Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология экссудативного среднего отита 12
1.2. Этиология и патогенез экссудативного среднего отита 13
1.3. Формы и стадии экссудативного среднего отита 18
1.4. Диагностика экссудативного среднего отита 20
1.5. Анатомия и физиология слуховой трубы 24
1.6. Влияние слуховой трубы на развитие воспалительной патологии в других отделах среднего уха 30
1.7. Лечение пациентов с экссудативным средним отитом 32
1.8. Способы лечебного воздействия на слуховую трубу при воспалительных заболеваниях среднего уха 34
Собственные исследования
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных больных 37
2.2. Клинические, аудиологические и инструментальные методы исследования 40
2.3. Методы исследования вентиляционной функции слуховой трубы 44
Глава 3. Тимпанотомия с шунтированием барабанной полости при экссудативном среднем отите и его результаты 49
3.1. Результаты обследования пациентов контрольной группы 50
3.2. Тимпанотомия с шунтированием барабанной полости как способ лечения больных экссудативным средним отитом 54
3.3. Электростимуляция мышц слуховой трубы с последующим транстубарным введением лекарственных препаратов 55
3.4. Результаты лечения больных контрольной группы 59
Глава 4. Тимпанотомия с дренированием барабанной полости как способ лечения больных экссудативным средним отитом 67
4.1. Результаты обследования пациентов основной группы 67
4.2. Тимпанотомия с введением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут как способ лечения больных экссудативным средним отитом 72
4.3. Результаты лечения пациентов основной группы 75
4.5. Сравнение результатов лечения больных экссудативным средним отитом основной и контрольной групп 82
Глава 5. Экссудативный средний отит при специфических заболеваниях 87
5.1. Экссудативный средний отит как первое проявление гранулематоза Вегенера 87
5.2. Экссудативный средний отит как первое проявление туберкулеза 93
Заключение 100
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Анатомия и физиология слуховой трубы
- Методы исследования вентиляционной функции слуховой трубы
- Результаты лечения больных контрольной группы
- Экссудативный средний отит как первое проявление гранулематоза Вегенера
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из ведущих проблем отиатрии является борьба с тугоухостью. В последние годы отмечается рост числа пациентов (в России более 13 миллионов человек), страдающих социально значимыми изменениями слуха, при этом лица с кондуктивной и смешанной тугоухостью составляют 25-30% (Загорянская М.Е. и соавт., 2003).
Одной из основных причин кондуктивной и смешанной тугоухости являются воспалительные заболевания среднего уха, развивающиеся на фоне дисфункции слуховой трубы (Бобошко М.Ю., 1987; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Карпов В.П., 2007). Дисфункция слуховой трубы, в свою очередь, развивается в связи с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей при ОРЗ, ОРВИ, гриппе. Определенное значение в генезе дисфункции трубы имеет и аллергический риносинусит (., 1989; . et al., 2005).
При воспалительных процессах верхних дыхательных путей, которые всегда сопровождаются их распространением на слизистую оболочку слуховой трубы в силу её анатомической близости и одинаковой морфологии (цилиндрический мерцательный эпителий), как правило, нарушаются вентиляционная (эквипрессорная) и дренажная функции слуховой трубы, что неизбежно вызывает патологические изменения в полостях среднего уха - от латентного сальпингита (Бобошко М.Ю., 1987) до экссудативного среднего отита (ЭСО), а в последующем - адгезивного или хронического среднего отита с фиброзом (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003).
ЭСО характеризуется наличием экссудата в барабанной полости с снижением слуха при отсутствии у пациентов болевого синдрома и сохраненной целостности барабанной перепонки.
На сегодняшний день существуют различные классификации ЭСО, основанные на длительности заболевания, характере содержимого и процессах, происходящих в барабанной полости (Тоs М., 1976; Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Стратиева О.В. и соавт., 1998). Предложено огромное количество способов лечения (консервативных и хирургических) больных ЭСО в зависимости от этиологии и стадии развития этого процесса в среднем ухе (Карпов В.П., 2007; Дмитриев Н.С., 2008). Если при катаральной (до 1 месяца) и секреторной (1-12 месяцев) стадиях консервативные мероприятия ещё будут эффективны, то при мукозной (12-24 месяцев) – требуется только хирургическое вмешательство. Применение традиционных способов хирургического лечения - тимпанотомии, парацентеза барабанной перепонки и шунтирования барабанной полости при этой стадии ЭСО имеют низкую эффективность вследствие невозможности полного удаления густого слизистого экссудата из отделов среднего уха. Неудовлетворённость результатами лечения больных ЭСО побуждает клиницистов искать новые эффективные пути лечения пациентов с этой патологией среднего уха.
