Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные аспекты сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (обзор литературы) 15
1.1. Патогенетические аспекты сердечной недостаточности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких 17
1.2. Современные подходы к диагностике сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 30
1.3. Основные принципы лечения сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 37
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования 48
2.2. Методы исследования 55
Глава 3. Частота развития осложнений и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких. Анализ обследования и лечения пациентов в реальной практике 68
Глава 4. Клинико-гемодинамические особенности сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 104
4.1. Особенности клиники, внутрисердечной и легочной гемодинамики при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 106
4.2. Оценка эффективности медикаментозной терапии сердечной недостаточности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких 142
Глава 5. Иммунологические аспекты развития сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 176
5.1. Особенности иммунного статуса при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 178
5.2. Состояние иммунного статуса у больных с сердечной недостаточностью, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких, на фоне медикаментозной терапии 200
Глава 6. Особенности состояния системы гемостаза при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 215
6.1. Состояние системы гемостаза при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 216
6.2. Возможности медикаментозной коррекции показателей системы гемостаза и реологии крови у больных с хроническим легочным сердцем и хронической сердечной недостаточностью 237
Заключение 247
Выводы 278
Практические рекомендации 281
Список использованной литературы 283
- Современные подходы к диагностике сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Особенности клиники, внутрисердечной и легочной гемодинамики при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Особенности иммунного статуса при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Состояние системы гемостаза при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы сердечная недостаточность (СН), связанная с развитием хронического легочного сердца (ХЛС), является предметом активного изучения в клинической медицине [14, 29, 90, 173, 306]. Медико-социальная значимость этой проблемы обусловлена постоянно возрастающей распространенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая является ведущей причиной формирования ХЛС. По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней [1, 120,188,203].
Прогноз жизни больных ХОБЛ становится неблагоприятным при прогрес-сировании ХЛС и развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Основной причиной смерти больных ХОБЛ в 80-82% случаев является деком-пенсированное легочное сердце [29, 61]. При появлении признаков правожелу-дочковой СН продолжительность жизни у половины больных ХОБЛ - не более Злет [111].
Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме ХСН, обусловленной ХОБЛ, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.
В последние годы внимание исследователей привлекает изучение легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных с ХЛС [28, 86, 136, 141, 233, 291, 327, 331]. Однако в доступной литературе мы не встретили информации об изменении гемодинамических показателей при разных стадиях СН у этой категории больных. Остается дискуссионным вопрос о патогенетическом участии расстройств функции левых отделов сердца в развитии ХСН, обусловленной ХОБЛ [28, 39, 141, 184, 217, 291, 306, 331].
В последнее время большое внимание уделяется изучению роли иммунной системы в патогенезе ХСН. В ряде исследований доказано, что больные с прогрессирующей ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и дилатаци-онной кардиомиопатии (ДКМП) имеют повышенный уровень провоспалитель-ных цитокинов, главным образом, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интер-лейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [19, 114, 142, 209, 276]. Однако данные об участии иммунной системы в развитии СН, обусловленной ХОБЛ, противоречивы [85, 244].
Несмотря на очевидность патогенетической роли системы гемостаза в формировании ХЛС и прогрессировании ХСН у больных ХОБЛ [17, 40, 155, 196, 340], существует явный дефицит, фрагментарность и противоречивость информации о состоянии гемостатических и реологических свойств крови у данной категории больных.
В настоящее время остается много нерешенных вопросов не только в понимании патогенеза ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ, но и в тактике лечения больных. В ряде работ продемонстрировано положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на состояние легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных с ХЛС [15, 33, 53, 55, 123, 180, 192, 287]. Однако некоторые исследователи считают, что терапия ИАПФ у больных ХОБЛ имеет недостатки, прежде всего в виде возможного усиления кашлевого рефлекса при назначении препаратов этой группы, а также ухудшения вентиляционной функции легких [11, 83, 186].
