Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Современные представления о роли коморбид ности в прогрессировании остеоартроза (обзор литературы) с. 10-27
Глава 2. Материал и методы исследования с.28-40
Глава 3. Клинико-лабораторные особенности различных форм остеоартроза
3.1. Формы остеоартроза и их клинико-инструментальная характеристика с.41-47
3.2. Изменение лабораторных показателей у больных с различными формами ОА в зависимости от индекса массы тела с.48-57
ГЛАВА 4. Влияние метаболических нарушений на течение остеоартроза и оценка различных методов терапии
4.1. Коморбидность остеоартроза с.58-62
4.2. Особенности течения остеоартроза у женщин с ожирением с.63-67
4.3. Особенности терапии остеоартроза у больных с инсулинорезистентностью с.68-74
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов
Заключение с.96-97
Выводы с.98
Практические рекомендации с.99
Литература с. 100-113
- Формы остеоартроза и их клинико-инструментальная характеристика
- Изменение лабораторных показателей у больных с различными формами ОА в зависимости от индекса массы тела
- Особенности течения остеоартроза у женщин с ожирением
- Особенности терапии остеоартроза у больных с инсулинорезистентностью
Введение к работе
Актуальность темы
Всемирная организация здравоохранения определяет проблему остеоартроза (ОА) по ее социально-экономической и медицинской значимости как одну из основных в ходе Всемирной Декады костей и суставов 2000-2010 годов За последние пять лет заболеваемость дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов в России возросла на 48 % и составила 2,3 тыс на 100 тыс населения (Фоломеева О М, Эрдес Ш Ф ,2007)
Высокая распространенность ОА, особенно среди лиц пожилого возраста объясняет частую встречаемость сопутствующих заболеваний у этих больных По результатам международных исследований (Caporah Р et al 2005, W Van Lankveld et al, 2004) у больных ОА чаще всего встречаются сердечнососудистые заболевания ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет и др) Развитие сопутствующей патологии приводит к значительному повышению риска сосудистых катастроф и ухудшению жизненного прогноза у больных дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов
Известна роль ожирения как одного из ведущих факторов риска развития и прогрессирования ОА Высказываются противоречивые мнения о причинно-следственных связях между ожирением и прогрессированием ОА (Lohmander S 2005, Felson D Т 2007) Вместе с тем, общепринятая точка зрения о роли избыточной массы тела как механического фактора повреждения суставов не отражает всего многообразия взаимосвязанных нарушений, развивающихся у больных ОА и ожирением
Согласно биомеханической теории (Martin К ,1997) перегрузка сустава повышенным весом приводит к развитию локального воспаления и вторичного синовита, что формирует болевой синдром у пациентов с ОА, во многом определяющий качество жизни больных (Насонова В А, Цветаева Е С ,2004)
С другой стороны жировая ткань способна сама синтезировать ряд провоспалительных веществ, которые играют ключевую роль в развитии инсулинорезистентности (ИР) и хронического воспаления при ожирении (Ройтберг Г Е ,2007)
Исследования последних лет показали, что дисбаланс синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, лежащий в основе формирования хронического воспаления при ожирении, усиливает катаболические процессы в суставах у больных ОА (Shoelson S Е, Lee J 2005)
Успех терапии у больных ОА с ИР во многом зависит от нормализации массы тела, обсуждается также значение противовоспалительного эффекта инсулинового сенситайзера - метформина (Monn-Papunen L, Rautio К 2003, Caballero А Е, Delgado А, 2004) В связи с этим несомненный интерес
представляет изучение сравнительной эффективности традиционной терапии ОА и лечебной программы с включением метформина у пациентов с ИР
Более высокая распространенность гонартроза у женщин по сравнению с мужчинами обусловлена биомеханическими и клинико-патогенетическими особенностями ОА (Hawker G A et al, 2000) Женские половые гормоны оказывают на различные структуры суставов комплексное действие, которое зависит от времени наступления менопаузы и стадии ОА (Hams F, Felson D, 2004)
Ключевую роль в запуске каскада патофизиологических процессов, лежащих в основе развития дегенеративно-деструктивного заболевания суставов, играет повышение секреции протеаз и медиаторов воспаления (ИЛ-6, ФНО-а и др), вызывающих нарушение нормального обмена хрящевой ткани (Morris Е A, Rivera-Bermudes М, 2008) Однако, данные о патогенетической взаимосвязи С-РБ, ИЛ-6, его растворимого рецептора и их изменения в зависимости от клинических особенностей течения ОА неоднозначны.
Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего
изучения клинико-патогенетических особенностей ОА у женщин с различными формами заболевания и индекса массы тела (ИМТ), а также разработки комплексного подхода терапии для этой категории больных
Цель и задачи исследования
Основной целью настоящей работы является изучение клинических и лабораторных особенностей ОА у женщин с ожирением, а также оценка эффективности различных схем лечения ОА у пациенток с ИР Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи
Изучить клинические особенности ОА при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания у женщин в зависимости от индекса массы тела(ИМТ)
Проанализировать изменение содержания лабораторных показателей - С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора - у больных с различным ИМТ при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме ОА
Исследовать коморбидность у женщин с ОА, а также изучить влияние сопутствующей патологии на жизненный прогноз у пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов
Провести сравнительный анализ эффективности традиционной схемы терапии ОА и лечебной программы с включением метформина у пациенток с ИР
Научная новизна
1 Впервые проведена комплексная оценка альгофункциональных
индексов и изменения лабораторных показателей при различных формах ОА у
женщин в зависимости от ИМТ Была выявлена патогенетическая взаимосвязь
между прогрессированием ОА, особенно при изолированном поражении
крупных суставов, и наличием ожирения
У пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов изучены корреляционные связи между тяжестью клинических проявлений и содержанием маркеров воспаления (С-РБ и ИЛ-6)
Определено патогенетическое значение воспаления в повышении кардиоваскулярного риска у больных ОА с ожирением
Впервые обоснована целесообразность включения метформина в стандартную терапию дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР
Разработаны и внедрены диагностические и лечебные алгоритмы у больных с ОА в сочетании с ожирением
Практическая ценность работы
Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ОА с ожирением, который позволяет прогнозировать течение заболевания и помогает в выборе оптимальной терапевтической программы Определена прогностическая значимость повышения концентрации С-РБ, ИЛ-6, а также дисбаланса уровня ИЛ-6 и его растворимого рецептора для пациентов с дегенеративно-деструк-тивным заболеванием суставов при ожирении Предложенная схема лечения больных ОА с ИР, включающая метформин, позволяет достичь более выраженного противовоспалительного действия и значительно повышает эффективность проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1 У женщин с ожирением чаще диагностировали изолированное поражение крупных суставов с выраженным болевым синдромом, значительными нарушениями функций суставов и частыми синовитами
2. Отмечено повышение уровня С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6 у больных с ожирением независимо от формы ОА Изолированное поражение
крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРВ и ИЛ-6
3 При сочетанной форме ОА отмечен более высокий уровень рИЛ-6
и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и
его растворимого рецептора
У больных ОА при исследовании коморбидности доминировали кардиоваскулярные заболевания (артериальная гипертензия, ИБС) Наиболее часто развитие сердечно-сосудистых заболеваний отмечено у женщин с ожирением независимо от формы ОА, что определяет неблагоприятный жизненный прогноз этой группы пациенток
Анализ клинико-лабораторных данных при различных схемах лечения больных ОА с ИР подтверждает обоснованность дополнения стандартной терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов метформином
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ОА при ожирении внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений г Ростова-на-Дону Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в тематику семинарских занятий для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и ППС Ростовского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-координационном совете Ростовского государственного медицинского университета (2006), на втором и третьем съездах ревматологов Южного федерального округа (Сочи,2006, Кисловодск 2008), а также на региональных научно-практических конференциях
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, одна из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ
Объем и структура диссертации
Формы остеоартроза и их клинико-инструментальная характеристика
В! соответствии с этими« рекомендациями; у пациента с абдоминальным ожирением (АО) в сочетании с 2 и более дополнительными критериями можно говорить о наличии метаболического синдрома .
