Введение к работе
- з -
Актуальность исследования
Целью современной терапии острых лейкозов, является достижение длительной безрецидивной выживаемости. Наиболее эффективные программы цитостатической терапии последних лет позволяют добиваться стабильных, свыше 5 лет, полных клинико-гематологических ремиссий, расцениваемых как практическое выздоровление (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. 1993, Воробьев А.И. 2002). Вместе с тем, интенсификация полихимиотерапии приводит к развитию как ранних, так и поздних (в период клинико-гематологической ремиссии) осложнений со стороны различных органов, что может способствовать формированию полиорганной патологии и значительно снижать качество жизни онкогематологических больных (Галстян Г.М., Бу-дянский В.М., Городецкий В.М. 1996, Переводчикова Н.И. 1996, Городецкий В.М. 1998). Ранние осложнения в настоящее время достаточно хорошо изучены, разработаны и внедрены меры по их профилактике и лечению. Отдаленные же последствия лечения требуют дальнейшего исследования в плане уточнения механизмов формирования, клинических проявлений, морфологических и функциональных особенностей с целью разработки методов диагностики и лечения органной недостаточности на этапах ремиссии заболевания (Воробьев А.И., Балакирева Т.В. 1995, Лосева М.И., Поспелова Т.И. 1999).
В последние десятилетия в литературе все чаще обсуждается синдром эндогенной интоксикации, осложняющий течение многих заболеваний (Дорохин К.М., Спас В.В., 1994). Не являются исключением и гемобластозы. Основной причиной летальности больных ОЛ на этапах лечения является эндотоксикоз на фоне несостоятельности систем детоксикации — печени и почек (Бирюкова Л.С. 1997, Городецкий В.М. 1998, Лосева М.И. 1999, Малахова М.Я. 2001).
Одной из задач лечения больных острыми лейкозами является поиск путей
адаптационных возможностей организма и средств, способных защитить нормаль
ные ткани и органы, уменьшить токсическое воздействие на организм химиотерапии
(Воробьев А.И. 1998, Лосева М.И. 1999). Уточнение фармакологической роли от
дельных нутриентов в метаболизме и иммуномодуляции в последнее десятилетие
позволило разработать смеси, в которые включены метаболически значимые нутри-
енты, выполняющие у больных, находящихся в критических состояниях, важную
роль в устранении иммунодефицита и коррекции нарушений метаболизма (Лященко
Ю.Н., Петухов А.Б. 1999). Изучение клинических и метаболических эффектов ис
пользования адаптированных, сбалансированных питательных смесей с включением
одного или нескольких из этих нутриентов, рассчитанных на применение у наиболее
тяжелого контингента больных в критических состояниях, одним из которых гвляет-
ся полиорганная недостаточность, может внести определенный вклад в разработку
системы этапной реабилитации и нутриционной коррекции метаболических наруше
ний больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания. Эти положения
предопределили цель и задачи исследования. 1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
Цель исследования
Изучить особенности клинических, метаболических, мембранных нарушений и оценить возможности их нутриционной коррекции в ремиссии острого лейкоза.
Задачи исследования
1. Исследовать структуру и частоту органных поражений у больных острым лейко
зом в различные сроки клинико-гематологической ремиссии заболевания.
-
Выявить особенности процессов пероксидации липидов и липидной структуры мембран эритроцитов в зависимости от сроков клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
-
Дать комплексную оценку синдрома эндотоксикоза в ремиссии острого лейкоза.
-
Оценить влияние энтерального питания («Берламин-модуляр», Berlin-Chemie) на клинико-гематологические, биохимические и мембранные параметры больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания.
Научная новизна
Впервые в ходе открытого простого проспективного наблюдения изучены особенности структуры и выраженности органных, метаболических и субклеточных повреждений в различные сроки клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза. Установлено, что в период достижения ремиссии острого лейкоза развиваются выраженные функциональные и органические изменения различных органов и систем, распространенность которых значительно возрастает на фоне длительно проводимой программной химиотерапии в ремиссии заболевания. Выявлена высокая активность процессов липопероксидации, проявляющаяся увеличением концентрации первичных продуктов липопероксидации мембран эритроцитов — диеновых конъю-гат на фоне несостоятельности неферментативного звена АОЗ в различные сроки клинико-гематологической ремиссии ОЛ, являющиеся более выраженными по окончании курса индукционной химиотерапии.