Неоднозначным остается мнение об эффективности и безопасности применения блокаторов кальциевых каналов (БКК) в лечении ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ [67, 78, 180, 183, 253]. В литературе обсуждается возможность усугубления артериальной гипоксемии в связи с вазодилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких [1, 83], что требует уточнения. Существующие противоречия и неоднозначность суждений обосновывают целесообразность исследований в данном направлении.
9 С учетом вышеизложенного, концептуальный подход к изучению патогенеза ХСН у больных ХОБЛ позволит не только расширить возможности ранней диагностики и оценки прогноза течения СН, но и предложить патогенетически обоснованную терапию.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: изучить клинико-гемодинамические и иммуно-биохимические особенности развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных ХОБЛ, разработать алгоритм ранней диагностики и прогноза течения сердечной недостаточности, а также оценить возможности оптимизации медикаментозной терапии.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Установить распространенность ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ в регионе, выявить частоту использования фармакологических препаратов различных классов для лечения СН у больных ХОБЛ в реальной практике.
Изучить клинические особенности ХСН у больных ХОБЛ.
Выявить динамику толерантности к физической нагрузке при развитии и прогрессировании ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ.
Выяснить особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ при разной выраженности ХСН.
Изучить иммунологические аспекты развития СН у больных ХОБЛ, оценить особенности иммунного статуса на фоне медикаментозной терапии.
Изучить состояния системы гемостаза и реологии крови у больных ХОБЛ при развитии ХЛС и ХСН, оценить корригирующие возможности медикаментозной терапии.
Оценить информативность гемодинамических, иммунологических и гемостазиологических показателей для ранней диагностики и прогноза прогрессирования СН у больных ХОБЛ.
Оценить эффективность и безопасность применения ИАПФ фози-ноприла и дигидропиридинового БКК амлодипина в лечении ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ.
Разработать патогенетически обоснованную тактику ведения больных с ХЛС и ХСН на фоне ХОБЛ.
Научная новизна результатов исследования
В работе впервые изучена частота развития осложнений и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в Ростовской области, проведен анализ объема обследования и лечения пациентов с ХЛС и ХСН в реальной практике, что позволило судить об актуальности проблемы в регионе и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.
Впервые определены клинико-гемодинамические особенности каждой стадии ХСН, изучена динамика показателей диастолической функции правого и левого желудочков при прогрессировании ХСН у больных ХОБЛ, что обусловило новый подход к пониманию патогенеза данного осложнения.
Впервые проведен анализ особенностей функционирования левых отделов сердца у больных с ХЛС при разных стадиях развития ХСН. Установлено изменение геометрии левого желудочка по типу развития его концентрического ремоделирования.
Впервые продемонстрирована роль иммунной системы в развитии и прогрессировании СН у больных ХОБЛ, что позволяет не только уточнить патогенетические механизмы осложнения, но и расширяет возможности терапевтического вмешательства.
Выявлены особенности состояния системы гемостаза и реологии крови у больных ХОБЛ при развитии ХЛС и ХСН, дополняющие имеющиеся представления о патогенезе осложнений.
Впервые определены информативные допплерэхокардиографические, иммунологические и гемостазиологические критерии ранней диагностики и прогноза прогрессировать СН у больных с ХОБЛ и ХЛС.
Проведена оценка влияния лекарственных препаратов на клинику, внутри-сердечную и легочную гемодинамику, а также состояние системы гемостаза у больных с ХЛС и ХСН. Впервые изучены особенности иммунного статуса больных с СН, обусловленной ХОБЛ, на фоне медикаментозной терапии.
Продемонстрирована целесообразность включения в схему лечения больных с ХОБЛ и компенсированным ХЛС БКК амлодипина, позволяющего снижать систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) и предупреждать развитие СН, а также пентоксифиллина, оказывающего выраженное корригирующее влияние на показатели системы гемостаза и реологии крови.
Доказано, что при любой выраженности ХСН у больных ХОБЛ назначение ИАПФ, в частности, фозиноприла обосновано, так как позволяет не только снижать СДЛА, но и оказывать выраженное влияние на процессы патологического ремоделирования правых и левых отделов сердца, как вследствие снижения активности нейрогормонов, так и в результате иммунотропного действия препарата.
Впервые продемонстрирован иммунотропный эффект фозиноприла и пентоксифиллина у больных с ХСН на фоне ХОБЛ. Показано, что комбинация фозиноприла с пентоксифиллином является патогенетически обоснованной, так как приводит к более выраженному регрессу патологического ремоделирования сердца.
Практическая значимость исследования
На основании результатов проведенного исследования рекомендовано в алгоритм обследования больных ХОБЛ включать эхокардиографическое и доп-плерэхокардиографическое исследования, оценку показателей иммунного статуса (особенно цитокинового звена) и системы гемостаза с целью своевременного выявления патогенетических механизмов ХЛС и ХСН.
Для оптимизации диагностики ХЛС у больных ХОБЛ предложены дополнительные иммунологические и гемостазиологические маркеры, разработан алгоритм ранней диагностики и прогноза прогрессирования СН у больных с ХОБЛ и ХЛС, расширяющие диагностические возможности в условиях реальной практики.
Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с ХЛС и ХСН на фоне ХОБЛ. Показано, что применение ИАПФ фозиноприла и БКК дигидропиридинового ряда амлодишша у больных ХОБЛ безопасно, так как не вызывает ухудшения функции внешнего дыхания (ФВД) и сатурации крови кислородом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена высокая распространенность осложнений и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в Ростовской области, обращено внимание на недостаточный объем обследования и лечения пациентов с ХЛС и ХСН в реальной практике.
2. В развитии и прогрессировании СН у больных ХОБЛ ведущее значение имеют: ухудшение вентиляционной функции легких и нарастающая гипоксе-мия, морфофункцнональные изменения правых и левых отделов сердца на фоне прогрессирующей легочной гипертензии, активация цитокинового звена иммунной системы и повышение готовности иммунокомпетентных кеток к апоп-тозу, а также выраженная декомпенсация хронического синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) в сочетании с резким снижением компенсаторных возможностей вторичного органного (легочного) фибринолиза.
3. Выявленные особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики, функциональной активности иммунной системы и состояния системы гемостаза и реологии крови у больных ХОБЛ в зависимости от выраженности ХСН по-
13 зволяют предложить алгоритм ранней диагностики и прогноза прогрессировать СН у больных с ХОБЛ и ХЛС.
В схему лечения больных с ХОБЛ и компенсированным ХЛС целесообразно включать амлодипин, позволяющий снижать СДЛА и предупреждать развитие СН, а также пентоксифиллин, оказывающий выраженное корригирующее влияние на показатели системы гемостаза и реологии крови.
Назначение ИАПФ фозиноприла больным с ХОБЛ и ХСН сопровождается улучшением клинического состояния, повышением толерантности к физической нагрузке, выраженной положительной динамикой показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики, что обусловлено, как известным свойством препарата снижать активность нейрогормонов, так и его иммунотропным действием.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 1997); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины труда и экологии» (Ростов-на-Дону, 1998); на II, III и IV научных сессиях Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1998, 2000, 2004); I съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000); II и III съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002 и 2004); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002); I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации (Пермь, 2003); Пленуме Российского научно-медицинского общества терапевтов (Рос-тов-на-Дону,2005); заседаниях областного общества терапевтов (2002, 2003, 2004).
По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 10 журнальных статей. Материалы диссертации вошли в монографию «Рациональная пульмонология» (Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000) и в учебное посо-
14 бие для студентов старших курсов и интернов «Хроническое легочное сердце» (Ростов-на-Дону, 2003).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм ранней диагностики и прогноза прогрессирова-ния СН у больных ХОБЛ, а также предложенный дифференцированный подход к выбору лекарственных препаратов в зависимости от наличия ХСН у больных с ХОБЛ и ХЛС используются в кардиологическом и пульмонологическом отделениях Областной клинической больницы, в терапевтическом и поликлиническом отделениях Областного центра профпатологии, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета. Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, представлены в монографии «Рациональная пульмонология» для практических врачей и в учебном пособии для студентов старших курсов и интернов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 316 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы; введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 41 таблицей. Библиография включает 340 литературных источников, из которых 197 отечественных и 143 иностранных авторов.
Современные подходы к диагностике сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
Одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных ХОБЛ является декомпенсация ХЛС. В связи с этим ранняя диагностика СН чрезвычайно важна для своевременной адекватной терапии. Вместе с тем диагностика СН у больных ХОБЛ, особенно на ранних стадиях ее развития, вызывает определенные трудности.
Общепринятые клинические симптомы недостаточности правого желудочка (одышка, периферические отеки, набухшие шейные вены, увеличение печени) свидетельствуют обычно о далеко зашедшем процессе. Кроме того, в литературе нет единого мнения о диагностической ценности перечисленных симптомов.
Некоторые авторы полагают, что у большинства больных ХОБЛ симптомы недостаточности правого желудочка могут объясняться воздействием экст-ракардиальных факторов [9, 135, 184, 240, 340]. В частности, одышка и цианоз могут быть результатом первичного нарушения газообменной функции и вен-тиляционно-перфузионных отношений в легких. Набухание шейных вен и периферические венозные отеки у больных с обструктивными нарушениями бронхиальной проходимости могут быть обусловлены повышением среднего внутригрудного и внутрибрюшного давлений, затрудняющим венозный возврат крови к сердцу и приводящим к венозному застою на периферии [9, 196, 294, 331].
Кроме того, периферические отеки у больных ХОБЛ могут быть связаны с усилением секреции альдостерона надпочечниками под влиянием гипоксии и пшеркапнии, вследствие чего увеличивается реабсорбция натрия в канальцах почек и происходит задержка жидкости в организме [111, 196, 282, 301]. Увеличение печени, определяемое по выступанию ее нижнего края из-под реберной дуги, может объясняться как возрастанием давления в печеночных венах, так и низким уровнем стояния диафрагмы вследствие повышенной эмфизема 31 тозности легких. В связи с этим основным клиническим симптомом недостаточности правого желудочка некоторые авторы предлагают считать шум относительной трикуспидальной недостаточности, с большой точностью свидетельствующий о наличии дилатации правого желудочка [135, 288, 340]. По мнению В.Е. Перлей (1995), наиболее достоверная клиническая диагностика нарушения функции правых отделов сердца может быть достигнута при использовании сочетания нескольких признаков: акроцианоза, периферических отеков и шума относительной трикуспидальной недостаточности [135].
Таким образом, общепринятые клинические признаки недостаточности правого желудочка могут быть использованы лишь для ориентировочного суждения о нарушении функции правых отделов сердца. Кроме того, указанные симптомы у больных ХОБЛ, выявляемые при физикальном обследовании, как правило, свидетельствуют о выраженной ХСН, и диагностика гемодинамиче-ских расстройств является, несомненно, запоздалой [9, 63, 70, 76, 112, 147, 184, 196,321,340].
В настоящее время для диагностики ХЛС и ХСН широко используются инструментальные методы исследования.
Общепризнанной является роль прямых (инвазивных) методов исследования, как наиболее точных и информативных в изучении состояния легочной гемодинамики у больных ХОБЛ [1, 40, 196, 288]. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при выявлении легочной гипертензии [1, 111]. Прямое измерение гемодинамических параметров МКК обладает наиболее высокой точностью и почти абсолютной чувствительностью, однако инвазивные методы исследования требуют использования сложной и дорогостоящей аппаратуры, наличия большого числа подготовленного медперсонала. Кроме того, эти методы не всегда безопасны для больного, имеют целый ряд противопоказаний и определенный риск развития серьезных осложнений, что ограничивает их широкое применение в клинической практике, особенно при обследовании больных терапевтического профиля. Следует отметить, что в настоящее время появились специальные катетеры, оснащенные микроманометрами, позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в легочной артерии у больных в течение суток. Данный метод был недавно опробован у больных ХОБЛ с легочной пшертензией. Оказалось, что даже обычная дневная активность больных приводит к очень выраженному повышению давления в легочной артерии и создает значимую гемо-динамическую нагрузку на правый желудочек [1, 233, 301].
В течение многих лет наиболее распространенным косвенным методом выявления легочной гнпертензии и ХЛС являлось электрокардиографическое (ЭКГ) исследование. Анализ данных ЭКГ, которые могут указывать на гипертрофию правого желудочка и его перегрузку, а также на гипертрофию правого предсердия, позволяет предположить или подтвердить наличие ХЛС. Однако ЭКГ обладает недостаточно высокой чувствительностью (55%) и специфичностью (70%) для выявления больных с ХЛС. При нормальной ЭКГ нельзя исключить наличие выраженной легочной гнпертензии и ХЛС у больных ХОБЛ [39,196,288].
Усилия многих исследователей в последние годы направлены на поиск и разработку эффективных методов исследования, которые позволили бы выявлять начальные признаки формирования ХЛС и развития ХСН у больных ХОБЛ. Наиболее перспективными неинвазивными методами изучения легочной и внутрисердечной гемодинамики являются ультразвуковые - эхокардио-графический и допплерэхокардиографический, позволяющие определять СДЛА, размеры полостей сердца, толщину и сократительную способность миокарда, диастолическую функцию желудочков [5, 36, 81, 89, 129, 143, 171, 193, 204, 233, 292, 323]. Легочная гиперинфляция, являющаяся постоянным спутником больных ХОБЛ, часто затрудняет четкую визуализацию структур сердца и суживает «окно» эхокардиографии [65, 157, 177].
С помощью трансторакальной допплерэхокардиографии можно не только оценить СДЛА, но и получить дополнительную информацию о причинах и последствиях гнпертензии. У здоровых лиц, служащих контролем, в среднем СДЛА составляет 28±5 мм рт.ст., причем, возможно повышение показателя с увеличением возраста и индекса массы тела [39, 233, 327].
Двухмерная эхокардиография позволяет судить о выраженности гипертрофии правого желудочка при увеличении толщины свободной стенки более 5 мм [104, 136, 189].
Особенности клиники, внутрисердечной и легочной гемодинамики при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
С целью изучения клинико-гемодинамических особенностей развития и прогрессирования ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ было обследовано 292 пациента, из них 211 мужчин (72,26%) и 81 женщина (27,74%). Средний возраст обследованных больных составил 57,6±2,2 лет.
В 1 группу вошли 56 пациентов с ХОБЛ без ХЛС, во 2 группу - 58 пациентов с ХОБЛ и компенсированным ХЛС, 3 группу составили 178 пациентов с ХОБЛ, ХЛС и ХСН. В зависимости от выраженности СН пациенты 3 группы были разделены следующим образом: в 3-а группу вошли больные с ХОБЛ и ХСН I стадии (62 пациента), в З-б группу - больные с ХОБЛ и ХСН ПА стадии (65 пациентов), в 3-в группу - больные с ХОБЛ и ХСН ПБ стадии (51 пациент). Контрольную группу составили 36 здоровых человек, средний возраст 46,6±3,8 лет.
Для изучения клинических особенностей при развитии ХСН- у больных ХОБЛ нами была разработана шкала оценки клинического состояния больных ХОБЛ (см. главу 2), включающая шкалу диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (модификацию шкалы Флетчера) для количественной оценки выраженности одышки и шкалу оценки клинического состояния больных с ХСН (в модификации В.Ю. Мареева, 2000) [77, 116].
С целью определения толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ при наличии ХЛС и ХСН проводили тест с 6-минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом [227]. Измеряли дистанцию в метрах (м), которую пациент в состоянии пройти в течение 6 минут (6MWD), и сравнивали с должным показателем 6MWD (і) и нижней границей нормы.
Для объективной количественной и качественной характеристики респираторных нарушений всем больным проводили исследование ФВД и определяли сатурацию крови кислородом (SaC ) с помощью пульс-оксиметра.
Для изучения морфофункциональных показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики проводили эхокардиографическое и допплерэхокардио-графическое исследование.
Полученные результаты оценивали с учетом стадии развития патологического процесса.
Динамика выраженности клинических симптомов в баллах у больных ХОБЛ в зависимости от наличия ХЛС и стадии ХСН представлена в таблице 3.
Как видно из приведенных данных, клиническая картина больных ХОБЛ без ХЛС характеризовалась кашлем по утрам или в течение дня с эпизодами приступообразного кашля ночью, наличием в основном слизистой мокроты, одышкой при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение. У 45,4% больных этой группы регистрировалась тахикардия, что, по-видимому, обусловлено применением Рг-агонистов и теофиллинов. Физикальное обследование в 100% случаев выявляло наличие сухих хрипов в легких. Суммарное количество баллов, характеризующих выраженность клинических симптомов, составило 6,54±0,24.
Оценивая степень ограничения физических возможностей (табл. 4), следует отметить, что уже у больных ХОБЛ без ХЛС толерантность к физической нагрузке была существенно снижена в сравнении с должным показателем — на 49,9%) и на 34,2% в сравнении с нижней границей нормы для лиц с соответствующими средними значениями возраста, роста и веса. Очевидно, ограничение физических возможностей у больных анализируемой группы связано с наличием ДН, о чем свидетельствовали показатели ФВД и сатурации крови кислородом (табл. 5). Так, у больных ХОБЛ 1 группы отмечалось достоверное снижение всех изучаемых показателей ФВД по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы, что свидетельствовало о нарушении вентиляционной функции легких по обструктивному типу.
Особенности иммунного статуса при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
В соответствии с современными концепциями, наряду с нейрогормонами, ведущую роль в патогенезе ХСН играет иммуновоспалительная активация, опосредованная провоспалительными цитокинами [54, 57, 115, 142, 162, 209]. Как известно, иммунная система организма отвечает не только при инфекционных агрессиях, но реагирует также на любое стрессовое воздействие, в том числе - на гемодинамическую перегрузку, интоксикацию, ишемию, то есть на те воздействиия, которые способствуют возникновению и прогрессировапию СН [114, 142, 300]. Неблагоприятными эффектами провоспалительных цитокинов являются отрицательное инотропное действие, ремоделирование сердца, нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол, активация апоптоза кардио-миоцитов и периферических мышц [19, 115, 255, 314].
Согласно данным литературы, в изучении цитокинопосредованных механизмов возникновения и прогрессирования ХСН особое значение имеют ФНО-а, IL-1 и IL-6 [114, 124]. В настоящее время получены убедительные экспериментальные и клинические доказательства роли этих провоспалительных цитокинов в патогенезе ХСН, развившейся на фоне ИБС и ДКМП [19, 276]. Однако практически не изучены характер и значимость изменений активности провоспалительных цитокинов при развитии ХСН у больных ХОБЛ. Имеющиеся в литературе сведения малочисленны и противоречивы. Так, по данным А.Д. Ком-лева с соавторами (2002), у большинства пациентов с ХОБЛ определялись низкие уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-а, IL-1), что, по мнению авторов, обусловлено снижением функциональной активности клеток (способности к продукции цитокинов), участвующих в воспалении, а также проводимой глю-кокортикоидной терапией в период обострения заболевания [85]. Известно, что глюкокортикоиды подавляют биосинтез ФНО-а на трансляционном и транс 177 крипционном уровне [115]. Существует мнение, что повышение уровня провоспалительных цитокинов практически отсутствует у больных с сердечной недостаточностью, развившейся на почве легочной гипертензии, констриктив-ного перикардита или диастолической дисфункции [244]. Однако в работах других авторов продемонстрировано повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови у больных с ХЛС [168]. Вместе с тем в литературе мы не встретили информации об участии других провоспалительных цитокинов (в частности, IL-1, IL-6) в развитии и прогрессировании ХЛС и ХСН у больных ХОБЛ.
Кроме того, необходимо отметить, что в проанализированных работах изучалось только содержание провоспалительных цитокинов, но не учитывалось количество клеток, экспрессирующих рецепторы к этим цитокинам. Вместе с тем известно, что свои эффекты цитокины опосредуют только через рецепторы на поверхности клеток-мишеней, поэтому определение лишь содержания провоспалительных цитокинов без учета экспрессии рецепторов к ним, на наш взгляд, малоинформативно и не позволяет судить о реализации эффектов цитокинов.
В связи с этим представляется целесообразным комплексное изучение функциональной активности иммунной системы и, в частности, цитокинового звена у больных ХОБЛ при наличии ХЛС и ХСН с целью уточнения патогенетических механизмов их развития и прогрессирования.
. Особенности иммунного статуса при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
Обследовано 138 пациента с ХОБЛ, из них 98 мужчин (71,01%) и 40 женщин (28,99%). Средний возраст обследованных больных - 56,8±2,1 лет. I группу составил 24 пациента с ХОБЛ без ХЛС, 2 группу - 26 пациентов с ХОБЛ и компенсированным ХЛС, 3 группу - 88 пациентов с ХОБЛ, ХЛС и ХСН. В зависимости от выраженности ХСН пациенты 3 группы были разделены следующим образом: 3-а группу составили 30 пациентов с ХОБЛ, ХЛС и ХСН I стадии, З-б группу - 31 пациент с ХОБЛ, ХЛС и ХСН НА стадии и в 3-в группу вошли 27 пациентов с ХОБЛ, ХЛС и ХСН ПБ стадии. Контрольную группу составили 26 здоровых человек, средний возраст 48,6±3,8 лет.
В настоящее исследование не включались больные с сопутствующими ИБС, клапанными пороками сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, заболеваниями соединительной ткани, ревматической болезнью сердца, хронической печеночной и почечной недостаточностью, заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями.
Для решения поставленной задачи у всех обследованных больных оценивали функциональную активность иммунной системы. Учитывая многокомпо-нентность и значительные адаптационные возможности иммунной системы, использовали системно-функциональный подход, который заключался в комплексной оценке клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев [151].
Результаты иммунологического обследования оценивали с учетом стадии развития патологического процесса.
Состояние системы гемостаза при развитии хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
С целью изучения особенностей функционирования системы гемостаза обследовано 118 больных ХОБЛ в среднем возрасте 56,3±2,2 лет. 1 группу составили 36 больных с ХОБЛ без ХЛС, 2 группу - 40 больных с ХОБЛ и ХЛС компенсированным, в 3 группу вошли 42 пациента с ХОБЛ, ХЛС и ХСН. Группу контроля составили 26 здоровых лиц (средний возраст 48,6±3,8 лет).
Наряду с оценкой общеклинических данных, ФВД, проведением теста с 6-минутной ходьбой, электрокардиографического и эхокардиографического исследований изучалось состояние системы гемостаза. С этой целью определяли показатели сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза, плазменного (вторичного) гемостаза (коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев), а также реологии крови.
Сравнительный анализ результатов исследования показал, что у больных ХОБЛ отмечались выраженные изменения гемостазиологических показателей в сравнении с соответствующими данными у лиц контрольной группы (табл. 33), причем, как со стороны сосудисто-тромбоцитарного, так и плазменного гемостаза.
Как известно, существенным показателем функционирования системы гемостаза является состояние тромбоцитарного гемостаза, поскольку внутрисо-судистой агрегации тромбоцитов отводится роль пускового фактора гемоста-тических нарушений [42].
Анализ полученного фактического материала свидетельствовал о высокой функциональной активности тромбоцитов у больных ХОБЛ. Так, наблюдалось статистически значимое увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов в 2,8 раза, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов - на 37,4%, достоверное уменьшение способности тромбоцитарных агрегатов к дезагрегации на 31,8% в сравнении с соответствующими показателями у больных контрольной группы.
Высокая потенциальная функциональная активность тромбоцитов плазмы крови больных ХОБЛ, по-видимому, являлась одной из причин внутрисосуди-стой агрегации тромбоцитов и появления свободноциркулирующих тромбоцитарных агрегатов. В свою очередь, столь значимое повышение спонтанной агрегации тромбоцитов указывало на высокий процент тромбоцитов, находившихся в агрегированном состоянии в кровотоке больных ХОБЛ. При этом низкая способность к дезагрегации свидетельствовала о большой прочности и стабильности образовавшихся тромбоцитарных агрегатов.
Следует отметить, что, несмотря на активное потребление тромбоцитов в процессе образования тромбоцитарных агрегатов, их количество у больных ХОБЛ достоверно не отличалось от аналогичного показателя у больных контрольной группы. Вероятно, этому способствовал вторичный компенсаторный тромбоцитоз, равный по активности потреблению тромбоцитов в ходе внутри-сосудистой агрегации и, следовательно, имевший латентный характер.
Представленные изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза указывали на то, что кровоток больных ХОБЛ наводнен прочными тром-боцитарными агрегатами, причем одиночные тромбоциты обладали высокой потенциальной способностью к дальнейшей агрегации. Высокая агрегация тромбоцитов, очевидно, являлась инициатором процесса диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме того, высокое содержание тромбоцитарных агрегатов в кровотоке больных ХОБЛ приводило к существенным ге-мореологическим расстройствам в системе микроциркуляции, что также способствовало развитию ДВС-синдрома.
Анализ показателей плазменного гемостаза позволил выявить выраженные изменения со стороны и коагуляционного, и антикоагулянтного, и фибри-нолитического звеньев у больных 1-й группы в сравнении с показателями в группе контроля. При оценке состояния коагуляционного звена гемостаза у больных ХОБЛ отмечено увеличение содержания фибриногена Б в 3,9 раз, фибрин-мономерных комплексов - в 8,3 раза, растворимого фибрина - в 2,4 раза в сравнении с контрольными показателями. Выявленное высокое содер 219 жание паракоагуляционных факторов свидетельствовало о наличии больших доз тромбина в кровотоке больных ХОБЛ и об активном внутрисосудистом свертывании. Согласно данным литературы, одной из основных причин активации внутрисосудистого свертывания является образование больших доз тромбина из тканевого тромбопластина, выделяющегося из зоны обструкции бронхов в кровоток при ХОБЛ [17]. Кроме того, известно, что в зоне обструкции, как на активном поле, агрегируют кровяные пластинки, что также инициирует внутрисосудистое свертывание. Готовность крови к тромбообразова-нию - это компенсаторная реакция, направленная на ограничение тканей от зоны воспаления [42].
Вместе с тем, содержание фибриногена у больных 1-й группы достоверно не отличалось от данного показателя у больных группы контроля. Сохранение нормального уровня фибриногена в крови при активном внутрисосудистом свертывании можно рассматривать, как свидетельство латентного характера коагулопатии потребления и наличия повышенной компенсаторной продукции фибриногена у больных ХОБЛ, которая равна его потреблению в процессе внутрисосудистого свертывания.
Описанные сдвиги указывали на то, что активное внутрисосудистое свертывание крови на фоне сохранявшихся практически неизмененными уровня фибриногена и количества тромбоцитов приводило к развитию у больных ХОБЛ хронической формы ДВС-синдрома латентного течения.
Следует отметить, что у больных 1-й группы наблюдалось статистически достоверное уменьшение содержания свободного гепарина на 20% и снижение активности антитромбина III на 18,2% по сравнению с показателями группы контроля. Такие изменения указывали на уменьшение антикоагуляционного потенциала крови у больных ХОБЛ, что, по-видимому, обусловлено высокой степенью потребления свободного гепарина и антитромбина III в процессе внутрисосудистого свертывания.
![Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4716/175318.png "Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Сироткин Сергей Александрович")
