Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Емельянов Борис Владимирович

Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами
<
Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами
>

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Емельянов Борис Владимирович. . - Москва, 2005. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. стр. 10.

1.1. История развития хирургической тактики при лечении больных с перфо-ративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки . стр. 10.

1.2. Преимущества и недостатки традиционных операций стр. 15.

1.3. Преимущества и недостатки используемых методик видеолапароскопических операций стр. 16.

Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы их исследования . стр. 23.

2.1. Характеристика больных. стр.23.

2.2. Методы исследования больных стр. 30.

2.3. Показания и противопоказания к видеолапароскопическому ушиванию гастродуоенальных язв - конверсии и причины их возникновения. стр. 34.

2.4. Предоперационная подготовка больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. стр. 36.

Глава 3. Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическим способом . стр. 39.

3.1. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. стр. 39.

3.1.1. Способы установки и количество рабочих портов в зависимости от локализации перфорационного отверстия . стр. 40.

3.1.2. Методы обнаружения места перфорации и выведения его в рабочее положение. стр. 43.

3.1.3. Методика проведения хирургической иглы в брюшную полость и наложение герметизирующего шва на перфорационное отверстие в зависимости от выраженности перифокальных явлений. стр. 47.

3.1.4. Способы санации и дренирования брюшной полости в зависимости от выраженности перитонита вызванного перфоративной язвой . стр. 52.

3.2.Послеоперационное ведение больных. стр. 57.

Глава 4. Сравнительная оценка видеолапароскопического и лапаротомического ушивания прободных язв. стр. 69.

4.1. Анализ ближайших результатов при не осложненном послеоперационном течении стр. 70.

4.2. Сравнительная оценка осложнений возникающих при лапаротомном и видеолапароскопическом ушивании перфоративных язв. стр. 77.

4.3. Оценка отдалённых результатов традиционного и видеолапароскопического ушивания прободных язв. стр. 79.

4.4. Алгоритм действий хирурга во время видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка или двенадцатиперсной кишки. стр. 82.

Заключение. стр. 85.

Выводы. стр. 98.

Практические рекомендации. стр. 100.

Список литературы. стр. 105.

Введение к работе

Актуальность исследования.

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает 5 % всего взрослого населения, при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20 % обследованных (Савельев В. С, 1997 г.).

Одним из самых опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является перфорация. Она развивается в 4 - 10 % всех случаев гастродуоденальных язв (Bruce Е. Jarrel, R. Anthony Carabasi, 1997 г.). Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%). Наблюдается, как правило, у мужчин в возрасте 20 - 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Четвертая часть больных, поступающих с диагнозом пер-форативной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки не имеют язвенного анамнеза Количество больных с данной патологией увеличивается в весенний и осенний периоды года.

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, летальность при данной патологии остаётся очень высокой. По данным различных авторов от 5 % до 30 % (Blomgren L. G, 1997 г., Кок К. Y., Mathew W , Yapp S. К., 1999 г.).

Поданным литературы после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки лапаротомным способом наблюдаются тяжелые осложнения в виде перитонитов, нагноения послеоперационной раны (Ржебаев К. Э., Кригер А. Г., 1998 г.; Поташов Л. В., Васильев В. В., Савранский В. М., 2000 г.; Bloechle С, Emmermann A., Zornig С, 1997 г.; Naesgaard J. М, Edwin В, Reiersten О, 1999 г; Кок К Y., 1999 г.). В связи с этим возникла необходимость изыскания новых способов оперирования, позволяющих уменьшить количество осложнений после оперативных вмешательств. Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных вмешательств при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки позволит значительно улучшить результаты лечения и избавить данных больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений возникающих в раннем послеоперационном периоде.

Но, несмотря на опубликованные материалы единой точки зрения на показания и противопоказания, тактические и технические вопросы применения экстренных видеолапароскопических операций при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки - нет. Нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к видеолапароскопическому ушиванию перфорации (Савельев В. С, 1997 г.; Поташов Л. В., Васильев В. В., Савранский В. М, 2000 г.). Противоречивы сообщения о результатах данных операций (Поташов Л. В., Васильев В. В., Савранский В. М., 2000 г., Blomgren L. G., 1997 г.). Видеолапароскопические операции выполняемые по поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки пока ещё не имеют теоретического обоснования видов доступа, хирургической тактики и интраоперационных приёмов. Эти положения, позволяющие выбрать методы хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом выбора способа оперирования и развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, и лежат в основе настоящей работы.