До настоящего времени не разработаны, единые международные диагностические критерии МС. Различные подходы к диагностике, многокомпонентность и гетерогенность синдрома осложняют сравнение результатов исследования и выработку общих рекомендаций по выявлению групп высокого риска и профилактики:
Ведущим клиническим, признаком . МС признано/ абдоминально-висцеральное ожирение. Для диагностики, ожирения ВОЗ в 1997 году предложено использовать, ИМТ, который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м). Идеальное значение ИМТ составляет 18,5 - 24,5 кг/м", избыточная масса тела при ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м", ожирение Г степени при ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м", ожирение IIістепени ИМТ 35,0 - 39,9 кг/мг, ожирение III степени при ИМТ 40,0кг/м2 (С.А. Бугрова, 2000; NHLBI, 1999).
Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения и его степени, но и характер распределения жира. Выделяют так называемое гиноидное (женский7 тип, форма груши) и андроидное, или висцеральное (мужской тип, форма яблока) ожирение. Именно андроидный тип ожирения чаще сопровождается сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2. Для оценки типа отложения жира используются определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин. Увеличение показателя ОТ свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений. Международная федерация диабета предложила рассматривать АО в качестве основного критерия МС с ужесточением нормативных параметров ОТ ( 94 см для мужчин, 80 см для женщин).
Наиболее распространена точка зрения о роли ИР как механизма, запускающего «цепную реакцию» метаболических нарушений при ожирении (Dandona P., Aljada A.,Chaudhury A. et al.,2005). Под ИР понимают снижение биологических эффектов эндогенного или экзогенного инсулина. Развивающаяся компенсаторная гиперинсулинемия, с одной стороны, позволяет вначале поддерживать углеводный обмен в норме, с другой — способствует развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к возникновению сахарного диабета типа 2 и сердечнососудистых заболеваний (Ройтберг Г.Е.,2007).
«Золотым стандартом» для оценки ИР является эугликемический инсулиновый клэмп-тест (Дедов И.И., Мельниченко Г.А.,2006). Однако высокая стоимость и трудоемкость метода не позволяют его использовать как при массовых исследованиях, так и в широкой клинической практике. Оценка ИР по уровню инсулина плазмы крови натощак таюке затруднена из-за отсутствия стандартных общепринятых критериев количественной оценки гиперинсулинемии. В качестве оценки ИР также используют уровень триглицеридов (ТГ) или соотношение ТТЛхолестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (Т. McLaughin et al., 2003). Предложены различные индексы, основанные на соотношении концентраций инсулина и глюкозы в плазме натощак и после нагрузки глюкозой: индекс F. Саго, модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assessment-HOMA), индекс QUICKI и др.
В клинической практике для косвенной оценки ИР наиболее часто измеряют концентрацию глюкозы и инсулина натощак и проводят пероральныи глюкозтолерантный тест. Вопрос о том, какой из косвенных методов определения ИР лучше использовать и как интерпретировать уровни полученных показателей, является до настоящего времени спорным.
При ожирении развитие и прогрессирование ИР связывают с липотоксическим эффектом жирных кислот и дисбалансом цито-кинов(Ве1іге C.J., Fagerberg В..2005). Адипоциты накапливают триглицериды, синтезируют и секретируют цитокиы, обладающие различными локальными, периферическими и центральными эффектами.
Одним из цитокинов, продуцируемых жировой тканью, является ИЛ-6, содержание которого увеличивается пропорционально массе жира. Как и ФНО-а, ИЛ-6 снижает экспрессию липопротеидовой липазы, что может иметь важное значение для локальной регуляции поступления свободных жирных кислот в жировую ткань, кроме того под влиянием ИЛ-6 отмечается увеличение продукции триглицеридов ne4era io(Anastassios G. Pittas, Nandini A. Joseph.,2004). Концентрация ИЛ-6 в крови не только прямо коррелирует с ИМТ и повышена при ожирении и ИР, но и является предиктором сахарного диабета 2 типа, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Bastard J. P., et al, 2002). Таким образом, ИЛ-6 является аутокринным и паракринным регулятором функции адипоцитов, помимо этого, он оказывает воздействие и на другие органы.
