Содержание к диссертации
Введение
Глава І Аналитический обзор литературы 10
1.1. Значение калликреин-кининовой системы крови в патофизиологии сердечно-сосудистой системы 10
1.2. Гемореология в патогенетических особенностях сердечно-сосудистой патологии 20
1.3. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита как основной фактор патологии клеточных мембран 26
Глава ІІ Материал и методы исследований 34
2.1 Клиническая характеристика обследованных лиц и объем проведенных исследований 34
2.2. Методы исследований кааликреин-кининовой системы крови перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 40
2.3. Методы статистического анализа 48
Глава III Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с ишемической болезнью средца 49
3.1. Оценка функционального состояния калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца 49
3.2. Состояние гемореологии у больных ишемической болезнью сердца 57
Глава IV Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ишемической болезнью сердца 62
Глава V Динамика компонентов кининовои системы крови, гемореологии, пол в процессе лечения больных инфарктом миокарда с комплексным применением антиоксидантов, ингибиторов кининов и фосфокреатина 73
Заключение 85
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список использованной литературы
- Значение калликреин-кининовой системы крови в патофизиологии сердечно-сосудистой системы
- Клиническая характеристика обследованных лиц и объем проведенных исследований
- Оценка функционального состояния калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца
- Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Одной из важнейших проблем стоящих перед медицинской наукой на современном этапе является проблема заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно сердечно-сосудистые заболевания определяют летальность, трудовые потери в большинстве стран мира. Наибольший удельный вес среди сердечно-сосудистой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [ 10,84,87,48].
Коронарная (ишемическая) болезнь сердца — заболевание, ежегодно уносящее более двух миллионов жизней на земном шаре. Под этим термином объединяют клинические состояния как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также внезапная коронарная смерть (Европейское кардиологическое общество, 2001) Несмотря на многолетний накопленный опыт, результаты клинических и экспериментальных исследований проблема коронарной патологии остается в числе первостепенных проблем внутренней медицины и для Республики Таджикистан. Так, по данным официальной статистики основной вклад в смертность от сердечнососудистых заболеваний вносят ИБС артериальная гипертензия (АГ) и цереброваскулярные заболевания, обуславливающие 92% всех причин смерти. В Таджикистане к 2007 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 58,7% от всех причин смертности, а показатель смертности на 100 тыс населения составляет 312,0. В тоже время развитие медицинских знаний и успехи в области диагностики и лечения позволяют сохранить жизнь большей части больным с ИБС, острым инфарктом миокарда. Рост заболеваемости инфарктом миокарда с одной стороны, и снижение летальности с другой стороны приводят к увеличению числа перенесших острый инфаркт миокарда с усложнением вопросов дальнейшего их лечения, реабилитации, экспертизой трудоустройства, профилактики повторного инфаркта миокарда.
И если не существует принципиальных разногласий в выборе метода и тактики лечения больных ИБС, то аспекты профилактики и ранней доклинической диагностики и прогноз заболевания остаются спорными и малоизученными так как, правильный, адекватный подход и доклиническая
диагностика ИБС позволит сохранить качество жизни больных, предупредить повторное развитие инфаркта миокарда.
С этих позиций изучение состояния систем «быстрого реагирования организма» позволит разработать адекватные и научно-обоснованные меры профилактики. Одной из таких систем «быстрого реагирования» является калликреин-кининовая (ККС), свёртывающая и фибринолитическая системы крови, а также процессы перекисного окисления липидов [1, 11, 24].
На сегодняшний день известно множество факторов вызывающих ишемические процессы в миокарде и по-прежнему важными из них остаются нервно-психические факторы, эмоциональные перенапряжения, тяжелый физический труд, гормональные и гуморальные сдвиги, а патогенетическими механизмами активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой-альдестероновой систем. Изучение этих систем позволяет убедиться в их взаимосвязанности и взаимообусловленности и единстве в патогенетических механизмах ишемической болезни сердца, которые можно рассматривать в свою очередь с позиций - адаптации или компенсации. В таком сложном переплетении нейро-эндокринно-гуморальных механизмов главенствующая роль принадлежит калликреин-кининовой системе крови," поскольку многие из перечисленных патохимических процессов активируются кининами.. Согласно современным представлениям именно полипептидам калликреин-кининововй системы (кинины, кининоген, брадикинин, кининаза) принадлежит роль в развитии болевого фактора, механизмах микроциркуляции, им отводится роль пускового фактора в процессах свёртывания и фибринолиза крови,, регуляции тонуса сосудов, клеточной пролиферации, трансмембранного потенциала, воспалительных и аллергических процессов [80, 117]. Калликреины плазмы крови, тканевые калликреины обладая узкой специфичностью и высокой иммунохимической активностью осуществляют первостепенный генерализованный ответ и изменения показателей калликреин-кининовой системы прослеживаются задолго до наступления органических патологических изменений в организме человека.
