Введение к работе
Актуальность проблемы. Пациенты с патологией околосуставных тканей составляют до 59 % первичных обращений в практике ревматолога и до 15 % консультаций в общей сети. Основная часть жалоб при этом связана с поражением сухожильно-связочного аппарата. Высокая частота хронизации и повторной заболеваемости приводит к высокой распространенности и потере трудоспособности, представляя серьезную социально-экономическую проблему (Speed С.А., 2001). Поэтому неудивительно то внимание, которое уделяется в настоящее время данной проблеме. При этом основная часть публикаций посвящена патологии сухожильных структур, выделенных в отдельные нозологические формы: плечелопаточный периартрит, медиальный и латеральный эпикондилиты локтевого сустава (Миронов СП., Бурмакова Г.М., 2000, Фетелего О.И., 2004), или последствиям травматических повреждений (Еськин Н.А., 2001, Jones M.N., 2000).
Хорошо известно, что изменения сухожилий и связок могут быть одним из проявлений ревматических заболеваний, и даже становиться их ведущим синдромом. Однако в литературе в подобном контексте они описаны преимущественно при серонегативных спондилоартритах. Для заболеваний этой группы периартикулярные поражения настолько характерны, что включены в диагностические критерии и индексы активности (Dougados М. et al., 1991). Ряд авторов поддерживают теорию, согласно которой именно в мягких тканях первично развивается воспалительный процесс, поражая синовиальную оболочку сустава уже вторично (McGonagle D., 1998, Marzo Ortega Н., 2001, McGonagle D., 2002). В связи с этим околосуставные структуры при серонегативных спондилоартритах описаны довольно подробно как клинически, так и с помощью инструментальных методов (Ball J., 1971, Benjamin М., 1986, Laloux L., 2001), предложены ультразвуковые индексы для количественной оценки энтезопатий (Manger В., 1995, BalintP.V., 2002).
Наряду с тем патологии мягких тканей при ревматоидном артрите (РА) посвящены лишь отдельные немногочисленные работы, описывающие преимущественно спонтанные разрывы сухожилий (Grassi W., 1995, Jain А., 2002, Soini I., 2004). В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильно-связочного аппарата при остеоартрозе (ОА). Однако не подлежит сомнению, что в
патологический процесс при ОА и РА вовлекаются все структуры сустава, лежащие как в полости, так и вне ее. И поражение их обусловлено одними и теми же патогенетическими механизмами. Тем не менее, не удалось обнаружить работ, описывающих влияние воспалительных или дегенеративных процессов основного заболевания на состояние околосуставных тканей. Мало изученной остается область терапевтического воздействия на мягкотканые структуры сустава.
Наличие немногочисленных данных о патологии сухожильно-связочного аппарата при РА и ОА, их вкладе в клиническую картину этих заболеваний, ультразвуковой характеристики делает актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.
Цель исследования: оценка роли поражения сухожильно-связочного аппарата в клинической картине патологии коленного сустава воспалительного и дегенеративного генеза.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности поражения сухожилий и связок коленного сустава у больных РА и ОА и сопоставить их проявления в зависимости от факторов клинического течения основного заболевания;
-
Охарактеризовать изменения в сухожилиях, связках и энтезах у этих групп больных по данным ультразвукового исследования;
-
Выделить на основе клинико-ультразвукового исследования диагностические ориентиры поражения сухожильно-связочного аппарата у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом;
-
Определить взаимосвязь поражения сухожильно-связочного аппарата с проявлениями мышечного синдрома при ревматоидном артрите и остеоартрозе.
Научная новизна. Впервые научно обосновано выделение в клинике остеоартроза и ревматоидного артрита синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата и установлена его взаимосвязь с суставным и мышечным синдромами этих заболеваний. Впервые при ревматоидном артрите и остеоартрозе показана ценность клинико-ультразвукового исследования в оценке течения и тяжести поражения сухожилий и связок и предложен комплекс признаков, необходимых для его диагностики. Впервые описаны три ультразвуковых варианта вовлечения различных зон инсерциальных участков и их связь с клиническим течением энтезитов.
Практическая значимость. Использование кинестезического исследования мест прикрепления связок и сухожилий с применением индекса поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава во время клинического исследования костно-мышечной системы позволяет своевременно выявлять больных с признаками патологии соединительнотканных структур с целью дальнейшего назначения им углубленного обследования. Ультразвуковое исследование сухожилий, связок и мест их прикреплений позволяет точно определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым повысить ее эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проявления синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата являются сопоставимыми при ревматоидном артрите и остеоартрозе и не зависят от продолжительности этих заболеваний и от возраста пациентов;
-
При ревматоидном артрите и остеоартрозе выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата соотносится со степенью дегенеративных изменений коленного сустава. Активность заболевания и синовит оказывают значительное влияние на состояние сухожилий и связок при ревматоидном артрите;
-
Поражение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава при этих заболеваниях коррелирует с проявлениями мышечного синдрома, являясь единым процессом с его реализацией на разных уровнях: для 4-хглавой мышцы бедра - преимущественно в мышечной ткани, для полуперепончатой, двуглавой и мышц «гусиной лапки» - в местах прикреплений сухожилий.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации представлены и доложены на ХШ научно-практической конференции «День рентгенолога» (Казань, 2004), на ежегодной научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), межкафедральной конференции сотрудников кафедры терапии КГМА, кафедры терапии и семейной медицины КГМА и кафедры госпитальной терапии КГМУ (Казань, 2005).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы городского ревматологического центра г. Казани, отделения ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. По заявкам на изобретения № 2004123016 «Способ оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» и № 2004123017 «Способ ультразвуковой оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» получены даты приоритета от 29.07.2004.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 29 диаграммами и 12 рисунками.