Особое место занимает ЭСО при таких специфических заболеваниях, как гранулематоз Вегенера и туберкулёз. При этих заболеваниях ЭСО изредка бывает первым клиническим проявлением основного заболевания. Разработка алгоритма диагностики при атипичном течении ЭСО позволит выявлять основное заболевание на ранних стадиях, что улучшит эффективность его лечения.
Все изложенное выше и определило актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных мукозной стадией экссудативного среднего отита с помощью разработки нового способа дренирования барабанной полости.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности клинических проявлений мукозной стадии экссудативного среднего отита.
-
Оценить информативность компьютерной томографии височных костей в диагностике мукозной стадии экссудативного среднего отита.
-
Разработать способ дренирования барабанной полости у больных с мукозной стадией экссудативного среднего отита – тимпанотомию с ревизией барабанной полости и помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода.
-
Сравнить эффективность различных способов хирургического лечения пациентов с мукозной стадией экссудативного среднего отита.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных экссудативным средним отитом при специфических заболеваниях.
Научная новизна исследования:
-
Впервые разработан способ дренирования барабанной полости -тимпанотомия с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода (патент РФ на изобретение № 2391918 от 20.06.2010 г. «Способ дренирования барабанной полости с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в костное ложе, созданное в нижней стенке наружного слухового прохода», и доказана его эффективность в сравнении с традиционным хирургическим способом лечения этого заболевания.
-
Впервые показана информативность высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) височной кости для определения стадии ЭСО и выбора способа лечения пациентов при этом заболевании.
-
Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных экссудативным средним отитом, обусловленным системными заболеваниями.
Практическая значимость работы
Внедрение результатов исследования позволит усовершенствовать диагностику экссудативного среднего отита, определить наиболее адекватный способ лечения и реабилитации больных в зависимости от стадии и течения экссудативного среднего отита. Сформулированный лечебно-диагностический алгоритм при атипичном течении экссудативного среднего отита позволит выявить причину этого заболевания и улучшить результаты лечения пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм диагностики ЭСО и способ хирургического лечения больных с этим заболеванием внедрен в практику работы сурдологического отделения ГКБ № 52 ДЗМ, оториноларингологических отделений ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, ГКБ № 59 ДЗМ, КБ № 86 ФГУЗ ФМБА России.
Апробация материалов диссертации
Материалы работы доложены и обсуждены: на конференции, посвящённой 50-летию ГКБ № 52 «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Москва, 2005 г.); на 2-ом национальном конгрессе аудиологов, 6-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (г. Суздаль, 2007 г.); на YIII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2010 г.).
Апробация диссертации проведена 10 декабря 2010 г. на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический центр» ДЗМ (протокол № 41 от 10 декабря 2010 г.).
Публикации по теме диссертации:
по материалам диссертации опубликованы 4 печатных работ, одна из них - в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанный способ дренирования барабанной полости – проведение тимпанотомии с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода при мукозной стадии ЭСО позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с этим заболеванием в сравнении с традиционными хирургическими способами лечения.
-
Компьютерная рентгенография височных костей является высокоинформативным методом диагностики ЭСО, позволяет определять стадию заболевания и наиболее адекватный способ лечения больных.
-
При атипичном течении ЭСО следует подозревать специфический характер заболевания и проводить серологические пробы, КТ легких, гистологическое исследование биоптатов. В зависимости от результатов последних исследований пациентам проводится специфическое лечение в специализированных лечебных учреждениях.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 167 источников (77 отечественных и 90 зарубежных работ). Диссертация содержит 11 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками.
Анатомия и физиология слуховой трубы
Все клиницисты единодушно придают большое значение роли дисфункции слуховой трубы в этиологии и патогенезе ЭСО [4, 5, 16, 70, 99, 163]. Поэтому мы считает целесообразным привести некоторые сведения по её анатомии и физиологии.