Немаловажная роль в генезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда принадлежит системе гемореологии и гемостаза, ответственной за процессы микроциркуляции, реологического состояния крови и транскапиллярного обмена, следовательно обменных процессов в органах и тканях организма [39, 40, 117]. В генезе тромбообразования уделяется важное значение не только активации свёртывающего потенциала, но и депрессии фибринолитической активности, т.е. процессов регулируемых отдельными компонентами калликреин-кининовой системы крови.
В последние годы важная роль в процессах мембранных и клеточных нарушений отводится процессам свободнорадикального окисления. Накопление в биомембранах токсических продуктов ПОЛ меняет их структуру, приводит к изменению функциональной активности и в конечном итоге дистрофии, гибели клеток [98,36,77, 88].
Вышеизложенное даёт основание полагать, что ККС крови, система свёртывания и фибринолиза, процессы ПОЛ и A3 являются предопределяющими системами в развитии патологического процесса и обуславливают направление и глубину патологических изменений в миокарде при ишемической болезни сердца.
Учитывая вышеизложенное нами поставлена цель :
установить основные лабораторно-биохимические предикторы инфаркта миокарда и на основании анализа полученных результатов разработать методы их коррекции и профилактики прединфарктных состояний.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца
Изучить состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.
Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты у больных с различными формами ишемической болезни сердца
Оценить эффективность медикаментозного комплекса, включающего ингибитор калликреина (контрикал), кардиопротектор (фосфокреатин),
антиоксиданты вига-селен, токоферол в лечении больных инфарктом миокарда. 5. Оценить возможность исследования основных показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови, перекисного окисления липидов в качестве предикторов развития острого инфаркта миокарда.
Научная новизна - впервые получены данные о функциональной активности каллшфеин-кининовой системы крови и её гемореологии у больных с коронарной болезнью сердца, которые в сопоставлении в процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты могут быть расценены как важные предикторы развития инфаркта миокарда. Осуществлен анализ основных показателей калликреин-киновой системы крови и её гемореологии у больных с различными формами ишемической болезнью сердца. Оценена эффективность комплексной терапии включающей антиоксиданты, ингибиторы калликреина, кардиопротектор Лабетон (фосфокреатин) в лечении больных инфарктом миокарда
Практическая ценность - проведенные исследования позволили установить закономерности динамики изменений кининовои и свертывающей системы крови, а также процессов перекисного окисления липидов у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Разработан комплекс медикаментозной терапии больных с инфарктом миокарда с применением кардиопротекторов и антиоксидантов, ингибитора калликреина для коррекции кининовои системы крови, гемореологии и перекисного окисления липидов, направленный на нормализацию сдвигов в патогенетических механизмах у больных ишемической болезнью сердца.
Несмотря на индивидуальные особенности в клиническом течении ишемической болезни сердца определение показателей систем «быстрого реагирования» позволит клиницистам проводить раннюю доклиническую диагностику инфаркта миокарда, коррегируя наблюдаемые сдвиги предопределять возможные осложнения инфаркта миокарда, существенно улучшить качество жизни больных ИБС. Традиционный комплекс терапии инфаркта миокарда может быть дополнен апробированными нами
медикаментозным комплексом с целью коррекции сдвигов в кининовой системы крови с целью профилактики повторных инфарктов, внезапной смерти у больных с коронарным синдромом.
Основные положения выносимые на защиту.
У больных ИБС отмечаются изменения состояния калликреин-кининовой системы крови, что выражается различной степенью повышения уровня активности калликреина (КК), прекалликреина (ГЖК), снижением ингибиторов КК и, как следствие, отмечается высокий свертывающий потенциал крови, повышенная концентрация фибриногена с переходом в синдром высокой вязкости.
Исследование показателей, характеризующих состояние кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предиктора в ранней диагностике инфаркта миокарда и его осложнений, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.
