Введение к работе
Актуальность научного исследования
Из всех заболеваний опорно-двигательной системы остеоартроз (ОА) представляет наиболее сложную медицинскую и социально-экономическую проблему (Котельников Г П с соавт, 1998, 1999, Краснов А Ф, 1998, Насонова В А, 2000, 2004, 2006, Мазуров В.И с соавт, 2006, Annan К, 1999) Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в популяции привела к тому, что ОА стал одним из самых распространенных заболеваний, встречаемость которого нарастает с возрастом (Насонова В А, 2000, Мешков АП, 2003; Цурко В В , 2004, Ивашкин В Т, 2005, Лесняк О М, 2006, Насонов Е Л, 2005; Brandt KD, 1986,1992)
Наиболее часто при ОА поражается один из самых нагружаемых суставов - коленный (КС) (Беневоленская Л И с соавт, 1999, Алексеева Л И, 2000, Беленький АГ с соавт, 2003, Насонова В А, 2003, Felson D Т et al, 1988, 1992, 1998, Cooper С et al, 1993,2000, Anderson J et al, 1999) ОА КС осложняется синовитом, деформацией сустава, является одной из основных причин снижения качества жизни и инвалидизации среда больных с различными локализациями ОА (Алексеева Л И, 2000, Бунчук Н В, 2003, Насонова В А, 2003, Цурко В В, 2004, Михайлова АЕ, 2005) Риск утраты трудоспособности при ОА КС сравним с таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях в пожилом возрасте (Лила А М с соавт, 2005, Felson D Т et al, 1988, Jordan К М et al, 2003)
До настоящего времени лечение ОА остается в основном симптоматическим и направлено на улучшение трофики хряща, уменьшение боли и воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов (Насонов ЕЛ соавт, 1999, Насонова В А с соавт, 2003, Цветкова Е С с соавт, 2004, 2005) Появление новых препаратов базисной и симптоматической терапии, расширение технических возможностей хирургической коррекции обусловливают необходимость единого подхода к оценке функциональных и резервных возможностей организма пациента на основе количественных и качественных критериев, что позволит сравнивать эффективность различных методов лечения ОА, используемых терапевтами и ортопедами (Баженов НН с соавт, 1993, Насонов ЕЛ, 1999, Насонова В А с соавт, 2004, Голубев Г с соавт, 2005, Каменев Ю Ф, 2006) Мониторинг успешности терапии в настоящее время рекомендовано ориентировать на клинические и функциональные показатели (Anun S et al, 2005), что требует их объективизации.
В настоящее время имеет место дефицит исследований в области консервативной ортопедической коррекции биомеханических нарушений при гонар-трозе при очевидной их актуальности (Насонова В А с соавт, 1998, 2000, 2003, Аннефельд М, 2005, Ивашкин В Т с соавт, 2005) При варусной деформации и нестабильности КС рекомендуется назначение коленных ортезов и бандажей
(Беленький А Г, 2005, 2006, Лесняк О М, 2006), но их применение ограничивается отсутствием объективных критериев нестабильности суставов в клинике внутренних болезней Это требует привлечения методов, применяемых в ортопедии, а их разработка применительно к функции (кинематике) КС важна для совершенствования новых подходов к терапии первичного ОА КС Определение кинематической нестабильности КС может стать основой для оценки функции КС различными специалистами при проведении реабилитационных мероприятий (Денискина Н В, 1999,2000, Ветрилэ В.С с соавт, 2002, Голубев И 0, 2007, Young A. et al, 1987) и прогнозировании ответа на проводимое лечение
Окончательно не определено место локальной терапии ОА КС нефармацевтическими препаратами (Голубев Г с соавт, 2005) и пока нет убедительных доказательств эффективности их применения (Лесняк О М с соавт, 2006) В то же время постоянное появление подобных препаратов требует объективной оценки изменения функции КС при их использовании
Все это диктует необходимость разработки единых для терапевтов и ортопедов объективных критериев оценки функции суставов и обоснования включения методов коррекции измененной кинематики в комплексное лечение больных ОА КС
Цель научного исследования - разработать технологию, включающую алгоритм диагностики и дифференцированные подходы к лечению больных ос-теоартрозом коленных суставов на основе выявления характера кинематических нарушений, обоснования их патогенетической значимости в развитии заболевания и способов коррекции с применением консервативных ортопедических методов
Задачи научного исследования
-
Дать клинико-функциональную характеристику кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе и выделить особенности нарушений в пожилом возрасте
-
Установить характер и сопряженность кинематической нестабильности с изменениями регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи для обоснования значения ее в развитии и прогрессировании остеоартроза коленных суставов