Цель и задачи исследования.

Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путём внедрения нового и усовершенствования имеющихся способов видеолапароскопического ушивания перфорации.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные показания и противопоказания к видеолапароскопическому ушиванию прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Разработать оптимальные методы видеолапароскопических операций при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от локализации язвы, выраженности перифокальных и перитониаль-ных явлений.

3. Изучить отдалённые результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы.

4. Провести сравнительный анализ результатов видеолапароскопических и традиционных операций при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Обоснованы показания и противопоказания к выбору метода видеолапароскопического ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом локализации, размеров и выраженности перифокальных воспалительных изменений перфоративной язвы.

Разработаны новые и усовершенствованы имеющиеся способы ушивания перфоративных гастродуоденальных язв и защищены авторским свидетельством на изобретение и рационализаторскими предложениями.

Проведена комплексная оценка результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв и на основании полученных данных доказана эффективность видеолапароскопических оперативных вмешательств, в сравнении с традиционными операциями.

Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки высокоэффективно, достаточно просто в использовании,

доступно к примению в условиях хирургического отделения как клинических, так и районных больниц, что позволяет рекомендовать это вмешательство для широкого внедрения в хирургическую практику.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрён в практику алгоритм действий хирурга при поступлении больного с диагнозом перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, который позволяет:

1. Выбрать оптимальный вид доступа при видеолапароскопической операции.

2. Выбрать наиболее удобный способ выведения перфорационного отверстия в рабочее положение.

3. Выбрать наилучшую методику ушивания перфорационного отверстия.

4. Выбрать адекватный способ санации и дренирования брюшной полости.

Разработан и внедрён в практику способ ушивания перфоративных язв включающий в себя 4 новых методики:

1. Установка инструментальных портов.

2. Выведение в рабочее положение низко расположенной перфорации.

3. Проведение в брюшную полость игл большой кривизны.

4. Проведение в брюшную полость дренажей большого диаметра.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты исследования доложены на Воронежском областном съезде хирургов в 2000 году и на Всероссийском съезде хирургов в 2002 году. По теме диссертации оформлено 1 изобретение, 4 рац. предложения, опубликованы статьи. Новые методики, разработанные при выполнении диссертации, применя ются во 2 городской клинической больнице при лечении больных поступающих с диагнозом перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Публикации.

Опубликовано по теме диссертации 5 работ.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных данных, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных источников и зарубежных. Работа содержит 7 рисунков и 10 таблиц.

История развития хирургической тактики при лечении больных с перфо-ративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией как объект болезни была известна со 167 г. до н. э. Но несмотря на столь долгую историю хирургические и консервативные стратегии лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны не были развиты до последней половины девятнадцатого столетия. К концу двадцатого века перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки случается у 1 - 2 % от всего взрослого населения (Савельев В. С, 1997 г.; Bruce Е. Jarrel, 1997 г.).

Первые попытки оперировать перфоративную язву желудка были предприняты еще в конце прошлого столетия, когда удалось ушить разрыв желудка. Успешное ушивание разрыва желудка послужило поводом к применению шва перфоративной язвы. В России первая операция ушивания перфоративной язвы была сделана в 1897 году.

Первоначально проводили ушивание язвы шелковыми швами через все слои желудка. Такой шов дает успех в том случае, если язва свежая, края ее не мозолистые. Довольно часть мы встречаемся с перфорацией калезных язв, имеющих плотные, рубцовые края. В таких случаях наложение швов будет недостаточным, нитки прорезаются, а края язвы не соприкасаются. В случаях калезных язв предлагают закрывать отверстие в желудке сальником. Берут кусок изолированного сальника и вводят его в перфоративное отверстие, а сверху накладывают швы. В этих случаях, к сожалению, нередко наблюдается омертвение сальника, возникает просачивание желудочного содержимого. По этой причине возникла мысль пользоваться сальником на питающей ножке (Оппель В. А., 1896 г.). Сальник крепко удерживается в перфоративном отверстии желудка благодаря тому, что вершина лоскута сальника прошивается кетгутовой нитью, которая завязывается после прокола стенки желудка, кроме того, сальник подшивают еще к его стенке снаружи.