Снижение активности ферментов антирадикальной защиты на фоне высокой степени интенсификации процессов перекисного окисления липидов с накоплением токсических продуктов липопероксидации могут быть факторами предопределяющими развитие ИМ и его осложнений.
Дополнение к традиционной терапии больных инфарктом миокарда препаратов антиоксидантного действия, ингибиторов калликреина, способствуют нормализации в короткие сроки показателей кининовой системы крови, гемореологии и процессов антиоксидантной защиты, улучшая клиническое течение ишемической болезни сердца и риск формирования повторного инфаркта миокарда и/или его осложнений.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы научных групп и клинике Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), Республиканского кардиологического центра (г. Душанбе), используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ (Г. Душанбе).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001), Республиканской научно-практической конференции посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001г.), на 55 научно-практический конференции ТГМУ (Душанбе, 2006, на И-ом международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения», (Испания, г. Бенидорм, 2006), на международной конференции по высокогорной медицине и биологии (Иссык-куль, 2006) «Проблемы высокогорной медицины», а также на расширенном заседании экспертной проблемной ТНИИГГМ (10.01.2008 г). Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы аналитического обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами. Список использованной литературы включает 152 научных источника, в том числе из стран СНГ -130 и дальнего зарубежья - 22.
Значение калликреин-кининовой системы крови в патофизиологии сердечно-сосудистой системы
Среди различных факторов, участвующих в регуляции гемодинамики, микроциркуляции важная роль принадлежит калликреин-кининовой системе крови. Исследования ККС получили широкое направление с 60-х годов прошлого века, и до недавнего времени оставались без внимания, что по всей вероятности объясняется трудоёмкостью и дороговизной исследований. Современная медицина признав решающую роль в патохимических процессах кининов диктует необходимость изучения ККС в плане поиска новых методов патогенетического лечения, ранних методов диагностики и профилактики [151, 152, 135, 101, 118,2].
Исследованиями многочисленных авторов установлены основные компоненты кининовой системы крови: биологические . активные полипептиды- брадикинин, каллидин- конечные продукты энзиматических процессов и неактивные формы калликреинов находящиеся в печени в виде прекалликреина [41, 80, 139, 143 ].
Кинины образуются под действием различных ферментов из неактивного субстрата- кининогена, ответственного за степень, длительность и возникновение болевого фактора, воспалительного процесса. Брадикинин и его аналог -каллидин участвует в регуляции множества физиологических процессов организма: регуляции гемодинамики, микроциркуляции, тонуса бронхиол, кишечника, обменных процессов, воспалительных и аллергических процессах. Активные кинины образуются из предшественника- кининогена в результате расщепления пептидных связей. Существуют калликреины плазмы крови и тканей. В этом плане наиболее высокой имунохимической, специфичностью обладают калликреины плазмы крови способные оказывать генерализованное действие на организм. Тканевые калликреины стимулируют функциональную гиперемию тканей и органов, выделительную функцию желез, участвуют в транспорте глюкозы и её утилизации, регуляции АД, микроциркуляции. Образование калликреинов контролируется их ингибиторами, которые локально ограничивают энзиматическую активность. При этом различают специфические и неспецифические ингибиторы калликреинов. Представителями ингибиторов плазменного калликреина являются а-2 макроглобулин, и, в меньшей степени, al -антитрипсин и С1-инактиватора, являющихся основными ингибиторами плазменных калликреинов. С позиций клинической практики состояние ингибиторной активности крови имеет решающее значение при выборе тактики лечения, особенно при генерализованном вовлечением в патологический процесс ККС [59,40,57,88,117,25].