Нарушение секреции цитокинов, продуцируемых адипоцитами, способствует переходу «физиологической» ИР к «патологическую». Суммарное воздействие провоспалительных адипокинов при абдоминальном ожирении превосходит защитные возможности протективных цитокинов, что приводит к быстрому развитию сердечно
Изменение лабораторных показателей у больных с различными формами ОА в зависимости от индекса массы тела
Выделяли две основные формы атеросклеротического поражения сосудов - нестенозирующее и стенозирующее. При нестенозирующем процессе отмечали изолированное утолщение комплекса интима—медиа, сопровождающееся изменениями его структуры: уплотнением, разрыхлением, неровностью поверхности, неоднородностью. При этом величина уменьшения просвета сосуда составляла не более 20% по диаметру, а изменения комплекса носили диффузный характер. Пограничной считалась толщина комплекса интима-медиа равная 1 мм.
По структуре различали гомогенные и гетерогенные атеросклеротические бляшки, а также с наличием акустической тени (с кальцинозом) и без неё. Распространённость бляшки могла быть пролонгированной (протяжённость более 1,5 см) и локальной (протяжённость 1-1,5 см). В зависимости от локализации атеросклеротического поражения выделяли локальные (занимали одну стенку сосуда), полуконцентрические (занимали две стенки сосуда) и концентрические (занимали более двух стенок сосуда) бляшки, которые могли быть с ровной или неровной поверхностью, осложнённые изъязвлением или кровоизлиянием.
У пациентов, страдающих артериальной гипертензией, выявляли деформацию магистральных артерий. Наиболее часто диагностировались при помощи дуплексного сканирования изгибы (угловые, S-образные), извитости, петли.
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) пациенткам измерялась при помощи дихроматической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на аппарате Lunar prodigy advance (2006г). Исследование проводилось по стандартной методике в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) и в проксимальном отделе бедренной кости, т.к. эти две зоны относят к числу наиболее часто используемых для диагностики ОП (Беневоленская Л.И.2000).Обработка полученных данных проводилась в автоматическом режиме. Для каждой области измерения рассчитывались площадь измеряемого участка, минеральная костная масса и МПКТ в абсолютных величинах. Оценка состояния МПКТ проводилась на основании рекомендаций, предложенных ВОЗ (1994г). При снижении костной массы у пациенток в пределах от -1,0 до — 2,5 SD от пиковой костной массы диагностировалась остеопения. Диагноз остеопороза ставился при снижении минеральной костной массы более чем на 2,5 SD по Т- критерию, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствовало о тяжёлом ОП.
Казуальное АД измерялось аускультативным сфигмоманометрическим методом по Короткову. Согласно рекомендациям ВОЗ — МОГ, 1999, артериальное давление определялось сидя, при спокойном состоянии пациентов, после трехкратного измерения (с интервалом 3-5 минут) и учитывалась средняя величина. Диагноз артериальной гипертензии устанавливали при уровне систолического артериального давления (АД) -140 мм рт. ст. или более, и(или) уровне диастолического АД, равного 90 мм рт. ст. или более (Guidelines Sub-Committee, WHO, 1999).
Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (ФЭГДС) проводилось по общепринятой методике с использованием панэндоскопов Q10,Q30- «Olympus». В процессе исследования выполнялась щипцовая биопсия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка для верификации изменений и проведения биохимического этапа диагностики. Исследование проводилось натощак, при положении больного лёжа на спине, при адекватном местном обезболивании.