Метод Оппеля В. А. был в дальнейшем усовершенствован Поликарповым П. Н.. Метод Оппеля - Поликарпова обеспечивает хорошее закрытие перфорационного отверстия.

В редких случаях, когда хирург не в состоянии проделать даже такую операцию, как операция Оппеля - Поликарпова, рекомендуется введение резиновой трубки в желудок и окутывание ее сальником, и живот зашивается. Этот метод дает весьма сомнительные результаты, и пользоваться им приходится исключительно в крайних случаях.

Некоторые хирурги в трудных случаях, когда нельзя взять кусок сальника, тампонируют язву марлей, а в окружности распологают марлевые тампоны. Существуют также и другие методы пластического закрытия перфорационного отверстия.

В виду отсутствия, вплоть до последнего десятилетия, патогенетически обоснованного комплексного медикаментозного лечения вылечить больного страдающего язвенной болезнью консервативным путем было очень трудно. Вследствие чего все методы ушивания перфоративной язвы имели существенный недостаток: они не ликвидируют язвенную болезнь. Так как больные не получали адекватную противоязвенную терапию в послеоперационном периоде, они продолжали страдать, и описаны случаи повторной перфорации язв. Известен даже случай трехкратной перфорации язвы.

В связи с этим в начале 40-х годов двадцатого столетия возникла идея производства резекции желудка, т. е. убрать часть желудка вместе с перфоративной язвой. Такая операция сразу же ликвидировала перфорацию и, с другой стороны, не только удаляется язва, но и убирается значительная часть желудка, позволяющая снизить кислотность желудочного сока. В то время считалось, что практически все больные, страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки имеют повышенную кислотность желудочного сока и снижение кислотности предупреждает возможность образования новых язв.

Такой метод первичной резекции желудка при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки был разработан Юдиным С. С, который с 1928 по 1942 год располагал материалами более чем 1119 резекций желудка при перфорации язвы.

Но такая первичная резекция возможна не во всех случаях перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показаниями и условиями для резекции желудка при перфорации являются следующие факторы: безуспешность многолетнего лечения язвы, хорошее общее состояние больного (есть уверенность, что он хорошо перенесет операцию), возраст больного меньше 50 лет и, наконец, чтобы с момента перфорации прошло менее 6 часов, т. е. перитонит имеет ограниченный характер (Юдин С. С, 1949 г., И. Литтман, 1981 г., Савельев В. С, 1997 г.). Также резекцию следует произвести и в случаях, если имеется обоснованное подозрение на перерождение язвы в злокачественное новообразование или если язва вызывает значительную деформацию желудка и двенадцатиперстной кишки приводящую к стенозированию выхода из желудка. Конечно, данная операция требует высокой квалификации оперирующего хирурга (R. Anthony Carabasi, 1997 г.).

До конца 80-х годов не существовало препаратов, дающих стойкую ремиссию, не говоря уже о полном выздоровлении при применении у больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому, безусловно, что единственной радикальной операцией, способствующей излечению от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время, являлась резекция желудка (Юдин С. С, 1949 г., И. Литтман, 1981 г.).

Резекция желудка при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки производится двумя основными способами и их модификациями: операция по способу Billroth I (1881 год): наложение анастомоза между оставшейся верхней культей желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки; операция по способу Billroth II (1885 год) наложение анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Но в настоящее время первичная резекция желудка при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяется только в случаях осложнения перфорации кровотечением из язвы.