-
Выделить типы кинематической нестабильности и на их основе -функциональные группы пациентов с гонартрозом, а также уточнить характеристику стадий компенсации и декомпенсации при развитии данного заболевания
-
Оценить эффективность консервативных ортопедических методов коррекции кинематической нестабильности коленных суставов и локальной те-
рапии нефармацевтическим торфяным препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных гонартрозом
5 Разработать алгоритм диагностики кинематической нестабильности коленных суставов и дифференцированного лечения больных остеоартрозом с учетом выделенных типов, функциональных групп и стадий компенсации и декомпенсации
Научная новизна исследования
Впервые разработан методологический подход к системной оценке изменений баланса вертикальной стойки, состояния регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости при гонартрозе, что позволило обосновать концепцию о патогенетическом значении кинематической нестабильности коленных суставов в развитии и прогрессировании данного заболевания
Впервые дана характеристика нарушений нервно-мышечной проводимости и регионарного кровотока при формировании фронтальной кинематической нестабильности и установлена их сопряженность, что отражает системный характер проявлений кинематической нестабильности
Доказан универсальный характер фронтальной кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе у лиц среднего и пожилого возраста
Выделены типы кинематической нестабильности, позволяющие осуществить прогнозирование течения заболевания и верифицировать функциональные группы больных, доказано наиболее неблагополучное воздействие динамического типа в прогрессировании данного заболевания
Обоснована необходимость диагностики кинематической нестабильности у больных остеоартрозом коленных суставов с определением ее типа, стадии компенсации и функциональной группы для дифференцированного подхода к дополнению стандартных схем лечения гонартроза
Показана высокая эффективность использования изделий консервативной ортопедической коррекции при динамическом типе кинематической нестабильности, позволяющая добиться оптимального функционального состояния при улучшении показателей регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости
Определено, что эффективность локальной терапии торфяным нефармацевтическим препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных остеоартрозом коленных суставов связана с уменьшением снастико-ишемического синдрома в состоянии регионарного кровотока, но не установлено значимого влияния на стабилометрические показатели фронтальной кинематической нестабильности
Практическая значимость исследования
Разработан диагностический алгоритм, включающий системную оценку кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе с выделением ее типов, функциональных групп и стадий компенсации с учетом сопутствующих клинических состояний, что важно учитывать при прогнозировании течения заболевания и назначения дифференцированного лечения
Предложен новый подход к объективной оценке функции коленных суставов и комплекс методов для его осуществления, включающий определение их кинематической нестабильности путем выполнения стабилометрии в динамике теста Ромберга (при открытых и закрытых глазах), позволяющего оценить влияние проприоцепции, и функциональную нагрузочную пробу (степ-тест)
Выделены наиболее информативные показатели стабилометрии для оценки кинематической нестабильности при гонартрозе - абсолютное смещение общего центра масс (ОЦМ X, мм), девиации общего центра масс во фронтальной и сагиттальной плоскостях (ОЦМ х, мм и ОЦМ у, мм), угол наклона девиаций (угол, ) и коэффициент Ромберга
Рекомендовано выделение больных гонартрозом с превалированием динамического типа кинематической нестабильности коленных суставов в группу риска неблагоприятного прогноза заболевания
Дополнены объективные критерии стадий компенсации по показателям смещения общего центра масс стабилограмм и степени асимметрии и конкор-дантности амплитудно-частотных характеристик электронейромиограмм, определены критерии стадии декомпенсации, обусловливающие необходимость усиления терапии оперативными ортопедическими методами лечения
' Разработан дифференцированный подход к дополнениям в схемы стандартной терапии больных остеоартрозом коленных суставов с использованием методов стабилометрии и плантографии, доказана его высокая эффективность Предложено дополнить комплекс лечения больных гонартрозом методами индивидуальной консервативной ортопедической коррекции при выявлении динамического типа кинематической нестабильности, при статическом типе требуется усиление противовоспалительной и анальгетической терапии, а стадия декомпенсации кинематической стабильности является показанием к оперативному ортопедическому лечению