О существовании слуховой трубы, соединяющей ухо с носоглоткой, людям известно в течение многих веков. Еще в V веке до н.э. древнегреческий врач Алкменон, проводивший вскрытия животных, обнаружил слуховую трубу [93]. Несмотря на столь давнюю историю изучения строения уха, впервые как анатомическое образование слуховая труба была детально описана лишь в 1563 г. итальянским анатомом Бартоломео Евстахием (В. Eustachius), в честь которого значительно позднее она была названа «евстахиевой трубой» [153]. В 1960 г. решением VII международного съезда анатомов евстахиевой трубе было дано наименование «слуховая труба», и тем самым подчеркнуто ее значение для слуховой функции.
Слуховая труба является одним из наиболее важных отделов среднего уха, который выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе (вентиляционная или эквипрессорная функция слуховой трубы). Кроме того, важна дренажная функция трубы [19, 94, 113].
Среднее ухо включает три отдела - слуховую трубу (туботимпанальный отдел), барабанную полость (тимпанальный отдел) и сосцевидный отросток (мастоидальный отдел).
Слуховая труба — это передний (туботимпанальный) отдел среднего уха. Она соединяет барабанную полость с носоглоткой. По данным разных авторов её протяженность составляет от 36 до 47 мм [153]. У взрослого человека направление слуховой трубы от барабанного её устья к носоглоточному — медиально, книзу и кпереди. При этом труба» образует угол в 45-50 с сагиттальной плоскостью и в 30-40 - с горизонтальной [26, 139, 140, 141].
Слуховая труба .напоминает два конуса, обращенных друг к другу вершинами. Она состоит из двух неравных отделов — костного, составляющего примерно одну треть общей длины трубы и открывающегося в барабанную полость, и перепончато-хрящевого; составляющего около двух третей её длины и, открывающегося в носоглотку. В месте соединения они»образуют угол 140. Здесь находится самое узкое место слуховой трубы — перешеек, просвет которого имеет высоту 3 мм и ширину - 1,5 мм (26, 65). Костный отдел слуховой трубы имеет длину 15 мм. В верхней части переднего отдела барабанной полости (протимпанума) он открывается барабанным устьем, занимающим примерно половину передней стенки барабанной полости. Высота тимпанального устья слуховой трубьъ- до 5 мм, ширина - до 3,5 мм. Перепончато хрящевой отдел слуховой трубы имеет длину 30 мм. Он открывается на боковой поверхности носоглотки глоточным устьем [65]. При максимальном открытии слуховой трубы её просвет в костной части имеет высоту 5-6 мм и ширину 3-4 мм, а в перепончато-хрящевой — 8-20 мм и 5-6 мм соответственно [26].
Перепончато-хрящевая часть слуховой трубы прилежит к основанию черепа, располагаясь между пирамидой височной кости и угловой остью большого крыла клиновидной кости. Скелет слуховой трубы образован хрящом. Хрящ - гиалиновый и имеет эластические волокна только в области изгиба трубы. По форме трубный хрящ имеет форму желоба, образующего медиальную, верхнюю и частично латеральную стенки трубы. Открытая часть желоба трубы замкнута посредством перепончатой пластинки, состоящей из фиброзной ткани. К латеральной пластинке хряща прикрепляется мышца, напрягающая1 мягкое небо. Дно трубы также образовано соединительной тканью. В образовании перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы принимают участие и жировые тела Остмана. Медиальное .расположено; между основанием, черепа и верхнемедиальной поверхностью хряща трубы, а латеральное наряду с жировой тканью; содержит большое количество коллагёновых эластических волокон: Оно передает тягу фасций мышц на трубную стенку и. играет важную; роль в процессе; открытиям слуховой трубы и, главное её закрытия обеспечивая определенный тонус паратубарных тканей. .
Базальные (низкие: вставочные) клетки: имеют мелкие размеры, основная их функция - прикрепление эпителия к основной пластике. Кроме бокаловидных клеток, в эпителии слуховой трубы имеются многоклеточные эндоэпите-лиальные железы, состоящие в среднем из 35 секреторных клеток. Оншвыраба-тывают муцин, распределяются разных частях трубы беспорядочно, но общая тенденция распределения этих желез такая же, как и бокаловидных клеток [157]. Вся поверхность мерцательного эпителия как ковром1 покрыта слизью. толщиной примерно 7 мкм, причем к её наружному вязкому слою 2 мкм, прилипают и удерживаются разные частицы.