Следующим этапом в эволюции хирургической тактики лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки явилась ваготомия. Первые публикации в отечественной литературе об этой операции при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежат Микули Г. Ф. (1931 г.) и Астрову М. С. (1937 г.). С конца 70-х начала 80-х годов ваготомия становится главенствующей операцией в хирургическом лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Кузин М. И., 1978 г.; Савельев В. С, 1978 г.; Панцырев Ю. М. и Гринберг А. А., 1979 г.; Лыткин М. И. и соавторы, 1979 г.; Ситенко В. М, Нечай А. И. и соавторы, 1981 г. и другие). Сошлемся при этом на рекомендации Конгресса интернациональной ассоциации хирургов в Сан-Франциско (1979 г.) и решения XXX Всесоюзного съезда хирургов по этому вопросу (Минск, 1981 г.)

Способы установки и количество рабочих портов в зависимости от локализации перфорационного отверстия

Вторым этапом операции является подтверждение диагноза перфоратив-ной язвы и обнаружение перфорационного отверстия. Для всех перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие в брюшной полости большого количества мутного выпота с желудочным содержимым, но при перфорации двенадцатиперстной кишки выпот может быть окрашен желчью. Выпот сразу удаляется из брюшной полости, так как он значительно затрудняет осмотр брюшной полости и поиск перфорационного отверстия. Если имеется перфорация передней стенки желудка, то обнаружить ее можно довольно легко. В случае перфорации двенадцатиперстной кишки для обнаружения отверстия необходимо отвести печень вверх к диафрагме (этот метод будет описан ниже).

У молодых людей, особенно при отсутствии язвенного анамнеза, очень часто встречается перфорация острых язв. Подобные язвы очень тяжело обнаружить даже при увеличении изображения в 10 - 15 раз. Диаметр перфорации острых язв составляет всего 0,1 - 0,2 см, при этом, из-за малого размера перфорации, перитониальные явления могут быть незначительными. В таких случаях помогает методика раздувания желудка через назогастральный зонд. Во время раздувания желудка через перфорационное отверстие в брюшную полость выделяются пузырьки газа, которые не могут остаться не замеченными в жидкости.

Если мы имеем дело с прикрытой перфорацией, то метод раздувания желудка может не помочь. Перитониальные явления при прикрытой перфорации могут быть не выраженными или отсутствовать вовсе. Перфоративное отверстие, как правило, закрывается прядью сальника (3 случая). Закрытие перфорационного отверстия долей печени мы наблюдали 1 раз, и 1 раз перфорация была прикрыта желчным пузырем. При осмотре необходимо обращать внимание и стараться отделить каждую прядь сальника, подпаянную к желудку или двенадцатиперстной кишке, при этом надо не повредить подлежащую кишечную стенку. На возможное место перфорации также указывает наличие на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки фибриновых пленок.

При перфоративных язвах желудка выведение места перфорации в рабочее положение, как правило, не представляет трудностей. Такие язвы быстро обнаруживаются при лапароскопии. Перфоративные язвы, располагающиеся на передней стенке желудка, достаточно хорошо видны на мониторе и не требуют произведения каких-либо манипуляций для выведения их в рабочее положение. Для успешного наложения герметизирующего шва на такую язву достаточно просто зафиксировать желудок манипулятором или мягким кишечным зажимом.

При выведении в рабочее положение перфоративной язвы располагающейся в области луковицы двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности. Они связаны с тем, что рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки может находиться желчный пузырь. Его можно травмировать при наложении шва, что совершенно недопустимо. Также усложнить выведение места перфорации в рабочее положение при данной локализации язвы может печень. Она, как правило, прилежит к луковице двенадцатиперстной кишки, а в некоторых случаях может закрывать перфорацию. В таких случаях, для того, чтобы сделать язву доступной обзору приходится вспомогательным инструментом подтягивать мягким кишечным зажимом двенадцатиперстную кишку или переходить на обычный лапаротомный доступ.

На сегодняшний день нет ни одного описанного способа выведения в рабочее положение низко расположенное перфорационного отверстия двенадцатиперстной кишки. В нашей клинике разработан метод выведения перфоратив-ных язв данной локализации в рабочее положение видеолапароскопическим путем. Для этого мы используем доступ из 4 точек. Лапароскоп устанавливается по верхнему краю пупка, иглодержатель по средней линии живота на 2 - 3 см ниже мечевидного отростка, первый инструментальный порт устанавливается в левом подреберье по среднеключичной линии и второй дополнительный инструментальный порт в правом подреберье по среднеключичной линии. После этого через дополнительно введённый в правом подреберье инструментальный порт вводим мягкий кишечный зажим. Этим зажимом ассистент берет круглую связку печени на 1 - 2 см от края печени и совершает тракцию вверх назад и латерально. Этим движением к куполу диафрагмы поднимается печень вместе с желчным пузырем и открывается обзор на всю лежащую в брюшной полости часть двенадцатиперстной кишки. В то время как ассистент поднимает печень, оператор манипулятором или мягким кишечным зажимом придерживает желудок, не давая последнему сместится вслед за печенью.