Фундаментальные исследования проведённые в начале 60-70 х годов позволяют объединить в единую полисистему ККС и свёртывающую систему. После того, как фактор Флетчера был идентифицирован как прекалликреин, а фактор Фитцджеральда - как высокомолекулярный кининоген (ВМК), последовали фундаментальные исследования по установлению взаимосвязей свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем крови. ККС. Свертывающая и фибринолитическая системы представляют собой единую саморегулирующуюся полисистему, названную системой Хагемана, единство которой обеспечивается как общим активатором (фактор Хагемана, XII фактор свертывания крови), так и общностью ингибиторов. ФХ активирует через стрептокиназу плазминоген и, тем самым, ведет к включению фибринолитической системы. Образующийся при этом плазмин также способен активировать калликреин-кининовую систему крови. Нормальное функционирование процессов фибринолиза, свертывания и кининообразования обеспечивается существованием взаимообратимых взаимоотношений между ФХ и калликреином. Активированный фактор Хагемана, с одной стороны активирует прекалликреин, с другой стороны - XII фактор в присутствии кинигена. Калликреин, в свою очередь, с одной стороны, активирует плазминоген (образуются небольшие количества плазмина), с другой стороны -отщепляет от высокомолекулярного кининогена брадикинин (активация кининовой системы). Калликреин еше в большей степени активирует плазминоген (активация фибринолитической системы) и расщепляет ВМК (активация кининообразования). Таким образом, через фактор 12, тромбин и плазмин при участии прекалликреина и ВМК возбуждение с системы гемокоагуляции передается на калликреин-кининовоую систему с последующим измененеим тонуса, проницаемости сосудов, интенсификацией цитолитических процессов и развитием болевого синдрома. Хорошо известно, что в генезе тромбоообразования у больных ИБС придается важное значение не только активации свертывающего звена крови, но и депрессии фибринолитической системы [39, 69, 49, 57, 25, 44, 46, 118, 142, 153 ].
При ИБС обнаружено повышение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, снижение уровня тканевого активатора плазминогена, увеличение уровней фибриногена, фибринопептида А, снижение уровня антитромбина III, повышение уровня фибриназы и содержания IV фактора тромбоцитов. Однако единая точка зрения на исследуемые процессы не сформированы. Медицинская литература сегодняшних дней недостаточно представлена комплексными исследованиями оценке состояния системы коагуляции, фибринолиза и ККС во взаимоотношениях с другими системами у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения [41, 124, 35, 115].
Важнейшее свойство кининов - участие в регуляции гемодинамики: миотропное вазодилатирующее действие, снижение системного артериального давления, ускорение регионарного кровотока, влияние на микроциркуляцию. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что под влиянием брадикинина происходит расширение коронарных сосудов и увеличение скорости кровотока. При введении брадикинина в состав перфузиемой крови изолированного сердца или при его внутрикоронарной инфузии. Отмечена также выраженная реакция сосудов при внутриартериальном введении (гипотензивный эффект более продолжительный), чем после внутривенного введения [143,35, 134, 133].
Благодаря своему сосудорасширяющему действию кинины были названы вазоактивными полипептидами. Гипотензия в ответ на введение кининов, по-видимому, обусловлена ослаблением общего периферического сопротивления сосудистых стенок, а также центральным действием, которое заключается в возбуждении парасимпатических структур центральной нервной системы. Некоторые авторы предполагают физиологическую роль кининов в осуществлении корреляции между факторами, регулирующими реологические свойства крови в зависимости от тонуса сосудов [71, 72, 74, 33,105].
Наряду с катехоламинами, серотонином и другими биологически активными веществами кинины являются одним из факторов регуляции скорости кровотока. Текучесть крови и скорость кровотока непосредственно зависят от факторов, регулирующих систему свертывания крови и процессы фибринолиза. Специфичность кининов заключается во взаимосвязи с центральными компонентами систем, определяющих жидкое состояние крови -плазмином и фактором Хагемана. Взаимодействие трех систем определяет в конечном счете регуляцию кровотока и распределение крови в различных сосудистых регионах. Одним из значительных эффектов кининов является увеличение минутного объема левого желудочка [41, 114 ].
В зависимости от дозы и способа введения брадикинин может увеличивать минутный объем сердца до 60%. Снижение периферической сопротивляемости сосудов и артериального давления после введения брадикинина ведет к возрастанию венозного возврата крови к правому предсердию и увеличению ударного объема правого и левого желудочков -центрального показателя кровообращения в целом. Причем необходимо отметить, что на основе вполне достоверных исследований установлено, что ничтожно малые дозы кининов 0,025 мкг/мл оказывают избирательное действие (Parat, 1964). Часть исследователей полагают, что кинины не оказывают непосредственного влияния на сократительную функцию сердца, тогда как выявлен положительный инотропный эффект брадикинина на миокард человека и животных. По-видимому, действие кининов на сердце и коронарные сосуды осуществляется как непосредственно, так и опосредованно, путем воздействия на различные рецепторы (раздражение баро- и хеморецепторов, действие на специфические рецепторы эндотелия сосудов), а также через рефлекторный выброс катехоламинов.