Собственная пластинка (lamina propria - базальная мембрана) слизистой оболочки слуховой трубы состоит из рыхлой соединительной ткани. Она содержит коллагеновые волокна, кровеносные и лимфатические капилляры, нервные волокна, скопления лимфоидной ткани.
Таким образом, структура слизистой оболочки слуховой трубы в целом такова, что она обеспечивает основные компоненты защитной функции трубы: мукоцилиарный, секреторный и фагоцитарный. Мукоцилиарный механизм обеспечивает удаление инородных частиц за счет работы- ресничек, секреторный обеспечивается выработкой иммуноглобулинов A, G, М, Е, ферментов (лизоцим), поверхностно активных веществ - сурфактантов [43, 81, 97, 124, 129; 136]. А фагоцитоз осуществляется за счет наличия в слизистой оболочке большого количества тканевых и блуждающих макрофагов-.
Различают три основные функции слуховой трубы: вентиляционную, дренажную и защитную. Долгое время считалось, что слуховая труба выполняет и акустическую функцию, но как показали исследования Е.Н. Писарева (1982) слуховая труба самостоятельного значения в "тубарном" звукопроведении не имеет, а, следовательно, ее акустическая функция несостоятельна [52].
Методы исследования вентиляционной функции слуховой трубы
Определение состояния вентиляционной функции слуховой трубы у пациентов имеет большое значение для оценки исходного показателя, его динамики в процессе лечения больных и оценки окончательных результатов лечения. Для определения состояния вентиляционной функции слуховой трубы в зависимости от того, есть у больного перфорация барабанной перепонки или её нет, используются разные методы.
Для оценки состояния вентиляционной функции слуховой трубы при не-перфорированной барабанной перепонке применяются такие общеизвестные методы, как тубосонометрия и метод определения показателя динамического импеданса среднего уха (акустическая импедансометрия) [2, 67, 112, 115, 116, 164].
Мы при обследовании пациентов для определения у них косвенно состояния вентиляционной функции слуховой трубы применяли метод определения показателя динамического импеданса среднего уха, проводимый посредством акустической импедансометрии (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса на разных частотах).
Тимпанометрия является объективным методом исследования, применяемым с конца 1960-х годов для измерения подвижности (податливости) системы среднего уха и давления в ней. Во время тимпанометрии в наружный слуховой проход посредством специального зонда подается низкочастотный зондирующий сигнал с частотой 226 Гц. Зондирующий сигнал используется для измерения изменений подвижностивсистеме среднего уха, по мере: изменения величины ., давления; в герметически закрытом наружном,-. слуховом проходе. Положительное давление в пространстве наружного; слухового прохода при отсутствии патологии; среднего уха приводит к более жесткому (менее, подвижному) состоянию: системы среднего уха. Это обусловлено разностью давлении;между закрытым слуховым проходом и полостью среднего уха, вызывающей прогибание барабанной; перепонки-, внутрь. Ставшая! более1 жесткой система, среднего уха демонстрирует малую подвижность или ее полное отсутствие; По мере того, как давление в; слуховом проходе возвращается к атмосферному (или к давлению окружающей среды), разность давлений между слуховым проходом и полостью- среднего: уха сокращается; При атмосферном- или близком: к нему давлении в систему среднего уха поступает большее количество звука: (зондирующего сигнала); Другими словами, это; и есть величина давления, при которой система среднего уха имеет максимальную подвижность.
Когда давление воздуха в слуховом проходе, снижаясь, достигает отрицательных величин по отношению к полостям среднего уха, снова, возникает разность давлений; и: система среднего уха вновь теряет, подвижность. Следовательно, изменяя давление: в слуховом: проходе; можно проводить: серию; измерений подвижности при помощи низкочастотного зондирующего сигнала. Кривая отражающая: эти, изменения, подвижности, называется тимпанограммой. Точка на тимпанограмме, соответствующая; моменту максимальной подвижности, называется пиком подвижности тимпанограммы. Давление воздуха в слуховом проходе в момент пика подвижности примерно соответствует давлению в системе среднего уха, поскольку максимальная подвижность возможна лишь тогда, когда разности давлений между слуховым проходом и полостью среднего уха не существует или она незначительно мала: Подвижность измеряется как способность эквивалентного объема воздуха проводить звук, при этом единицей измерения; подвижности является см3.
Наличие патологического, процесса, нарушающего подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, или приводящего к ненормальному давлению воздуха в системе среднего уха, может отражаться на данных тимпанометрии.