Выявлены характерные особенности синдрома эндотоксикоза в ремиссии острого лейкоза, к которым можно отнести развитие фазы обратимой декомпенсации систем и органов детоксикации в период верификации первичной ремиссии после индукционной терапии, а также развитие фазы накопления токсических продуктов, сопровождающей больных ОЛ на всем протяжении клинико-гематологической ремиссии.
Получены новые данные о влиянии энтерального питания на качество жизни, выраженность синдрома эндотоксикоза и мембранопатологических процессов у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания. Показано, что использование в комплексной сопроводительной терапии острого лейкоза в период ремиссии заболевания питательной смеси «Берламин-модуляр» приводит к снижению интенсивности катаболических процессов и катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, активирует процессы элиминации токсикантов, улучшает качество жизни больных острым лейкозом и переносимость последующих курсов агрессивной химиотерапии.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по оптимизации планирования комплексных реабилитационных мероприятий в ремиссии острого лейкоза. По результатам исследования продемонстрировано, что определение веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах, плазме и моче больных острым лейкозом является объективным методом количественной и качественной характеристики синдрома эндогенной интоксикации, позволяющим адекватно планировать и проводить сопроводительную терапию в различные периоды заболевания.
Разработаны и предложены к практическому применению дополнительные методы оценки качества жизни, выраженности полиорганной патологии, эффективности реабилитационных мероприятий и переносимости консолидирующих курсов химиотерапии в ремиссии острого лейкоза.
Установлена клиническая и метаболическая эффективность, безопасность использования и целесообразность применения питательной смеси «Берламин-моду-ляр» в качестве нутриционнои поддержки у больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных острым лейкозом на всех этапах клинико-гематологической ремиссии заболевания имеют место выраженные функциональные и органические изменения со стороны гепатобилпарной, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, распространенность которых увеличивается в динамике проводимой полихимиотерапии.
-
В период клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза отмечаются деструктивные изменения мембран эритроцитов и проявления синдрома эндогенной интоксикации, которые являются наиболее выраженными по окончании агрессивной индукционной химиотерапии и сохраняются на всех этапах, вплоть до отдаленных сроков (более 1 года), ремиссии заболевания.
-
Использование в комплексной сопроводительной терапии больных острым лейкозом в период клинико-гематологической ремиссии заболевания энтерального питания (сбалансированной питательной смеси «Берламин-модуляр») оказывает мембранопротекторный и антиоксидантный эффект, приводит к снижению интенсивности эндогенной интоксикации, улучшению качества жизни больных ОЛ и переносимости последующих курсов консолидирующей химиотерапии. Настоящая работа является фрагментом комплексных исследований кафедры
госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» «Изменения клеточных мембран под воздействием факторов питания (клинические и популяционные исследования)» [Государственная регистрация 0198.0000285].
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (заведующая — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор Медведева И.В.) ГОУ ВПО Тюменская государственная меди-
— б —
цинская академия МЗ РФ (ректор — доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кашуба Э.А.), на базе биохимического отдела ЦНИЛ Тюменской государственной медицинской академии (заведующий — кандидат мед. наук Плати-цын В.А.), на базе отделения гематологии (заведующий — кандидат мед. наук Торо-пыгин П.Ю.) Тюменской областной клинической больницы (главный врач — доктор мед. наук Цветцих В.Е.).
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационной работы докладывались на: VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2001 г.; VII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья-2001», Тюмень, 2001 г.; Ill Западно-Сибирском терапевтическом форуме, Тюмень, 2002 г.; I Всероссийский съезде гематологов, Москва, 2002г.; VI международной конференции «Биоантиоксидант-2002», Москва, 2002г.; IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2002г.; VIII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2002г; X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.; Российской научно-практической конференции «Гепатология и гастроэнтерология сегодня», Москва, 2003 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 2004 г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии», Томск, 2004 г.
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» 18 октября 2004 года.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Тюменского областного гематологического центра, учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 116 отечественных авторов и 88 — зарубежных.
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")