Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения во всем мире (Чукаева И.И., 2009). Сахарный диабет (СД) также представляет серьезную медико-социальную проблему и рассматривается в ряду сердечно-сосудистых заболеваний (Александров А.А., 2011). Наличие СД способствует развитию ишемической болезни сердца (ИБС) в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла (King S.B., 2010), а острые формы ИБС являются основной причиной смерти больных СД (Gerstein Н., 2008). Таким образом, СД и ИБС - взаимно отягощающие заболевания, связанные между собой общими факторами риска и патогенеза (Дедов И.И., 2010).
Известно, что тревожно-депрессивные расстройства занимают важное место в ряду этиологических и прогностических факторов ИБС. Наличие депрессии повышает риск развития ИМ или смерти у пациентов с ИБС. Вместе с тем, у больных СД на 26% возрастает риск депрессии, который объясняют как психологическим стрессом, так и негативным влиянием самого заболевания на ткани мозга (Hamer М., 2010). При сочетании СД и депрессии риск ИМ возрастает на 82%, что более чем в 2,5 раза выше, чем при наличии одного из заболеваний (Scherrer J.F., 2011).
Выявлены поведенческие и биологические механизмы, которые могут лежать в основе связи между депрессией, ИБС и СД. В настоящее время эти заболевания рассматриваются как патологии, имеющие генетические параллели и тесно связанные общими патогенетическими механизмами, такими как воспаление, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вегетативная дисфункция, тромбоцитарная патология.
Степень разработанности темы исследования
Изучению взаимосвязи психосоциальных факторов (депрессия, тревога, психосоциальный стресс) и кардиоваскулярных заболеваний, их психофизиологическому взаимодействию и влиянию на гемодинамические и метаболические процессы, а так же оценке прогноза, посвящены работы R. Garney, J.M. Murphy, М. Brace, R. Mayou, Н.П. Гарганеевой, А.Н. Репина, И.И
Дубининой, О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедевой и др. Взаимовлияние тревожно-депрессивных расстройств и СД представлено в работах А.В. Grigsby, S. Moussavi, В. Mezuk, R.I. Holt, A. Pan и др. Влияние СД на течение и прогноз ИМ исследовали G.M. Reaven, W. Kannel, D.J. Betteridge, H.C. Gerstein, И.И. Дедов, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. W.B. Canon, A.S. Devilliers, R.M. Carney и др. доказали, что СД и тревожно-депрессивные расстройства являются проаритмическими факторами. Роль субклинического воспаления в патогенезе ИМ, СД и тревожно-депрессивных расстройств доказана S. Blankenberg, D. Steinberg, К. Esposito, A. Festa, A. Ravindran, О.Л. Барбараш и др.
Однако, в настоящее время не изучена частота выявления и клиническая значимость тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в зависимости от наличия СД. Нет данных о степени влияния на прогноз каждого из этих заболеваний, при их сочетании. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на активность субклинического воспаления и выраженность вегетативного дисбаланса у пациентов с ИМ на фоне СД также остаются неясными. Дискутируется вопрос о первичности и взаимовлиянии данных нарушений.
Цель исследования: оценить взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств с вегетативной дисфункцией и активностью неспецифического воспаления в реализации неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту выявления и клиническую значимость депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.
-
Выявить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями вариабельности ритма сердца, продолжительности интервала QT и его дисперсии у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.
-
Оценить взаимосвязь депрессии, личностной и реактивной тревожности с показателями субклинического воспаления у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета.
-
Определить прогностическое значение сахарного диабета, депрессии, личностной и реактивной тревожности у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом.
Научная новизна исследования
Установлено, что у пациентов с инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета, в отличие от пациентов без сахарного диабета, чаще встречаются повышенные уровни личностной тревожности 56% против 39% и депрессии 35% против 17%. Высокая реактивная тревожность встречается одинаково часто в обеих группах - 81% и 89% случаев.
Доказано, что повышение класса тяжести инфаркта миокарда и наличие таких его осложнений, как желудочковые нарушения ритма, систолическая дисфункция миокарда, рецидивирующее течение, характеризуются нарастанием выраженности тревоги и депрессии независимо от сахарного диабета.
Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда снижение вариабельности ритма сердца и увеличение дисперсии интервала QT в подостром периоде инфаркта миокарда, у пациентов имеющих тревожно-депрессивные расстройства.
Выявлено не зависящее от наличия сахарного диабета и тяжести течения инфаркта миокарда повышение концентраций ИЛ-8, СРБ, ФНО и снижение ИЛ-10 на фоне тревожно-депрессивных расстройств у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда,
Установлено, что наличие сахарного диабета усугубляет неблагоприятное влияние тревожно-депрессивных расстройств на выживаемость пациентов с инфарктом миокарда.
Впервые выявлены наиболее значимые предикторы отдаленного неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда (депрессия в госпитальном периоде заболевания, сахарный диабет, высокий класс тяжести инфаркта миокарда).
Практическая и теоретическая значимость исследования
Определен комплекс показателей, позволяющих на госпитальном этапе ИМ выделить группы пациентов высокого риска развития плохого отдаленного исхода, что позволит своевременно выбрать оптимальную тактику лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.
Выявлены механизмы (активация субклинического воспаления, вегетативный дисбаланс), лежащие в основе неблагоприятного прогностического действия тревоги и депрессии у пациентов с ИМ на фоне СД.
Методология и методы исследования
По теме работы изучена отечественная и зарубежная литература, определена актуальность, сформулированы цель и задачи, разработан алгоритм исследования. Объект исследования - пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST. Предмет исследования - механизмы и степень влияния на прогноз тревожно-депрессивных расстройств и СД у больных ИМ. В ходе исследования применялись физикальные (рост, вес), лабораторные (концентрации интерлейкинов, СРБ, ФНО), неинвазивные (ЭХО-КГ с определением вариабельности ритма сердца, СМ-ЭКГ) и инвазивные (коронарная ангиография) методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наличие сахарного диабета у пациентов с инфарктом миокарда повышает вероятность развития тревожно-депрессивных расстройств независимо от класса тяжести инфаркта миокарда.
-
Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, в большей степени ассоциированы с наличием и степенью выраженности вегетативной дисфункции и активностью неспецифической воспалительной реакции в подострой стадии инфаркта миокарда.
-
Тревожно-депрессивные расстройства являются самостоятельными, независимыми от наличия сахарного диабета факторами неблагоприятного прогноза у пациентов с инфарктом миокарда.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов исследования подтверждена большой выборкой пациентов (198 человек), корректностью методики исследования и проведённых статистических расчётов.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные внедрены в практику инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс Кемеровской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях ESC Congress (Munich, 2012), EuroPrevent (Rome, 2013) и ESC
Congress (Amsterdam, 2013), конкурсе молодых ученых «Наука-практике 2011» (Кемерово), Всероссийской конференции «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), III Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (Тюмень, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