Тимпанометрическая кривая отражает зависимость изменений акустической проводимости структур среднего уха от изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе, которое при проведении теста изменяется от положительного к отрицательному в пределах от + 200 до — 400 мм водного столба. Именно такая последовательность изменения давления в наружном слуховом проходе является оптимальной, поскольку, как показали исследования многих авторов [59, 60, 85, 121], при этом устраняются многие искажения и артефакты.
Акустическую импедансометрию пациентам мы проводили с помощью прибора AUTOTYMP-38 фирмы GSI (США). В этом приборе используется частота зондирующего тона, равная 226 Гц. Акустический рефлекс регистрируется на частоты 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при разных интенсивностях зондирующего тона.
Для интерпретации результатов тимпанометрии мы использовали классификацию тимпанограмм по J. Jerger (1970). Типы тимпанограмм согласно этой классификации мы приводим на расположенном ниже рисунке 1. Интерпретация различных типов тимпанограмм по J. Jerger такова:
- тип А тимпанограммы регистрируется в норме, при отосклерозе, болезни Меньера и сенсоневральной тугоухости;
- тип В - при адгезивном и экссудативном средних отитах;
- тип С - при отрицательном давлении в среднем ухе;
- тип D - при рубцово изменённой или атрофичной барабанной перепонке;
- тип Е - при разрыве цепи слуховых косточек.
Для определения состояния дренажной функции слуховой трубы существует несколько методов. Они применяются в зависимости от состояния барабанной перепонки (с её перфорацией или без таковой).
При перфорированной барабанной перепонке наиболее простым, объективным и физиологическим методом является сальпингоскопия с использованием в качестве тестирующего вещества крахмал-агарового геля, приготовляющегося ex tempore [40]. Более информативна вследствие легкой визуализации геля в носоглотке - методика хромосальпингоскопии, при которой используется 0,4% водный раствор индигокармина [2]. Но наиболее физиологичным, объективным и информативным в связи с одинаковой вязкостью крахмал-агарового геля и секрета слизистой оболочки барабанной полости является метод хромосальпингоскопии с крахмал-агаровым гелем [71].
При неперфорированной барабанной перепонке предложено множество ретроградных методов определения состояния дренажной функции слуховой трубы, но они не нашли широкого клинического применения в связи с сложностью их проведения, а, главное, с опасностью инфицирования барабанной полости.
Учитывая обследуемый нами контингент больных, у которых был ЭСО, данные В.М. Павлюкова [46] и других авторов [2, 3, 5, 19, 70], которые выявили параллелизм состояния вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, мы пациентам определение состояния дренажной функции слуховой трубы не проводили, руководствуясь состоянием вентиляционной функции трубы.
Статистическая обработка полученных результатов клинического обследования больных проведена с помощью компьютерной программы «Excel» 4.0 [56]. При статистическом анализе полученных данных уровни достоверности рассчитывались с использованием вычисления критерия t Стьюдента. Далее по таблице определяли достоверность полученных при сравнении показателей результатов. Последние признавались значимыми при уровне достоверности р 0,05.
Результаты лечения больных контрольной группы
Результаты лечения больных контрольной группы мы оценивали при выписке пациентов из стационара (ближайшие - в среднем на 10,0±1,2 день), через 6 месяцев после проведения лечения и через 1 год (отдаленные).
Мы оценивали клинико-анатомические результаты (отоскопическую картину) не при выписке из отделения, а спустя 6 месяцев, поскольку отоскопическая картина при выписке пациентов из отделения из-за наличия шунта никак не может быть нормальной. Тимпанометрия в этом состоянии также не может быть проведена (при наличии шунта мы заведомо зарегистрируем прямую линию, поскольку при этом отсутствует градиент давления между наружным слуховым проходом и барабанной полостью).
При проведении камертональных проб в 53 случаях (96,4%) проба Федеричи в ближайшие сроки после проведения лечения была положительной, а проба Ринне, как более чувствительная была таковой в 46 (83,6%) ушах (табл. 4). При проведении пробы Вебера звук камертонов латерализовался в леченое хуже слышащее ухо.
При анализе средних величин слуховых порогов по ВП и КП на речевые частоты при выписке пациентов контрольной группы из стационара (ближайшие результаты) выявлено, что слуховые пороги по ВП у больных после лечения уменьшились, а по КП почти не изменились (табл. 5).