Клиническая характеристика обследованных лиц и объем проведенных исследований
Фактическим материалом диссертации послужили исследования 220 больных ишемической болезнью сердца, проходивших стационарное лечение в кардиологическом центре г. Душанбе, в том числе 120 больных инфарктом миокарда, 100 больных ИБС, стенокардия напряжения, стабильная форма II и III функциональный класс и 25 человек практически здоровых лиц в возрасте от 55 до 0 лет (контрольная группа). Группу больных с ишемической болезнью сердца, стенокардия напряжения стабильная форма II функциональный класс составили 58 человек, IIII функциональный класс 42 пациента. Возраст пациентов со стенокардией составил от 45 до 77 лет. (Канадская классификация стенокардии напряжения, 1976 в модификации ВКНЦ РАМН по Аронову Д.М., 1982)
Распределение пациентов по возрастному аспекту было проведено соответственно рабочей классификации В.Н. Шабалина «Руководство по геронтологии» (2006).
Больные с инфарктом миокарда состояли из двух подгрупп: 1-ая группа включала в себя 76 больных с инфарктом миокарда с неосложненным течением; 2-ая подгруппа состояла из 44 больных с инфарктом миокарда с осложненным течением. Средний возраст группы больных с инфарктом миокарда составил 67 лет.
Стационарное лечение включало в себя клинические, биохимические, инструментальные и патоморфологические методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
С целью выяснения клинической эффективности проводимой нами терапии с применением кардиопротекторов, антиоксидантов, ингибиторов калликреина в сравнительном аспекте были изучены показатели стационарного лечения 2 групп больных с инфарктом миокарда: 1 группа (32 больных) получавшие традиционную терапию инфаркта миокарда и 2-ая группа (30 больных) в комплексе лечения которых использовались кардиопротектор- Лабетон (фосфокреатин), антиоксиданты (вита-селен, токоферол, контрикал). Для получения достоверной информации отбирались больные с идентичными клинико-лабораторно-биохимическими показателями. Все больные без исключения получали базисную терапию, включавшую в себя тромболитики, В-адреноблокаторы (метопролол, атенолол в суточной дозе 50-150 мг), дезагреганты (аспирин, тромбоАС 100-125 мг), антиокагулянты (гепарин 5-Ю тыс ЕД), нитраты (сустонит, нитронг, нитроглицерин), ингибиторы ИАПФ (эналаприл 5-15 мг/сутки).
Для 2-ой группы больных в комплекс лечения были добавлены в качестве антиоксиданта вита-селен, витамин Е (токоферола ацетат), кардиопртектор-Лабетон и в качестве ингибитора калликреина -контрикал. Вита-селен (производство Москва РОЗ) в суточной дозировке 100 мг (1 табл.50 мг 2 раза в день) в течение 30 дней.
Лабетон (фосфокреатин) (производство Harbin bolai). В первый день в/в струйно 2г (длительность вливания более 4 мин). Через 2 часа 4-5 г в/в в виде капельной инфузии на физ. растворе или растворе глюкозы 5%. В последующие дни по 5 г в виде в/в инфузий в течение 10-12 дней. Инъекции контрикала (Гедеон Рихтер) ежедневно медленно в/в по 3,0 мл в течение 10-12 дней. Витамин Е (токоферола ацетат) в дозировке 200 мг ежедневно по 1 капсуле 3 раза в день.
Всем пациентам с инфарктом миокарда в остром периоде для купирования болевого приступа использовались наркотические анальгетики: морфин, трамал, а также нейролептоанальгезия. Смертность от инфаркта миокарда чаще всего регистрировалась у лиц пожилого и старческого возраста с осложненным течением заболевания. Причем следует отметить, что у лиц до 60 лет наиболее часто наблюдался типичный ангинозный вариант инфаркта миокарда, когда как у лиц старше 60 лет регистрировался (16 случаев) зачастую астматический вариант течения. В числе осложнений инфаркта миокарда (кардиогенный шок, аритмический шок, разрывы сердца, острая левожелудочковая недостаточность с переходом в отёк легких, коллапс). Количество больных с различными осложнениями инфаркта миокарда составило 44 пациента. Среди остальных 76 больных с ИМ наблюдались пациенты с мелкоочаговым ИМ (47 пациентов) и крупноочаговым ИМ ( 29 пациентов).
