Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время распространенность синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН), развившейся на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессивно возрастает, и среди лиц старше 65 лет составляет до 10%. 5-летняя выживаемость у больных ХСН составляет менее 50%, а риск внезапной смерти у них в 5 раз выше, чем в популяции. В этой связи представляется актуальным рассмотреть относительно недавно ставшие объектом внимания «новые» предикторы неблагоприятных исходов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
К их числу относится анемия, патогенез которой у больных ХСН нельзя считать до конца изученным, следствием чего является отсутствие единого подхода к лечению этой группы больных. Особого внимания заслуживает возможность угнетения эритропоэза на фоне приема ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов рецепторов АТ II (БРА) – препаратов, необходимость использования которых в лечении пациентов с ХСН в настоящее время сомнений не вызывает. В этой связи представляется крайне важным более детально проанализировать обмен железа и установить доминирующий характер анемий у больных ХСН (без нарушения функций почек) для разработки подходов к их дальнейшему ведению.
Кроме того, в последние годы появляется все больше информации о персистирующем повышении уровня сердечных тропонинов (в частности, тропонина I) у данной группы пациентов, что может отражать гибель кардиомиоцитов в отсутствие острого коронарного синдрома. Поэтому в настоящее время требуется проведение дополнительных исследований, в первую очередь, клинических, для оценки значимости уровней тропонинов у больных ХСН при расчете их сердечно-сосудистого риска.
И, наконец, одним из предикторов риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСН (даже на начальных ее стадиях) является показатель микроальтернации Т-зубца на ЭКГ в сочетании с изменением вариабельности сердечного ритма. Изучение микроальтернации зубца Т в последние годы привлекает пристальное внимание, поскольку терминальная часть зубца Т отражает разницу продолжительности потенциалов действия М-клеток миокарда, эпикарда и эндокарда, позволяя, тем самым, отслеживать развитие аритмии на клеточном уровне.
В связи с вышесказанным представляется актуальным изучение и уточнение новых нейрогуморальных, биохимических и электрофизиологических механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
Цель исследования: изучение патогенетических звеньев электрофизиологических, биохимических и гуморальных механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности с сохраненной и нарушенной систолической функцией.
Для достижения данной цели были определены следующие задачи:
-
оценить лабораторно-инструментальные предикторы прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) на основании стандартных методов обследования у пациентов с различными функциональными классами ХСН по NYHA и сохраненной и нарушенной систолической функцией;
-
проанализировать взаимосвязь между микроальтернацией зубца Т на ЭКГ, показателями вариабельности сердечного ритма и вероятностью развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у пациентов с диастолической ХСН;
-
изучить модулирующее действие терапии различными бета-адреноблокаторами на показатели вариабельности сердечного ритма и микроальтернацию Т-зубца у пациентов с диастолической ХСН;
-
изучить корреляции между отдельными показателями обмена железа и прогрессированием систолической хронической сердечной недостаточности;
-
выявить взаимосвязи между уровнями биомаркеров некроза миокарда (МВ-КФК, миоглобин, тропонин I) и прогрессированием систолической хронической сердечной недостаточности;
-
определить вероятность возникновения желудочковых аритмий у пациентов с систолической ХСН и повышенными уровнями кардиоспецифических ферментов;
-
определить независимые лабораторные маркеры повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна исследования.
Впервые прослежена взаимосвязь между различными показателями обмена железа, включая трасферрин, ферритин, сатурацию трансферрина, растворимые рецепторы к трансферрину, и тяжестью хронической сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Впервые изучены уровни гепсидина и фактора, индуцированного гипоксией (HIF), у пациентов с ХСН.
Впервые продемонстрирована значимость микроальтернации зубца Т на ЭКГ как риска развития желудочковых нарушений ритма (пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций) у пациентов с диастолической ХСН.
Впервые проведено сравнительное изучение влияния различных бета-адреноблокаторов (карведилол, метопролола тартрат) на показатели вариабельности сердечного ритма и микроальтернацию зубца Т у пациентов с диастолической ХСН.
Впервые изучены уровни биомаркеров минимального повреждения миокарда (тропонин I, миоглобин) у пациентов с различной тяжестью ХСН и разными клинико-инструментальными характеристиками.
Впервые показана взаимосвязь между повышенным уровнем циркулирующих биомаркеров минимального повреждения миокарда и развитием желудочковых нарушений сердечного ритма у данной группы пациентов.
Выявлены независимые лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза (из набора стандартного обследования больных) у пациентов с ХСН.
Впервые проведена оценка применения Сиэтлской модели оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХСН и ее прогностической значимости на отечественной популяции пациентов.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты, обладающие практической значимостью, включают себя применение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма и микроальтернации зубца Т, отражающих гиперсимпатикотонию, нарушение электрофизиологических процессов в миокарде и высокую проаритмогенную активность у пациентов с диастолической ХСН. Предложено раннее добавление в схемы лечения таких пациентов препаратов из класса бета-адреноблокаторов.
Более детальное изучение показателей обмена железа у пациентов с ХСН позволяет исключить истинный железодефицит и не проводить им терапию препаратами железа и/или эритропоэтином. Добавление в алгоритм обследования таких пациентов расчета осмолярности плазмы делает возможным исключение гемодилюции как частой причины снижения уровня гемоглобина у пациентов с ХСН.
Предложенное в работе исследование уровней тропонина I, а также учет уровня лимфоцитов в периферической крови у уровня сывороточного альбумина, в особенности, у пациентов с далеко зашедшими стадиями ХСН (III-IV ФК по NYHA) призвано выявлять пациентов с быстропрогрессирующим течением ХСН и проводить им более интенсивное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с диастолической ХСН (с сохраненной систолической функцией) часто выявляются нарушения вариабельности сердечного ритма и микроальтернация зубца Т, коррелирующие с желудочковыми нарушениями сердечного ритма (пробежки желудочковой тахикардии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций).
-
Добавление к терапии пациентов с диастолической ХСН бета-адреноблокаторов снижает проаритмогенную активность миокарда у данной группы пациентов.
-
Уровень сывороточного железа не может служить ориентиром для диагностики железодефицитной анемии у пациентов с ХСН, при которой чаще отмечаются изменения более специфичных показателей железодефицита – трансферрина, ферритина и гепсидина.
-
Выявление повышенных уровней кардиоспецифических ферментов (тропонин I и миоглобин) тесно связано с развитием жизнеугрожающих желудочковых нарушений сердечного ритма (пробежек желудочковой тахикардии, желудочковых экстрасистол высоких градаций) у пациентов с ХСН.
-
Повышенный уровень тропонина I, низкое содержание лимфоцитов в периферической крови и низкий уровень сывороточного альбумина являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятных исходов у пациентов с ХСН.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты диссертационной работы используются при диагностике, лечении и стратификации риска пациентов с ХСН в отделениях клиники факультетской терапии имени В.Н.Виноградова Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Апробация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены на XV-XVII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», на IV Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность – 2009», на IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим».
Результаты исследований по теме диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-методической конференции кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ и кафедры терапии профболезней медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова 01 марта 2011 года (протокол № 9).
Личный вклад автора. Автор самостоятельно определял выбор направления исследования, анализировал и обобщал полученные результаты. В работах, выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработках дизайнов исследований, мониторинге основных параметров, аналитической и статистической обработке, выполнял их научное обоснование и обобщал полученные результаты. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировке выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.
Публикация материалов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 23 научных работы.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследования», «Обсуждение», а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 257 работ (26 отечественных и 231 зарубежных). Диссертация изложена на 212 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 58 рисунками.