. Запись электрокрдиограммы у больных осуществляли на аппарате Shiller AT 2 plus с использованием 12 каналов. ЗЛ.Липидный обмен оценивался по содержанию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов в плазме периферической крови, взятых натощак после 14-часового периода голодания. Вышеуказанные показатели определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе Reflotron (Roche). Расчетным путем определяли концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме периферической крови по формуле Friedewald W.T., Levy R.S., Fredrickson D.S. (1972): ХС-ЛПНП (ммоль/л)= OXC - (ТГ:2,2 + ХС-ЛПВП). Концентрацию всех исследованных компонентов липидограммы выражали в ммоль/л.
Оценка атерогенности сыворотки проводилась по критериям, рекоменованным Европейским Обществом по изучению Атеросклероза от 1998 года (Summary of the recommendation of the second Joint Task Force of the Joint European and other Societes on Coronary Prevention). Показатели липидов, липопротеидов считали нормальными при ОХС 5,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л, ТГ 2,0 ммоль/л.
Отклонения от нормы в липропротеиновом спектре крови оценивали с помощью классификации типов дислипидемий, предложенной в 1967 году американским ученым Фредриксоном (Fredrickson D.S., Levy R.I., Lees R.S., 1967), и принятой в 1970 году ВОЗ (Л.А. Чугунова, 2000).
В нашем исследовании оценка ИР осуществлялась при помощи одномоментного определения концентрации глюкозы и ИРИ в плазме крови. В дальнейшем вычислялось отношение концентрации глюкозы к концентрации инсулина, которое в литературе получило название - индекс Саго. При снижении отношения концентрации глюкозы крови (ммоль/л) к уровню ИРИ (в мкЕд/мл) менее 0,33 состояние расценивалось как инсулинорезистентное (Волкова Н.И.,2005).
Особенности течения остеоартроза у женщин с ожирением
Количество больных (%) с тяжёлым ОА по индексу Liquene в зависимости от формы заболевания и ИМТ (кг/м2). Одним из наиболее информативных клинических показателей функционального состояния суставов у больных ОА является индекс WOMAC. Оценка полученных данных выявила, что значение суммарного индекса WOMAC и его составляющих (боль, скованность и функциональная способность) были выше при обеих формах О А у пациенток с ожирением. Наиболее значительные изменения анализируемого показателя отмечены у больных с сочетанной формой ОА, хотя полученные данные не достоверны. Таким образом, по возрасту и рентгенологической стадии заболевания пациентки обеих групп были сопоставимы. Среди обследованных преобладали женщины старше 55 лет и рентгенологическими изменениями суставов, соответствующими II или III стадии по I.Kellgren - I.Lowrence. Как при изолированном гонартрозе\коксартрозе так и при сочетанной форме заболевания доминировали больные с давностью заболевания от 5 до 10 лет. При сочетанной форме заболевания несколько чаще регистрировался более чем 10-летний анамнез ОА.
При проведении парциального корреляционного анализа вне зависимости от формы заболевания выявлено существование прямой умеренной достоверной связи между ИМТ и выраженностью болевого синдрома по ВАШ (г = 356, р=0,027).
При обеих формах ОА ожирение, как один из ведущих факторов риска развития заболевания, отмечено у большинства женщин. При этом в группе больных с поражением крупных суставов ИМТ 30кг/м2 встречался чаще. Вне зависимости от формы ОА наиболее тяжелое течение заболевания с «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ, с частыми синовитами, наибольшими значениями альгофункциональных индексов Liquene и WOMAC выявлено у пациенток с ожирением.
В исследуемой группе наиболее часто встречались пациентки с тяжёлым ОА и ожирением, для которых только появление стойкого болевого синдрома и значительных функциональных ограничений, явилось поводом обращения к врачу. 3.2. Изменение лабораторных показателей у больных с различными формами ОА в зависимости от индекса массы тела Согласно современным представлениям, воспаление суставов не только определяет тяжесть клинических проявлений при ОА, но и связано с прогрессированием заболевания.