Диагноз инфаркта миокарда определяли по критериям ВОЗ(1979) на основании клинической картины, типичных изменений на ЭКГ и исследования кардиоспецифичных ферментов (КФК, миоглобин, АлаТ, АсАТ). Лиц с повторными инфарктами миокарда, перенесенными ишемический или геморрагический инсульт, а также имеющими какие-либо тяжелые сопутствующие, аллергические заболевания в обследование не включались.
Контрольная группа 25 11 14 19 6 Диагноз ишемической болезни сердца ставился на основании клинической картины (выраженные болевые приступы) по критериям ВОЗ и с учетом ЭКГ-х изменений в покое и при физической нагрузке.
Как показывают представленные данные табл. 1 среди обследованных лиц преобладали пациенты в возрасте 60 лет и более 136 (61,8%). Пациенты молодого возраста регистрировались в меньшем количестве и составили в среднем 84 пациента (41%). Частота ишемической болезни сердца у мужчин и женщин в молодом возрасте существенно не различается. В целом же инфаркт миокарда чаще встречался по нашим наблюдениям у лиц мужского пола, что объясняется большей частотой факторов риска.
Развитию инфаркта миокарда у большинства больных предшествовала стенокардия. Однако у большинства пациентов в клинической картине регистрировались симптомы различных соматических и сердечнососудистых заболеваний, в некоторых случаях сочетаясь между собой.
Недостаточность кровообращения I стадии была диагностирована у 12 (5,4%) больных, II стадии А у 24 (10,9%)больных ишемической болезнью сердца и IIБ стадии у 11 больных (5 %).
У преобладающего большинства больных с инфарктом миокарда регистрировался резорбционно-некротический синдром. У 68 (56,6%) больных с ИМ наблюдалось повышение температуры до субфебрильных цифр в первые сутки. Лейкоцитоз выявлен у 73 (60,3%) больных, сдвиг лейкоциторной формулы влево- 40 больных, ускоренная СОЭ- у 67 (56,1%) больных инфарктом миокарда.
Оценка функционального состояния калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца
Жизнь больных с ишемической болезнью сердца с выполнением повседневных физических нагрузок требует от организма больных определенных требований к адаптационным механизмам организма к реально сложившимся условиям. В условиях меняющейся физической нагрузки, вредных экологических, неблагоприятных метеорологических факторов, электромагнитных полей, эмоциональных нагрузок, частых факторов стресса оптимальная функция сердечно-сосудистой системы обеспечивается тесной многофункциональной взаимосвязанной работой ряда систем организма, в частности калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической, системами крови. Объединение их в единую систему обусловлено тем, что активация их четко связана с активацией фактора 12 свертывания крови (Фактор Хагемана), который осуществляет запуск калликреин-кининовой системы и находится в тесной взаимосвязи со свертывающей и фибринолитической системой крови. В литературе калликреин известен, как фактор Флетчера, участвующий совместно с фактором Хагемана (12) и фактором 11 (плазменный предшественник тромбопластина) в ускорении активации проконвертина (фактор 7), который в свою очередь превращает протромбин в тромбин. Не менее важным компонентом кининовой системы крови является кининоген активирующий 11 фактор свертывания крови.
Тесная взаимосвязь кининовой системы крови со свертывающей системой крови проявляется и в том, что компоненты кининовой системы являются активными регуляторами противосвертывания в целом обеспечивающих нормальное реологическое состояние крови. Помимо участия в свертывающей и фибринолитической функциях кининовая система играет роль в регуляции гемодинамики. К настоящему времени доказана роль кининов в общем влиянии на сосудистый тонус, расширение артериол и сосудов в мышцах, головном мозге, почках, кожи и других органах. Кининовая система также может оказывать вазоконстрикторное действие при определенных условиях на отдельные сосудистые области, что является весьма важным в перераспределении крови. Немаловажна роль кининов в регуляции микроциркуляторной гемодинамики, проницаемости капиллярной стенки, где протекают процессы транскапиллярного обмена. Под влиянием брадикинина происходит увеличение капиллярного кровотока, повышается капиллярное давление. Эти механизмы в сочетании с повышением проницаемости капиллярной стенки за счет сокращения эпителиальных клеток венул приводят к образованию между ними диффузионных щелей. И если, при воспалительном процессе этот механизм способствует образованию отека, то при гипоксических состояниях этот механизм способствует улучшению транскапиллярного обмена, улучшению доставки кислорода к тканям, увеличению капилляризации тканей [39, 40, 151]. Изложенное свидетельствует о роли кининовой системы крови в формировании патологических состояний на самых ранних этапах.