Эта методика позволяет вывести практически любую перфоративную язву двенадцатиперстной кишки в рабочее положение и существенно уменьшает количество конверсии из-за низкого расположения язвы, при видеолапароскопическом ушивании перфораций.

Пример № 1. Больной Б., 39 лет поступил в больницу с клиникой прободной язвы через 9 часов с момента заболевания. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа в брюшной полости не обнаружено. После короткой предоперационной подготовки больной взят в операционную.

Под интубационным наркозом после создания карбоксиперитонеума лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При видеолапароскопии обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки 0,5 см в диаметре, ближе к нисходящему отделу, по всем отделам брюшной полости было обнаружено до 1,5 литров гнойно-фибринозного выпота. Порт для иглодержателя установлен в субксифоидальной точке (по средней линии живота на 2 - 3 см ниже мечевидного отростка), вспомогательный порт устанавливается в левом подреберье. Был установлен дополнительный рабочий порт, в который был введён мягкий кишечный зажим. Этим зажимом ассистент вывел перфорационное отверстие в рабочее положение путём тракции за круглую связку печени вверх назад и латерально. Инструментом, стоящим в левом подреберье в брюшную полость введена обычная хирургическая игла 35 мм длиной с изгибом на Vz окружности. Из брюшной полости извлекли иглодержатель вместе с инструментальным портом, не вынимая инструмент из порта Инструментом зажали нить на 2 см от основания иглы и инструмент вместе с портом ввели в брюшную полость, используя иглодержатель в качестве направителя, затягивая за нить за собой иглу в брюшную полость. Свободный конец нити фиксирован к обкладному стерильному белью на передней брюшной стенке. Произведено ушивание перфорации одним узловым швом. Брюшная полость дважды промыта раствором гипохлорида Na (по 800 мл каждый раз) и осушена. Так как у больного во время операции в брюшной полости было обнаружено большое количество гнойно-фибринозного выпота, и для адекватного дренирования брюшной полости мы вынуждены были поставить 2 дренажа - к месту ушивания перфорации (толстый дренаж) и в малый таз (тонкий дренаж), причём один из них больше 5 мм диаметром. Через порт стоящий в субксифоидальной точке в брюшную полость был введён зажим. Затем этот зажим был в брюшной полости проведён в порт стоящий в левом подреберье и через последний выведен на переднюю брюшную стенку. Порт из левого подреберья удалён. Дренаж диаметром 8 мм зажат зажимом, проведён в брюшную полость и установлен к месту ушивания перфорации. Операция на этом завершена.

Способы санации и дренирования брюшной полости в зависимости от выраженности перитонита вызванного перфоративной язвой

Мы считаем ошибочным мнение о том, что невозможно провести тщательную санацию брюшной полости лапароскопическим путём при разлитом перитоните. При надлежащей квалификации хирурга видеолапароскопическая санация и дренирование любых отделов брюшной полости и малого таза не представляют особых трудностей, а учитывая малые размеры проколов необходимых для введения лапароскопических инструментов возможность инфицирования брюшной стенки по сравнению с традиционными операциями неизмеримо мала

Санацию брюшной полости можно условно разделить на два этапа Первый этап - предварительная санация. Его производят перед ушиванием перфорации. Во время предварительной санации удаляют выпот и желудочное содержимое в основном из поддиафрагмального и подпеченочного пространства. Это необходимо для лучшего обнаружения перфорационного отверстия и адекватной оценки перифокальных явлений вокруг места перфорации, так как у больных поступающих с перфоративными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки уже через несколько часов после прободения в брюшной полости находится значительное количество содержимого, что делает осмотр органов брюшной полости практически невозможным.