Воспаление сопровождается развитием каскада иммунологических реакций, регулируемых комплексом цитокинов. Деструктивные, противовоспалительные и анаболические медиаторы воспаления вызывают изменение функциональной активности хондроцитов, приводящей к преобладанию катаболических процессов над анаболическими, что способствует прогрессированию OA(Goldind М.В., 2000).
Увеличение уровня провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, способствует развитию деструктивных изменений в хрящевом матриксе (Алексеева Л.И.,2004). Содержание ИЛ-6 в крови коррелирует с ИМТ и увеличивается пропорционально нарастанию массы жировой ткани. Всё это позволяет считать ИЛ-6 индуктором ИР (Ройтберг Г.Е., 2007).
Другая биологическая роль ИЛ-6 заключается в активации иммунной защиты со стимуляцией синтеза С-РБ гепатоцитами. У больных ОА отмечена зависимость содержания одного из них (С-РБ) от выраженности эрозивного процесса в суставах (Fraser A., Fearon U., et al.,2003). Согласно современным представлениям концентрация С-РБ отражает вялотекущее воспаление. Повышение уровня этого острофазового белка ассоциируется с риском развития сосудистых осложнений (Kumar N., Marshall NJ.,et al.,2004).
Полноценный иммунный ответ на действие ИЛ-6 возможен при увеличении до необходимого уровня на поверхности активированных клеток числа рецепторов к этому провоспалительному цитокину. Для адекватного иммунного ответа при ожирении важно увеличение числа рецепторов к ИЛ-6 как в кровеносном русле, так и на адипоцитах. Кроме того, по соотношению рИЛ-6/ИЛ-6 можно судить о состоянии адаптационных резервов пациента (Ярилин А. А. ,1999).
Однако, взгляды на значение системных иммуно-воспалительных изменений при метаболических нарушениях и, в частности у больных с ожирением и ОА неоднозначны. С учётом возможного влияния ожирения на течение ОА целью настоящего исследования явился анализ изменения содержания воспалительных маркёров у женщин с различными формами заболевания в зависимости от ИМТ. Результаты исследования представлены в таблице 3.3.
Особенности терапии остеоартроза у больных с инсулинорезистентностью
Положительная динамика анализируемых показателей отмечена в группах вне зависимости от схем лечения. Но у пациенток, принимавших в дополнении к стандартной терапии ОА метформин, выявлено наиболее значительное уменьшение содержания ИЛ-6 и С-РБ.
Обе схемы лечения сопровождались снижением тяжести клинических проявлений ОА и положительной динамикой маркёров воспаления — ИЛ-6 и С-РБ. Изменение большинства анализируемых показателей было достоверным уже к 3 месяцу терапии, а через 6 месяцев в группе больных ОА, принимавших метформин, концентрация ИЛ-6 и С-РБ была сопоставима с результатами обследования доноров.
При проведении парциального корреляционного анализа выявлена умеренная связь между изменением альгофункционального индекса Liquene и уровнем С-РБ в обеих группах (1 группа - р=0,424, р 0,05 и 2 группа -г=0,389, р 0,05). У больных, принимавших метформин отмечена заметная (значительная) связь клинического показателя и уровня С-РБ с концентрацией ИЛ-6 (г=0,56, р 0,05 и г=0,668, р 0,05). У пациенток со стандартной терапией ОА она была слабой (г=0,215, р 0,05 и г=0,207, р 0,05).
Таким образом, при анализе коморбидности больных ОА отмечено доминирование сердечно-сосудистой патологии и абдоминального ожирения. Именно в этой группе женщин выявлено наиболее тяжёлое клиническое течение дегенеративно-деструктивного заболевания суставов, а также значительное повышение содержания маркёров воспаления. Полученные данные подтверждают наличие выраженных воспалительных изменений у больных ОА в сочетании с ожирением, что обуславливает высокий риск сосудистых катастроф у этих пациенток.
Результаты исследования позволяют предположить, что действие метформина не ограничивается регуляцией чувствительности тканей к инсулину, а имеет определённое влияние на секрецию медиаторов воспаления. Следовательно, дополнение стандартной терапии ОА метформином у больных с ИР можно считать патогенетически оправданным. Представленный клинический пример свидетельствует о целесообразности включения метформина в стандартную схему лечения больной ОА в сочетании с ИР.