Оценивая через 6 месяцев у больных контрольной группы отоскопическую картину, мы обнаружили следующее:
- нормальная отоскопическая картина — 38 (69,1%) ушей;
- втяжение барабанной перепонки в задних отделах — 11 (20,0%) ушей;
- перфорация барабанной перепонки на месте мирингостомы - 6 (10,9%) ушей.
В эти же сроки после шунтирования барабанной перепонки мы оценили у пациентов результаты акустической импедансометрии. Тимпанометрию мы проводили по понятным причинам (перфорация барабанной перепонки в 6 ушах) только в 49 случаях.
Её результаты оказались следующими:
- в-37 (75,5%)! случаях был зарегистрирован тип А тимпанограммы, что свидетельствует о воздухоносной барабанной полости и нормальных функциях слуховой трубы;
- в остальных 12 (24,5%) случаях был тип С тимпанограммы с отрицательным давлением, равным — 75-130 daPa, что свидетельствует о воздухоносной барабанной полости и незначительном снижении функций слуховой трубы.
Акустические рефлексы регистрировались во всех 55 ушах.
В эти же сроки мы повторно оценили у пациентов результаты камерто-нальных проб Ринне и Федеричи. Проба Федеричи была положительной в 52 ушах, неопределенной — в остальных 3. Проба Ринне оказалась положительной в 47 случаях, отрицательной — в 3, неопределенной - в 5. Результаты проведения пробы Вебера остались такими же, как и в ближайшее время после тимпа-нотомии с шунтированием барабанной полости.
Через 1 год после лечения отоскопическая картина оказалась такой лее, а результаты камертональных проб и тимпанометрии остались прежними.
Далее мы приводим результаты определения средних слуховых порогов на речевые частоты (0,5-2 кГц) по ВП и KIT исходные (до лечения), через 6 месяцев и 1 год после лечения (табл. 6): Из таблицы видно, что средние величины слуховых порогов на эти частоты по ВП уменьшились через 6 месяцев значительно по сравнению с исходными (р 0,05), а по КП они изменились незначительно в сравнении с таковыми при выписке пациентов.
Определённые при катамнестическом наблюдении (через 1 год) средние величины слуховых порогов по ВП и КП с помощью тональной аудиометрии только у 43 (51 ухо) пациентов (не все больные по разным причинам (из-за перемены адреса, переезда в другой город) оказались доступными) мы приводим в табл. 6. Через 1 год после окончания лечения средние слуховые пороги на речевые частоты остались примерно такими же, как и через 6 месяцев. Они хотя и немного уменьшились, но эта разница слуховых порогов была статистически недостоверна (р 0,05).
Для наглядности окончательные результаты лечения пациентов контрольной группы в сравнении с исходными мы приводим в виде диаграммы на расположенном ниже рис. 6.
Для иллюстрации эффективности способа тимпанотомии с шунтированием барабанной полости приводим следующий пример.
Пациентка Б., 25 лет (история болезни № 1065/05) поступила в сурдоло-гическое отделение ГКБ № 52 20.03.2005 г. с диагнозом: правосторонний экс-судативный средний отит.
При поступлении больная предъявляла жалобы на заложенность правого уха в течение примерно 1 года, низкочастотный шум в этом ухе, понижение слуха, аутофонию. При сборе анамнеза выяснилось, что ухо заболело после перенесенного больной гриппа. Врач-отоларинголог районной поликлиники назначил консервативное лечение по поводу катарального отита, после которого болевые ощущения в ухе у пациентки прошли, а заложенность уха, аутофония и субъективный ушной шум остались. Больная не очень обращала внимание на своё состояние, но затем повторно обратилась к отоларингологу и была направлена на стационарное обследование и лечение.
Осмотр в сурдологическом отделении: слух на правое ухо снижен - шепотная речь воспринимается пациенткой на расстоянии 0,5 м, разговорная — 2,5 м. При камертоналъном исследовании пробы Ринне и Федеричи отрицательные, «щелчка» в ухе при выполнении пробы Тойнби пациентка не слышит. При пробе Вебера звук камертонов» Cng и С512 латерализуется в сторону больного правого уха. Отоскопия правого уха выявила умеренное втяоїсение в задних отделах серой, мутной, утолщенной барабанной перепонки, которая была неподвижна при проведении пневмомассаоїса с помощью воронки Зигле. Остальные ЛОР-органы были без особенностей.