Таким образом, целью первого этапа санации является создание оптимальных условий работы хирурга для наложения герметизирующего шва на перфорационное отверстие. Второй этап - окончательная санация и дренирование брюшной полости. Он производится уже после ушивания перфорации. Содержимое последовательно удаляется из поддиафрагмальных пространств, подпеченочного пространства, боковых каналов и из малого таза. Затем в той же последовательности с париетальной брюшины и органов брюшной полости удаляются все фибринозные наложения, которые можно удалить тупым путем. Далее в брюшную полость вводится от 1 до 5 литров стерильного раствора (в нашей клинике мы используем гипохлорид и физиологический раствор), после чего брюшная полость заново осушается. При выраженном гнойно-фибринозном перитоните брюшная полость промывается 3-4 раза 1-1,5 литрами раствора каждый раз, причем каждая область брюшной полости промывается отдельно. После проведения тщательной санации брюшная полость должна быть адекватно дренирована. Для этого очень часто требуются дренажи большого диаметра (больше 0,5 см), так как инструментальные порты имеют диаметр в основном 0,5 см, то провести через них такой дренаж брюшную полость не представляется возможным. На сегодняшний день нет описанной методики проведения в брюшную полость дренажей большого диаметра без замены портов малого диаметра на порты большого диаметра. Однако даже после установления 1 см порта ввести 0,6 - 0,8 см дренаж в брюшную полость остается сложной задачей, так как из-за разной ширины порта и дренажа при постановке последнего из брюшной полости очень быстро теряется газ, что существенно затрудняет прицельную установку данного дренажа В нашей клинике разработана методика, применение которой позволяет проводить в брюшную полость дренажи большого диаметра без замены портов. Для этого, после того как выбран порт, через который будет установлен дренаж, в него из брюшной полости вводят эндоскопический зажим. Затем порт извлекают из брюшной полости так, чтобы рабочая часть зажима находилась над поверхностью кожи. Этим зажимом хирург берёт кончик дренажа, вводит его в брюшную полость и устанавливает в выбранное место. Обычно мы устанавливаем от 2 до 4 дренажей, начиная с установки первого дренажа в малый таз. Пример № 3. Больная П., 32 лет поступила в больницу с клиникой прободной язвы через 4,5 часа с момента заболевания. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружен свободный газ под диафрагмой. После предоперационной подготовки больная была взята в операционную. Под интубационным наркозом после создания карбоксиперитонеума лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При видеолапароскопии обнаружена перфоративная язва пилорического отдела желудка, диаметром 0,5 см. В брюшной полости (по правому боковому каналу и в малом тазу) обнаружено около 1 литра мутного серозного выпота. Порт для иглодержателя установлен в субксифоидальной точке (по средней линии живота на 2 - 3 см ниже мечевидного отростка), вспомогательный порт устанавливается в левом подреберье. Для удобства и сокращения времени затрачиваемого на наложение герметизирующего шва мы использовали обычную атравматическую иглу 35 мм длиной с изгибом на l/i окружности. Из брюшной полости извлекли иглодержатель вместе с инструментальным портом, не вынимая инструмент из порта. Инструментом зажали нить на 2 см от основания иглы и инструмент вместе с портом ввели в брюшную полость, используя иглодержатель в качестве направителя, затягивая за нить за собой иглу в брюшную полость.

Анализ ближайших результатов при не осложненном послеоперационном течении

Предоперационная подготовка больных, которых готовили на операцию по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, не за-висило от способа вмешательства и являлось стандартной для всех больных поступающих с данным диагнозом.

Продолжительность операции зависело от выраженности перитонеаль-ных и перифокальных явлений и, конечно, от квалификации оперирующего хирурга. При использовании лапаротомного доступа на длительность операции большое влияние оказывает толщина передней брюшной стенки - если у оперируемого пациента имеется сильно развитая подкожная жировая клетчатка, то у хирурга много времени уходит на создание операционного доступа и последующего гемостаза, а также на зашивание операционной раны.