Основные положения, выносимые на защиту
1 Остеоартроз коленных суставов сопровождается развитием кинематической нестабильности, характеризующей системные нарушения функции суставов в виде изменений баланса вертикальной стойки, отклонений в состоянии регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи, характер и выраженность которых сопряжены со стадией заболевания и отражают степени компен-
сации опорно-двигательной системы
-
Кинематическая нестабильность коленных суставов при остеоартрозе характеризуется двумя типами (динамическим и статическим), по превалированию которых возможно выделение трех функциональных групп, которые определяют различный прогноз заболевания и дифференцированный подход к терапии больных гонартрозом
-
Динамический тип кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе обусловливает более выраженное прогрессирование заболевания, что определяет необходимость усиления терапевтической активности с включением в комплекс лечения изделий ортопедической коррекции Выявление статического типа требует усиления противовоспалительной и анальге-тической терапии, а в стадии декомпенсации - оперативной ортопедической коррекции
-
Применение дифференцированного подхода к диагностике и коррекции кинематической нестабильности при гонартрозе позволяет осуществить прогнозирование течения заболевания и улучшить результаты комплексного консервативного лечения по сравнению со стандартной терапией
Внедрение результатов исследования
Внедрены в практику работы ортопедического и физиотерапевтического отделений ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» способ оценки эффективности лечения гонартроза, стабилометрический контроль функционального состояния опорно-двигательной системы, использование в лечении гонартроза препарата «Томед» Данные диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и эндокринологии ФДППО и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росз-драва
Опубликованы учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования «Остеоартроз Этиология и патогенез Диагностика и лечение» с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, информационное письмо для интернов, клинических ординаторов, слушателей системы ФДППО «Остеоартроз Дифференциальный диагноз суставного синдрома», утвержденные Департаментом здравоохранения Ивановской области Органюована работа «Школы для больных остеоартритом» для населения г Иваново, проведен цикл ознакомительных радиопередач и выпущена «Памятка для больных остеоаргрозом»
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва, 2006), Третьей международной научно-практической школе-конференции МЕДБИОТЕК «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества» (Курск, 2007), Международной научно-технической конференции «XIV Бевардосовские чтения» (Иваново, 2007), VII Всероссийской конференции по биомеханике (Н Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007), Краевой научно-практической конференции «Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы» (Хабаровск, 2007), научно-практических конференциях ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, Ивановской областной общественной организации «Общество терапевтов» (2005, 2006, 2007), на заседании Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (2007)
В ходе выполнения работы получены 4 патента «Способ изготовления иммобилизирующих изделий» (патент на изобретение № 2246969 от 27 02 2005), «Способ изготовления иммобилизирующих изделии» (патент на изобретение № 2139733 от 20 10 1999), «Ортопедический корсет» (патент на промышленный образец № 46025 от 16091999), «Ортопедический пояс-корсет» (патент на полезную модель № 30570 от 10 07 2003) Получены уведомления о положительном решении формальной экспертизы на «Способ оценки степени напряжения компенсаторных механизмов при нарушении функции коленного сустава» (заявка № 2006123134/14 (025107)) и «Способ оценки кинематической стабильности коленного сустава» (заявка № 2007113316/ 20(014458))
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ Из них 8 - в научных журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий », рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 7 глав авторских исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Список литературы состоит из 208 отечественных и 121 зарубежного источника Работа иллюстрирована 35 таблицами и 42 рисунками, приведены 5 клинических примеров
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