По результатам тональной пороговой аудиометрии слуховые пороги на частоты 0,5-2 кГц по костному звукопроведению равнялись 5, 15, 30 дБ, а по воздушному звукопроведению 40, 55 и 70і дБ соответственно. Прт тимпано-метрии у больной зарегистрирован тип В тимпанограммы, акустические рефлексы не регистрировались. Проведенное больной общеклиническое обследование не выявило каких-либо изменений.
На основании результатов обследования направительный диагноз был подтвержден, пациентке было предложено хирургическое лечение, на которое она согласилась.
22.03.2005 г. под местной анестезией 5,0 мл 2Уо раствора лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида больной была произведена операция — миринготомия и тимпанотомия. Барабанная полость была заполнена густой слизью, которая была удалена, полость промыта физиологическим раствором. После введения в барабанную полость 0,5 мл суспензии гидрокортизона вразрез барабанной перепонки введен шунт.
Больной назначен кларитин 1 раз в день в течение недели, назальные капли ксимелин.
Экссудативный средний отит как первое проявление гранулематоза Вегенера
Гранулематоз Вегенера (ГВ) — тяжелое общее заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно разрастание гигантоклеточнои грануляционной ткани с некрозом в центре [70]. При этом заболевании наблюдается поражение верхних дыхательных путей с последующим вовлечением в процесс ткани легких и почек [92]. ГВ без проведения лечения в течение первого года во всех случаях заканчивался летальным исходом [155]. Однако в последние годы ГВ с первичным поражением органов головы и шеи без вовлечения в процесс легких и почек выявляется на более ранних стадиях болезни [78], что является важным с точки зрения раннего назначения адекватной терапии.
При этом заболевании со стороны ЛОР-органов отмечаются поражения слизистой оболочки перегородки носа, околоносовых пазух, полости рта и голосовых складок [92]. Часто первыми признаками ГВ являются отологические симптомы (оталгия, тугоухость). У больных ГВ наблюдаются такие изменения в ушах, как застойный катаральный отит, ЭСО, спонтанно возникающая сенсо-невральная тугоухость, парез лицевого нерва [91].
Ранняя диагностика этого заболевания основывается на клинических симптомах, результатах гистологического исследования биоптатов (некротический гранулематозный васкулит, эпителиоидная гранулема с клетками различной степени хронического воспаления) и серологических реакций. Системный характер васкулита с образованием гранулём с некрозом свидетельствует о ведущей роли аутоиммунных механизмов при этом заболевании, и в последние десятилетия для диагностики ГВ стали применять серологический тест по обнаружению антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) к некоторым ферментам нейтрофилов. Цитоплазматический тип (cANCA) этого теста, обнаруживающий антитела к протеиназе-3, оказался высоко чувствительным ( 90%) при ГВ [155]. Использование этого серологического теста позволяет в настоящее время диагностировать ГВ уже на продромальной стадии заболевания.
В литературе описано всего 40 случаев первичного поражения ушей при ГВ [92], поэтому нам представляется важным описать 6 (9 ушей) собственных клинических наблюдений экссудативного среднего отита как раннего первого проявления ГВ.
Под нашим наблюдением в 2005-2008 г.г. находились 6 пациентов с ГВ (3 мужчины и 3 женщины) в возрасте от 17 до 50 лет, которые были госпитализированы в сурдологическое отделение ГКБ № 52 с диагнозом - экссудативный средний отит). У 3 пациентов экссудативный средний отит был двусторонним (всего 9 ушей).
При поступлении в отделение больные жаловались на чувство полноты в ухе (ушах), снижение слуха на одно или оба уха. Длительность заболевания у пациентов была до 1 года. Начало заболевания они связывали с простудным фактором.
Всем больным было проведено общеклиническое обследование, которое не выявило каких-либо изменений со стороны внутренних органов. Изменение периферической крови (повышение СОЭ от 18 мм/час и выше, небольшой лейкоцитоз) наблюдалось у 3 больных, повышение серомукоида 0,28 — у 1.
При осмотре ЛОР-органов за исключением ушей патологических изменений в них не было выявлено. При отоскопии у больных наблюдалась типичная картина, характерная для экссудативного среднего отита: барабанная перепонка была белесоватая, мутная, втянута в задне-нижних отделах. Световой рефлекс отсутствовал. Тональная пороговая аудиометрия выявила повышение порогов по воздушной проводимости до 35-45 дБ на все частоты аудиометрической тон-шкалы, а при костном звукопроведении они были повышены на 5-10 дБ. При акустической импедансометрии во всех случаях зарегистрирована тимпано-грамма типа В (значительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы).
По данным рентгеновского исследования височных костей у больных отмечалось снижение пневматизации барабанной полости и сосцевидного отростка на стороне поражения (или с обеих сторон при двустороннем поражении).
Больным первоначально был поставлен диагноз: экссудативный средний отит, и в, соответствии с этим было проведено принятое в таких случаях лечение. В зависимости от сроков заболевания 1 пациенту была (с длительностью заболевания 1 месяц) проведена консервативная терапия (электростимуляция мышц слуховой трубы с последующим транстубарным введением раствора флуимуцила, пневмомассаж барабанной перепонки, назальные капли, антиги-стаминный препарат). В 4 других случаях был проведен парацентез барабанной перепонки с введением шунта с последующим промыванием барабанной полости физиологическим раствором, его отсасыванием и введением затем в полость 0,5 мл раствора флуимуцила. Лечение больных дополнялось проведением таких же процедур и назначением тех же лекарств, что и в первом случае.
Остальным 3 пациентам (4 уха) проведена тимпанотомия с ревизией барабанной полости и введением в неё дренажной трубки. При ревизии полости у больных был обнаружен слизистый экссудат и молодая фиброзная ткань в окнах лабиринта. Гистологическое исследование ткани на момент операции не выявило какой-либо специфики.
В дальнейшем двум пациентам была проведена антромастоидотомия (одному — после шунтирования барабанной полости в связи с появлением у него периферического пареза лицевого нерва, другому — двусторонняя такая операция из-за неэффективности проводимого лечения, развития у него мастоидита и отогенного стафилококкового сепсиса). В последующем у первого пациента нарастали явления невропатии (появился парез гортани и мягкого неба на стороне больного уха), у другого - сепсиса, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Такое необычное течение экссудативного среднего отита позволило предположить у больных системное заболевание. Проведение реакции преципитации глютарового альдегида эти предположения подтвердило. В связи с этим пациенты были переведены в ревматологическое отделение другой больницы, где диагноз ГВ подтвердился после проведения им теста cANCA.
Назначение этим пациентам иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн) позволило стабилизировать у них ЭСО и добиться ремиссии основного заболевания (время катамнестического наблюдения за пациентами — 2 года).
Остальные 4 пациента были выписаны для амбулаторного наблюдения, причем у них сохранялись явления ЭСО, несмотря на проведенное им при операции шунтирование барабанной полости. Такие атипичные проявления вялотекущего ЭСО позволило заподозрить наличие у них ГВ, который был подтвержден при проведении им теста cANCA. В связи с этим пациенты были госпитализированы в ревматологическое отделение.
Проведенная в ревматологическом отделении этим пациентам иммуносу-прессивная терапия позволила добиться стойкой ремиссии ГВ. При этом явления хронического ЭСО у больных в зависимости от его длительности до начала специфического лечения либо регрессировали с нормализацией отоскопической картины и слуха (2 уха), либо в ухе развивался тимпанофиброз со стойкой кондуктивной или смешанной тугоухостью (2 уха).
Как иллюстрацию необычного течения ЭСО приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Ч., 17 лет, история болезни № 9876/06, поступила в сурдологическое отделение 12.04.2006 г. с диагнозом: двусторонний экссудативный средний отит. При поступлении жалобы на заложенность ушей, снижение слуха. Из анамнеза выяснилось, что заболевание у неё развивалось постепенно после перенесенного ОРЗ.
Осмотр ушей выявил у больной серые, мутные утолщенные барабанные перепонки с их втяжением в заднє отделах. В других ЛОР-органах па тологических изменениях не обнаружено.
Проведенное больной общеклиническое обследование не выявило каких-либо изменений.
При проведении тональной пороговой аудиометрии слуховые пороги по КП были нормальными, а по ВП они были повышены до 30-35 дБ на все частоты аудиометрической тон-шкалы. При тимпанометрии зарегистрирован тип В тимпанограммы с обеих сторон.
По данным КТ височных костей отмечалось двустороннее снижение пневматизации барабанной полости и клеток сосцевидного отростка за счёт наличия жидкостного содержимого (рис. 15).