При видеолапароскопическом способе ушивания перфорационных язв толщина передней брюшной стенки не влияет на продолжительность операции, но при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки операция усложняется из-за того, что перфорационное отверстие, как правило, прикрыто печенью. Это создает определенные трудности при выведении язвы в рабочее положение. Время, затрачиваемое хирургом на создание операционного доступа и на зашивание операционных ран минимально. Во время первых видеолапароскопических операций по поводу прободных язв желудка, а особенно перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, большую трудность представляло собой наложение герметизирующего шва на место перфорации, что, следовательно, занимало довольно много времени. В дальнейшем, с накоплением опыта, эта манипуляция стала занимать не больше времени, чем таковая при лапаротомном доступе. Одним из наиболее длительных этапов операций, независимо от доступа является санация и дренирование брюшной полости. Имея определенный опыт видеолапароскопической санации брюшной полости, мы считаем, что она имеет некоторые преимущества перед санацией брюшной полости посредством лапаротомного доступа.

1. Во время лапаротомной операции мы имеем возможность осмотреть только те отделы брюшной полости, которые находятся непосредственно в проекции операционной раны, - следовательно, санация отделов брюшной полости не подлежащих в рану производится в слепую. При видеолапароскопической санации мы можем осмотреть, промыть и тщательно осушить практически любой отдел брюшной полости.

2. То же самое касается и установки дренажей, особенно при дренировании малого таза, во время операции по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - хирург устанавливает их на ощупь. Во время видеолапароскопической операции хирург может прицельно дренировать любую область брюшной полости.

Санация и дренирование брюшной полости во время видеолапароскопического ушивания перфорации занимает не больше, если не меньше времени, чем при лапаротомном способе ушивания. После видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки зашивание проколов занимает намного меньше времени, чем ушивание большой лапаротомной раны при традиционном доступе.

Продолжительность видеолапароскопических операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в начале составляла от 1 до 1,5 часов, но в дальнейшем, с накоплением опыта, время операции сократилось до 30 - 50 минут. Средняя продолжительность всех видеолапароскопических операций у больных с данной патологией составила 59 минут.

Продолжительность операций производимых через лапаротомный доступ у больных с перфорацией составила от 30 до 110 минут, средняя продолжительность составила 62 минуты, - это немного превышает длительность видеолапароскопической операции. Основываясь на нашем опыте, мы считаем, что при соответствующей квалификации хирурга и, учитывая отсутствие большой операционной раны, продолжительность видеолапароскопической операции по поводу перфорационной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть на 10 - 20 минут меньше, чем при ушивании перфорации через лапаротомный доступ, в среднем составляя 30 - 35 минут.

Одним из недостатков лапаротомного ушивания перфорации является травма большого сальника и тонкого кишечника, имеющая место во время данной операции, что имеет большое влияние на режим больного. Кроме болей в области послеоперационной раны, состояние больного утяжеляет наличие у него пареза кишечника и постоянного желудочного зонда, необходимого из-за стеноза выхода из желудка, возникающего вследствие травмы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки возникающей после наложения герметизирующего шва на место перфорации.

Использование во время видеолапароскопических операций оборудования дающего возможность осматривать органы брюшной полости с 10 - 15 кратным увеличением позволяет при ушивании прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки адекватно оценивать состояние краев язвы и зону пе-рифокального воспаления. Это в свою очередь позволяет точно накладывать герметизирующий шов на перфорационное отверстие без захвата излишнего количества близлежащих тканей, что значительно снижает травматизацию стенки желудка или кишки, а, следовательно, и отек стенки в послеоперационном периоде. Поэтому зонд из желудка при видеолапароскопической операции удаляется на 1 - 2 сутки.

Как известно, при лапаротомном способе ушивания перфорации на место прободения накладывается минимум 3 шва и травма стенки, как правило, вызывает довольно значительный отек и стенозирование выхода из желудка в ближайшем послеоперационном периоде. Из-за этого отека зонд после лапаро-томного способа ушивания перфорации извлекается только на 3 - 4 сутки. Отмена постельного режима у больных, перенесших видеолапароскопическое ушивание перфорации, происходит на 1 - 2 сутки, в то время как у больных перенесших ушивание через лапаротомный доступ постельный режим отменяется на 3 - 4 сутки.

Похожие диссертации на Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами