Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет 2 типа (СД) в настоящее время является важнейшей медико-социальной проблемой современности ввиду большой распространенности и неуклонного роста заболеваемости в течение последних десятилетий как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что распространенность СД в популяции достигает 5-6% и прогнозирует увеличение количества этих больных за 25 лет, к 2025 году, с 130 миллионов до 300 миллионов человек [World Health Organization. World Health Report, 1997]. Реальный рост заболеваемости превышает самые мрачные прогнозы и, по данным Reuters Health information, количество этих больных к 2025 году превысит 333 миллиона человек [Reuters Health information, 2003]. Является общепризнанным факт неблагоприятного влияния СД на состояние сердечно-сосудистой системы, вследствие чего Американская кардиологическая ассоциация (АКА) определяет СД как сердечно-сосудистое заболевание [Grundy S.M., 1999].
Одним из наиболее тяжелых проявлений кардиальной патологии при СД является острый инфаркт миокарда (ИМ), изучение которого традиционно привлекает внимание многих исследователей [Александров А.А., 2001; Czyzk A.l., 1980; Jacoby R.M., 1992; Malmberg K., 2000; Donnan P.T., 2002; Ryden L., 2007]. CД признан независимым фактором риска ИМ (в 2-3 раза), мозгового инсульта (более чем в 2 раза) и смертельных исходов (в 2 раза), независимо от других известных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [Marks J.B., 2000; Almdal T., 2002], при этом острые коронарные события характеризуются особой тяжестью при СД на фоне выраженного коронарного атеросклероза [Goraya T.Y., 2002]. Ангиоскопические исследования показали, что при СД выявляется достоверно большее количество ранимых бляшек и внутрикоронарных тромбов [Silva J.A., 1995]. Ассоциируясь с инсулинорезистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, микроангиопатиями, гиперфибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов ИМ [Александров А.А., 2001; Терещенко С.Н., 2005; Bartink M., 2004]. В качестве одной из основных причин тяжелого течения и высокой внутри- и внебольничной смертности при СД и ИМ указывают на более частое развитие застойной сердечной недостаточности [Lomuscio A. et al,1991; Letho S., 1994], повторных ИМ; для этих больных характерны расширение зоны некроза и рецидивирующая ишемия миокарда на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий и диабетической кардиопатии, усугубляющие дисфункцию левого желудочка [Stone P. et al., 1989]. Почти у 40% больных, выживших после первого ИМ, в течение последующих двух лет развивается повторный ИМ, в большинстве случаев фатальный [Milicenic Z., 2005].
Несмотря на улучшение лечения ИМ за последние годы, применение высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД [Cubbon R.M., 2007], отдаленный прогноз у последних остается хуже [The BARI Investigators, 1997; Cubbon R.M., 2007; Norhammar A., 2007].
Особое значение в настоящее время придается прогностически неблагоприятному влиянию состояния декомпенсации углеводного обмена (острой гипергликемии при госпитализации больного с ИМ) на течение и исход ИМ у больных СД [ Standers I., 2004; Stevens R.J., 2004; Pinto D.S., 2005]. При этом влияние гликемии не однозначно; имеются данные, что гипогликемии также могут играть неблагоприятную роль в течении патологии [Телкова И.Л. и соавт., 2007; Svensson A.M., et al., 2005; Kosiborod M. Et al., 2008]. Дисгликемии при остром ИМ могут оказывать неблагоприятное влияние на течение ИМ, провоцируя осложнения, нередко фатальные.
С учетом влияния дисгликемий на течение и исходы ИМ при СД, отсутствие значительного улучшения отдаленного прогноза на фоне адекватного современного лечения ИМ, включающего интервенционные вмешательства, один из путей решения проблемы может быть реализован в плоскости оптимального гликемического контроля, что особенно важно в остром периоде ИМ. Однако вопрос с характере сахароснижающей терапии, оптимальном уровне гликемии далеко не исчерпан, а данные имеющихся исследований противоречивы. Исследования, проведенные в 90-х годах (DIGAMI, ECLA-pilot trial), показали, что инфузия инсулина с 5% глюкозой в остром периоде ИМ снижает смертность. Это подтвердил и мета-анализ других, более мелких исследований [Fath-Ordoubabi F., 1997]. Однако последующие исследования не продемонстрировали снижения летальности при применении инсулинотерапии в остром периоде ИМ (DIGAMI 2, CREATE-ECLA, HI-5).
Противоречивые данные о целевых уровнях гликемии, методах их достижения, влиянии строгого гликемического контроля на состояние систолической функции левого желудочка обуславливают необходимость проведения дополнительных исследований в этой области.
Цель исследования:
Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов, ближайших и отдаленных, у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа и оценка потенциала агрессивного метаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность СД в когорте больных, госпитализированных в течение года по поводу острого ИМ и оценить влияние СД на выживаемость в течение последующих 7 лет.
-
Проанализировать частоту и факторы, определяющие внутрибольничную смертность у больных ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить причины смертельных исходов в остром и подостром периодах, обуславливающие их механизмы в зависимости от наличия и отсутствия СД.
-
Выявить влияние дисгликемии (гипер- и гипо-) при госпитализации на течение ИМ в разных его периодах у больных СД.
-
Провести сравнительный анализ влияния компенсации углеводного обмена по величине HbA1c на развитие аритмий в течение стационарного этапа лечения у больных ИМ и СД, провести сравнительные параллели с больными СД без очаговых изменений в миокарде.
-
Уточнить факторы, влияющие на прогноз в плане 7-летней выживаемости больных после ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить возможности их коррекции в остром периоде ИМ.