Нами были исследованы основные компоненты кининовой, свертывающей систем крови у больных ишемической болезнью сердца, включающие в себя исследование калликреина, прекалликреина, а также ингибиторов КК в различные сроки развития ИБС в условиях кардиологического центра.
Проведенные исследования показали, что у больных ИБС имеется четкая тенденция возрастания активности показателей ККС плазмы крови, что выражается в повышении уровня КК со снижением концентрации ПКК и снижением ингибиторной ёмкости по сравнению с показателями у лиц контрольной группы. Показатели ККС лиц контрольной группы существенно не отличаются от литературных данных. Так, у больных ИБС после купирования приступа стенокардии (межприступный период) показатели КК, ПКК незначительно повышены и составляют соответственно 14,38±0,32 нмоль/л; 44,3±1,7 нмоль/л. Активность ингибиторов КК не претерпевает изменений и составляет 5,15±0,26 ие/мл и 22,15±0.45 ие/мл Более отчетливая тенденция регистрируется у больных с инфарктом миокарда, с неосложнённым течением. ККС плазмы крови у больных с инфарктом миокарда на 1-3 сутки пребывания в стационаре характеризуется достоверным повышением концентрации КК до 23,5± 1,24 нмоль/мл и 28,34±1,32 нмоль/л на фоне высокой активности кининобразующих ферментов. Так, содержание ПКК составило соответственно при мелкоочаговом и крупноочаговом инфаркте миокарда 25,61±0,4 и 21,23±0,2 нмоль/мл. Аналогичная картина наблюдается по отношению к ингибиторной ёмкости, которая выражается в снижении і антирипсина 16,45±0,31 ие/мл и 2-макроглобулина 3,3±0,12 ие\мл (Р 0,001).
Таким образом, у больных с ИБС в первые сутки выраженного ишемического состояния миокарда состояние ККС изменяется соответственно степени тяжести клинической картины и степени ишемии и зависит от глубины поражения миокарда, наличия осложнений. Состояние ЮСС у больных ИБС в первые дни пребывания в кардиологическом отделении можно охарактеризовать как состояние активности кининовой системы крови, о чем свидетельствуют повышенные концентрации КК, повышенное расходование ПКК и снижении активности ингибиторов, причем максимальные изменения регистрируются в группе больных ИМ с осложнённым течением. Обращает внимание факт того, что содержание КК у больных с осложнённым течением ИМ превышает контрольные показатели почти в 3 раза, составляя 32,74±1,2 нмоль/мл на фоне снижения активности ингибиторов в 2 раза - 2,7±0,31 ие/мл (Р 0, 001).
Исследования ККС системы крови у больных ИБС в динамике на 15-17 дни болезни показал, что степень активности ККС плазмы крови значительно снижается, что особенно выражено у больных с мелкоочаговым ИМ. Показатели КК у данной группы больных достоверно понизились и составили 13,25±1,3 нмоль/мл, соответственно и повысился уровень ПКК до 42,83±0,8 нмоль/мл. Ингибиторная активность КК соответствовала контрольным показателям. В динамике на фоне проводимого стационарного лечения у больных с ИБС стенокардией и мелкоочаговым ИМ состояние ККС системы крови восстановилось до контрольных показателей.
Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ишемической болезнью сердца
Исследование состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ишемической болезнью сердца представляет определенный интерес, поскольку в тканях с патологическими процессами реакции свободнорадикального окисления протекают более интенсивно, соответственно и образование свободных радикалов. Процесс постоянного свободнорадикального окисления необходимо рассматривать как один из факторов гомеостаза [63, 77, 19 ]. Однако при этом следует учитывать, что промежуточные и конечные продукты перекисного окисления липидов являются неспецифическими токсическими агентами и накопление их в избыточном количестве способно нарушать нормальное течение процессов окислительного фосфолирирования, с нарушением структуры мембран клеток, что в конечном итоге приводит к лизису и гибели клеточных структур [75, 85, 88].
В физиологических условиях действие систем ПОЛ и A3 взаимосвязано и определяет постоянство реакций свободнорадикального окисления. В результате последовательно образуются продукты ПОЛ: первичные (гидроперекиси, диеновые конъюгаты), свидетельствующие о начальном этапе окисления и конечные — малоновый диальдегид, образующийся в результате распада гидроперекисей.
