Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время проблема диагностики и лечения опухолевых заболеваний ЛОР-органов достаточно актуальна, поскольку они часто встречаются в практике оториноларинголога. Поражение опухолевым процессом слизистой оболочки полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) занимает второе и третье места по частоте встречаемости среди опухолей верхних дыхательных путей. Специфика доброкачественных и злокачественных новообразований ПН и ОНП представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения.
В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2 – 5%. Количество заболевших возрастает на 1,5 – 2% в год (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ПН и ОНП является плоскоклеточный рак – 60 – 98% (Ferlito A., Shaha A. R., Silver C. E. et al., 2001). У мужчин опухоль данной локализации встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных, в основном, составляет 55-65 лет (Аксель Е. М., Горбачева И. А., 2005).
Ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей - малоэффективна. Несмотря на разработку и совершенствование новых методов хирургического лечения, химио- и лучевой терапии пятилетняя выживаемость больных раком данной локализации составляет около 60%
(Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2005). Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания, распространенные процессы (3-4 ст.) выявляются более чем у 90% больных.
По данным литературы, одним из источников развития рака ПН и ОНП является инвертированная папиллома (ИП), которая может озлокачествляться в 5-10% наблюдений. Кроме того, она обладает высокой склонностью к рецидивам (в 3-19% случаях) (Lu S. S., Xu J. W., Huang K. T., Liao Q. H., 2007).
ИП, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя как злокачественная, поскольку обладает деструирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и в результате экспансивно-узурирующего роста прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения.
Диагностика и своевременное лечение больных с поражением ПН и ОНП инвертированной папилломой и раком представляет клинический интерес для оториноларингологии. Раннее выявление доброкачественных опухолей и начальных стадий злокачественного процесса возможно при изучении морфологической структуры новообразований. При этом, не менее важной проблемой нам представляется определение злокачественного потенциала данных опухолей, что позволит в дальнейшем прогнозировать развитие заболевания и тактику ведения больных. Одним из методов, позволяющих решить эту проблему, является иммуногистохимическое исследование.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось улучшение ранней диагностики неопластических процессов и обнаружение источника малигнизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с помощью детального изучения особенностей клиники заболевания, а также использования современных методов морфологической диагностики опухолей и, в конечном итоге - повышение эффективности лечения больных.
Задачи исследования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности клинического течения инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
-
Определить значимость современных методов исследования в комплексной диагностике инвертированных папиллом и рака полости носа и околоносовых пазух.
-
Оценить злокачественный потенциал инвертированных папиллом и их рецидивов с помощью иммуногистохимического метода.
-
Изучить возможность перерождения дисплазированного эпителия полости носа и околоносовых пазух в раковую опухоль, используя иммуногистохимическую методику.
-
Дать сравнительную морфологическую оценку инвертированной папилломе, как возможному источнику развития рака полости носа и околоносовых пазух.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение особенностей клиники и диагностики инвертированных папиллом и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Проведен детальный анализ морфологического материала и доказано, что раковые опухоли полости носа и околоносовых пазух развиваются не только из инвертированных папиллом: субстратом для развития злокачественных новообразований могут являться также участки дисплазированного эпителия, окружающие инвертированную папиллому.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало, что комплексное обследование пациентов с использованием современных методов диагностики инвертированной папилломы и рака слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух позволяет выявить опухоль на ранних стадиях ее развития.
Применение результатов работы в клинической практике позволит существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных инвертированной папилломой и раком полости носа и околоносовых пазух.
Внедрение в клиническую практику.
Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделения ГКБ №4 и городской поликлиники № 51 города Москвы. Материалы работы используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:
XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (г. Москва, 2010 г.),
XVIII съезде оториноларингологов России (г. Санкт – Петербург, 2011г.),
I съезде оториноларингологов Казахстана (г. Астана, 2011 г.),
IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 2011 г.),
X Российском конгрессе оториноларингологов (г. Москва, 2011 г.),
XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке: инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (г. Москва, 2011 г.),
Украинско–российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР - заболеваний», посвященной 90 – летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (г. Харьков, 2012 г.),
I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт – Петербург, 2012 г.),
Х научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2012г.),
Ежегодной конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (г. Красноярск, 2012 г.).
Апробация работы прошла на заседании совместной научно - практической конференции сотрудников кафедр оториноларингологии и патологической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения г. Москвы, протокол № 5 от 26.01.2012 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в список ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
-
Тщательный анализ клинической картины при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух позволяет заподозрить наличие у больного новообразования. Постановка окончательного диагноза возможна только при морфологическом исследовании тканей, полученных при биопсии.
-
При развитии инвертированной папилломы эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для нормального эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что инвертированная папиллома является доброкачественным образованием.
-
Рецидивирующие инвертированные папилломы не имеют клинико-морфологических отличий от впервые выявленных папиллом. Папилломавирусы человека играют роль в формировании и рецидивировании инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух.
-
При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8 и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.
-
Проведение иммуногистохимического исследования позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов полости носа и околоносовых пазух, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.
Структура и объем диссертации
