наличием НАЖБП показывает общ 124 ность патогенетических механизмов развития этих заболеваний у больных с МС.
Многие авторы отмечают взаимосвязь НАЖБП и гиперлиггадемии [8, 12, 33, 34, 78, 95, 149, 175, 195, 234]. В нашем исследовании у 67,6 % обследованных больных выявлено повышение уровня триглицеридов сыворотки крови, у 25,9% — повышение уровня холестерина ЛПНП, у 18,7% — повышение уровня общего холестерина. Эти результаты согласуются и с мнением исследо-вателей, считающих, что НАСГ чаще сочетается с гипертриглицеридемией, чем с гиперхолестеринемией [4, 33, 72, 86, 118, 193, 194, 242, 251, 290]. У 45,3 % больных выявлено снижение уровня ХС ЛПВП, что также согласуется с литературными данными [33, 193, 163, 251, 291]. Было установлено, что для больных с гепатомегалией характерен больший уровень общего холестерина (5,8±0,2 ммоль/л), чем для больных с нормальными размерами печени (5,3±0,3 ммоль/л) (р 0,05). По нашему мнению, нарушение липидного обмена при НАЖБП у обследованных больных подтверждает ведущую роль печени в обмене жиров. При этом возможно формирование «порочного круга», характеризующегося нарастанием патологических процессов в печени при дислипиде-мии.