Больная Р., 57 лет находилась под наблюдением в амбулаторно-поликлиническом отделении КДЦ «Здоровье» в период с 2006 по 2008 годы.
Клинический диагноз: первичный остеоартроз с преимущественным поражением крупных суставов, III рентгенологическая стадия по Kellgren — Lawrence, вторичные синовиты коленных суставов, ФНС II степени.
Артериальная гипертензия II стадии, III степени, высокий риск, ХСН I - ФК 2. Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Хронический холецистопанкреатит. При первичном обращении предъявляла жалобы на припухлость и «стартовые» боли в коленных суставах, выраженный болевой синдром в тазобедренных суставах, возникающий в покое, а также утреннюю скованность до 15 минут. Отмечает также частые головные боли, снижение толерантности к физической нагрузке.
Из анамнеза: считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились боль в тазобедренных и дискомфорт в коленных суставах, прогрессировавшие на фоне увеличения массы тела до 113 кг.
К врачу впервые обратилась в 2005 году, когда диагностировали ОА и рекомендовали приём симптоматических быстро- (НПВП) и медленнодействующих (ХС, ГС) препаратов. Прим лекарственных средств был нерегулярным. Прогрессирование заболевания сопровождалось увеличением интенсивности болевого синдрома, ухудшением функционального состояния суставов.
В связи с появлением выраженного болевого синдрома в тазобедренных и коленных суставах в ночные часы на фоне прогрессирующего ожирения пациентка обратилась к эндокринологу и ревматологу в КДЦ «Здоровье».
Объективно: коленные суставы дефигурированы, болезненны при пальпации, отмечена припухлость в обеих подколенных ямках. Болевой синдром по ВАШ-7 баллов; индекс тяжести гонартроза (Liquene) -18 баллов; индекс WOMAC: боль —408 , скованность -160 , функциональные нарушения - 1339, суммарный -1907 баллов. Объём движений в коленных суставах ограничен: в правом - сгибание 50, разгибание-170; в левом -сгибание 40, разгибание-170.
Больная гиперстенического телосложения - ИМТ 43 кг/м2; ОТ 130 см; ОБ 140 см; ОТЮБ 0,92. При исследовании сердечно-сосудистой системы - аускультативно - выявлен акцент II над аортой, частота сердечных сокращений и пульс - 82 ударов в минуту, артериальное давление (среднее) 170\85 мм.рт.ст. Результаты дополнительных методов обследования. Общий анализ крови: НЬ — 136 г/л; э — 3,6x10 /л; л — 7x10 /л; п/я — 3%; с/я — 65%; л — 18%; м — 6%; тромб — 320х 106/л; СОЭ — 17 мм/час. Общий анализ мочи: уд.вес — 1018; лейкоциты — 4-6х ; эритроциты — 0-1 х ; гиалиновые цилиндры- нет, белок — 0,033%. Липидограмма: общий ХС-7,55 ммоль\л, ХС ЛПНП - 4,46 ммоль\л, ТГ-2,13 ммоль\л, ХС ЛПВП-0,96 ммоль\л, ИА-4,64. Заключение: ІІ-b тип дислипидемии. Кальций общий-2,31 ммоль\л; кальций ионизированный-0,98 ммоль\л. СРБ - 9,41 мг/л; ИЛ-6 - 3,5 мг/л; рИЛ-6 -1594 мг/л; рИЛ-6\ИЛ-6 - 455,43. Триплексное сканирование экстракраниального отдела сонных артерий: толщина комплекса интима-медиа справа - 1,2 мм; 1,5 мм — слева. Интима сосудов плотная, дифференцировка на слои сохранена. Гемодинамически значимой патологии экстракраниального отдела сонных артерий не выявлено.
![Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс]](/i/i/4414/208646.png "Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчнокаменной болезни и ожирении [Электронный ресурс] Поляруш Наталия Александровна")