Важное место процессам ПОЛ и A3 отводится в патогенезе сердечнососудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, особенно, инфаркте миокарда, и гипертонической болезни. В этиопотогенезе этих заболеваний одно из ведущих мест занимает психоэмоциональный фактор, что позволяет рассматривать их как заболевания, в основе которых лежит эмоциональный длительный стресс, который, как известно, активирует свободно -радикальное окисление, (СРО) приводит к снижению активности каталазы, снижению активности антиоксидантных ферментов в сердечной мышце. Процессы СРО постоянно протекают в миокарде и частичным проявлением их является ПОЛ, развивающееся в фосфолипидах мембранных структур кардиомиоцитов. Отсутствие значительного повреждения мембранных структур при этом определяется тем, что клетки обладают мощной антиоксидантнои системой, которая состоит из комплекса антиоксидантных ферментов и химических антиоксидантов, т.е. витаминов Е, С, К и других соединений со свободной SH- группой (глутатион, цистеин и др.) и дополняется структурным антиоксидантом, т.е. определенным образом детерминированной организацией липидов в биомембранах.
Учитывая вышеизложенное, нами проведены исследования основных показателей ПОЛ и A3 у больных ИБС со стенокардией и инфарктом миокарда, а также у больных с инфарктом миокарда осложнившимся кардиогенным шоком. Из промежуточных продуктов ПОЛ исследовались гидроперекиси, диеновые коньюгаты. Как конечный и самый токсичный продукт ПОЛ исследовалась концентрация малонового диальдегида. Состояние антикосидантной защиты оценивали по показателю активности каталазы. Исследования проводились двухкратно: в первые сутки при поступлении и на 15-17 сутки пребывания в стационаре (табл. 9).
Результаты исследования показателей, характеризующих ПОЛ и A3 у больных ИБС (стенокардия напряжения II- Ш функциональный класс) (табл. 9) показало, что содержание ДК при поступлении в стационар составляет в среднем 0,288±0,03 мкмоль/мл и в динамике лечения имеет тенденцию к снижению по сравнению с контрольными значениями - 0,384±0,02 мкмоль/мл. Содержание ГП достоверно увеличилось почти вдвое при значениях в контрольной группе 0,155±0,04 усл. ед. у больных ИБС (стенокардией) составляет в среднем 0,276±0,01 усл. ед. Особого внимания заслуживает достоверное повышение (иногда очень значительное) уровня малоновго диальдегида, значения которого составили в среднем 0,833±0,04 мкмоль/мл. Из 100 обследованных больных ИБС у 18 больных содержание МД достигает значений выше 1,000 мкмоль/мл, а у 3 больных -свыше 2,000 мкмоль/мл, что превышало нормальные величины в три раза.
Исследование каталазной активности основного фермента антиоксидантнои защиты крови показало, что у больных ИБС оно составляет в среднем 125,8±3,4 ммоль/л при контроле 215,3+5,8 ммоль/л. (рО.001). Результаты исследований процессов перекисного окисления липидов у больных с ишемической болезнью сердца указывают на то, что происходит интенсификация ПОЛ, выражающаяся в увеличении концентрации конечного самого токсичесного продукта ПОЛ -малонового диальдегида. При этом процессы антиоксидантнои защиты ослабевают почти в два раза.
Еще большая интенсификация ПОЛ и угнетение A3 наблюдается у тех больных с инфарктом миокарда, особенно у которых ишемия закончилась еще и осложнением инфарктом миокарда, некрозом сердечной мышцы.
Результаты исследований ПОЛ и A3 120 больных с диагнозом инфаркт миокарда показали значительное достоверное увеличение у них содержания всех продуктов окисления липидов (табл. 9).
Содержание ДК увеличилось у этих больных почти в два раза и составило в среднем 0,542+0,05 мкмоль/мл (у больных с осложненным инфарктом миокарда 0,534±0,03 мкмоль/мл).
Концентрация гидроперекисей у больных инфарктом миокарда повысилась в 2 раза, составляя 0,321+0,02 усл. ед и 0,317+0,02 усл. ед, , при контрольной величине 0,155+0,01 усл.ед. При инфаркте миокарда отмечены значительные изменения в содержании малонового диальдегида уровень, которого достиг максимального значения 0,924±0,03 мкмоль/мл. У больных с осложнённым инфарктом миокарда наблюдается значительное снижение активности каталазы до 101,3+2,7 ммоль/л.