-
Изучить влияние нормализации гипергликемии в течение первых суток острого периода ИМ, достигнутой с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина у больных СД, на состояние систолической функции левого желудочка и отдаленный прогноз.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка факторов риска неблагоприятного течения ИМ на фоне СД с расчетом их значимости в ближайшем и отдаленном периодах ИМ. Рассмотрены метаболические и гемодинамические факторы, влияющие на выживаемость пациентов с СД, перенесших ИМ.
Получены данные, свидетельствующие о том, что дисгликемии (гипер- и гипогликемии), выявляемые при госпитализации больных СД типа по поводу острого ИМ, являются независимым механизмом формирования тяжелых форм течения ИМ с осложнениями на протяжении всего стационарного этапа лечения. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска не- фатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий. Прослежено влияние дисгликемий при госпитализации в динамике, на фоне подострого периода ИМ, и установлена их связь с большей тяжестью течения за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения фракции выброса (ФВ), большей частоты рецидивов острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), высоких (преимущественно III-IV) функциональных классов хронической сердечной недостаточности, оцененных в подостром периоде ИМ с помощью опросника ШОКС и теста 6-минутной ходьбы.
Выявлена нелинейная зависимость между гликозилированным гемоглобином и тяжестью течения ИМ у больных СД в виде частоты осложнений (аритмий, рецидивов ОЛЖН) в подостром периоде.
Изучена в динамике 7-летняя выживаемость больных ИМ в зависимости от наличия и отсутствия СД. Установлена связь неблагоприятного прогноза с миокардиальными факторами (сниженной <45% ФВ, развитием повторного инфаркта миокарда при СД, аритмиями), показано, что одним из механизмов усугубления миокардиальной дисфункции при сахарном диабете являются дисгликемии при госпитализации в стационар.
Показано, что относительно пониженные показатели гликемии у больных СД во время госпитализации в стационар по поводу развития острого ИМ, ассоциированные с утяжелением его течения и прогноза, у ряда больных могут быть связаны с далеко зашедшими стадиями диабетических осложнений или с тяжелой коронарной недостаточностью и высоким риском гипогликемий.
Представлено патогенетическое обоснование агрессивной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ с нормализацией гликемии в течение первых суток стационарного лечения с помощью инфузии инсулина в сочетании с ежечасным гликемическим контролем во избежание гипогликемических атак, улучшающей систолическую функцию миокарда левого желудочка, глобальную и локальную, и отдаленный прогноз.
Положения, выносимые на защиту
-
СД, отягощающий течение ИМ во всех его периодах, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.
-
Гипергликемия в остром периоде ИМ является патогенетическим фактором, обуславливающим тяжесть течения ИМ в остром и подостром периодах и неблагоприятный исход; гипергликемия ассоциирована с развитием фатальных осложнений на стационарном этапе, основным из которых является кардиогенный шок.
-
Гипогликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар больных СД по поводу ИМ, сопровождаются большей тяжестью течения ИМ вследствие развития осложнений, чаще в виде аритмий, которые не сопровождатся фатальными исходами на стационарном этапе.
-
Неблагоприятные эффекты дисгликемий при госпитализации реализуются за счет влияния на систолическую функцию миокарда в виде ее ухудшения как в остром, так и в подостром периодах ИМ, а также в последующем.
-
Как гипер-, так и гипогликемии острого периода ИМ являются независимыми факторами риска повышенной смертности больных в течение 7 лет после ИМ.
-
Агрессивная коррекция гипергликемии в остром периоде ИМ в течение 24 часов путем внутривенной инфузии инсулина является эффективным и безопасным методом, представляющим возможность достижения и поддержания целевых уровней гликемии. Адекватная нормализация гликемии в остром периоде ИМ предотвращает прогрессирование левожелудочковой дисфункции и улучшает прогноз для выживаемости больных СД в течение последующих 6 месяцев.
Практическая значимость
Показано прогностически неблагоприятное влияние СД на течение и исходы острого ИМ. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ и выживаемость больных СД, гемодинамические и метаболические.
Установлено значение дисгликемий (гипер- и гипогликемий во время госпитализации) в остром периоде ИМ, реализующих свои неблагоприятные эффекты через ухудшение функционального состояния миокарда в остром и подостром периодах ИМ, что проявляется клинически в виде рецидивов ОЛЖН, худших показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, а также снижения эхокардиографического показателя ФВ. Продемонстрирована связь аритмий, также ухудшающих функциональное состояние миокарда, с углеводными показателями у больных СД.
Показано неблагоприятное влияние диабетической нефропатии на течение и исходы ИМ при СД.
Доказана важность раннего достижения нормогликемии у пациентов с СД в остром периоде ИМ в плане сохранения миокардиальной функции и улучшения прогноза.
Предложен эффективный и безопасный путь оптимизации гипогликемизируюей терапии у больных с СД в остром периоде ИМ.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии. Результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении в кардиологических клиниках, отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на:
-
VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989)
-
юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.И. Гефтера (Нижний Новгород, 1999)
-
II Всероссийском национальном диабетическом конгрессе (Москва, 2002)
-
конференции «Чтения памяти профессора А.И. Гефтера» в рамках Всероссийской недели здорового сердца (Нижний Новгород, 2002).
-
IX Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004)
-
Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005)
-
I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)
-
V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006)
-
Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007)
-
41 Европейском обществе клинических исследований ESCI (Швеция, Уппсала, 2007)
-
IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008)
-
2-м Мировом Конгрессе «Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Барселона, Испания, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 13- в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ опубликованы в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 305 страницах, иллюстрирована 58 таблицами, 56 рисунками, графиками. Библиография включает 530 источников, 67 отечественных и 463 зарубежных.
