Содержание к диссертации
Введение
1 Список сокращений 6
2 Введение. 7
3 Цель исследования 10
4 Задачи исследования 10
5 Научная новизна 10
6 Практическая значимость 10
7 Обзор литературы
7.1 Патофизиология ОКС. 12
7.2 Иммунная система и атеросклероз. 13
7.3 Врожденный иммунитет и сердечно-сосудистые заболевания. 17
7.4 Маннозо-связывающий лектин.
7.4.1 Факторы, определяющие уровень MBL в сыворотке крови . 24
7.4.2 Роль MBL при неинфекционных заболеваниях. 29
7.4.3 MBL и сердечно-сосудистые заболевания.
7.5 Фагоцитарные факторы и сердечно-сосудистые заболевания 38
7.6 Заключение 41
8 Материалы и методы. 42
8.1 Диагностические критерии ОКС 42
8.2 Критерии исключения из исследования: 43
8.3 Лечение больных с ОКС. 44
8.4 Исходные характеристики групп: 46
8.5 Методы исследования. 48
8.6 Иммунологические методы. 48
8.7 Статистический анализ. 49
9 Результаты. 51
9.1 Сравнительный анализ уровня MBL у больных с ОКС. 53
9.1.1 Уровень MBL у больных с ОКС, ОКСпST и ОКСбпST и в контроле . 53
9.1.2 Уровень MBL в зависимости от размера и локализации инфаркта миокарда. 53
9.1.3 Уровень MBL у больных с ОКС в зависимости от пола и возраста больных. 55
9.1.4 Уровень MBL в зависимости от наличия факторов риска ИБС 55
9.2 Сравнительный анализ уровня фагоцитарных факторов у больных с
ОКС. 56
9.2.1 Уровень фагоцитарных факторов у больных с ОКС и в контроле. 9.2.2 Уровень фагоцитарных факторов в зависимости от пола и возраста больных. 57
9.2.3 Уровень фагоцитарных факторов в зависимости от размера и локализации инфаркта миокарда. 58
9.2.4 Уровень фагоцитарных факторов в зависимости от наличия факторов риска ИБС. 9.3 Корреляционный анализ 60
9.4 Влияние уровня MBL и фагоцитарных факторов на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. 61
9.5 Анализ влияния MBL на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Первичная конечная точка 9.5.1 Уровень MBL у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Первичная конечная точка. 62
9.5.2 Анализ влияния уровня MBL на прогноз по методу Каплан-Мейера 62
9.5.3 Сравнительный анализ влияния MBL и TIMI индекса на прогноз.
9.5.4 Уровень MBL у больных с ОКСпST неблагоприятными исходами и неосложненным течением 65
9.5.5 Уровень MBL у больных с ОКСбпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. 66
9.6 Анализ влияния MBL на прогноз по данным двухлетнего
проспективного наблюдения. Вторичная конечная точка 67
9.6.1 Уровень MBL у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 67
9.6.2 Анализ влияния уровня MBL на прогноз по методу Каплан-Мейера. 67
9.6.3 Уровень MBL у больных с ОКСпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 68
9.6.4 Уровень MBL у больных с ОКСбпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 69
9.7 Анализ влияния MBL на прогноз по данным двухлетнего
проспективного наблюдения. Сердечно-сосудистая смертность 70
9.7.1 Уровень MBL у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Конечная точка сердечно-сосудистая смертность. 70
9.7.2 Анализ влияния MBL на сердечно-сосудистую смертность у больных с ОКС.. 70
9.8 Влияние фагоцитарных факторов на прогноз по данным двухлетнего
проспективного наблюдения. Первичная конечная точка 72
9.8.1 Уровень фагоцитарных факторов у больных с неблагоприятными
исходами и неосложненным течением. Первичная конечная точка. 72
9.8.1 Анализ влияния ФАН на прогноз по методу Каплан-Мейера 72
9.8.1 Анализ влияния ФЧ на прогноз по методу Каплан-Мейера 73
9.8.1 Анализ влияния ФР на прогноз по методу Каплан-Мейера 74
9.8.1 Сравнительный анализ влияния MBL и фагоцитарных факторов на прогноз. Первичная конечная точка. 76
9.8.2 Сравнительный анализ влияния фагоцитарных факторов и TIMI на прогноз. Первичная конечная точка. 77
9.8.3 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКСпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением 77
9.8.4 Анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз у больных с ОКСпST по методу Каплан-Мейера 78
9.8.5 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКСбпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением 79
9.9 Анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Вторичная конечная точка 79
9.9.1 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 79
9.9.1 Анализ влияния ФАН на прогноз по методу Каплан-Мейера 80
9.9.1 Анализ влияния ФЧ на прогноз по методу Каплан-Мейера 81
9.9.1 Анализ влияния ФР на прогноз по методу Каплан-Мейера 82
9.9.2 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКСпSТ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 83
9.9.3 Анализ влияния ФАН на прогноз у больных с ОКСпST по методу Каплан-Мейера 84
9.9.4 Анализ влияния ФЧ на прогноз у больных с ОКСпST по методу Каплан-Мейера 84
9.9.5 Анализ влияния ФР на прогноз у больных с ОКСпST по методу Каплан-Мейера 85
9.9.6 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКСбпST с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка. 85
9.10 Анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Конечная точка сердечно-сосудистая смертность. 86
9.10.1 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у выживших и умерших за время наблюдения больных. 86
9.10.2 ROC-анализ для факторов активности нейтрофильного фагоцитоза. Сердечно-сосудистая смертность. 87
9.10.3 Анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоциттоза на прогноз по методу Каплан-Мейера 88
10 Обсуждение 90
10.1 Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКС. 90
10.2 Влияние уровня факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз у больных с ОКС. 92
10.3 Уровень MBL у больных с ОКС и в контроле 95
10.4 Прогностическая значимость уровня MBL у больных с ОКС по данным двухлетнего проспективного наблюдения. 98
11 Выводы 102
12 Практические рекомендации. 103
13 Список литературы 104
- Задачи исследования
- Факторы, определяющие уровень MBL в сыворотке крови
- Уровень MBL у больных с ОКС, ОКСпST и ОКСбпST и в контроле
- Уровень MBL у больных с ОКСпST неблагоприятными исходами и неосложненным течением
Задачи исследования
Вследствие сцепления аллелей образуются семь гаплотипов HYPA, LYQA, LYPA, LXPA, LYPB, LYQC и HYPD. Гаплотип HY ассоциируется с высоким плазменным уровнем MBL, LY гаплотип со средним, гаплотип LX -со снижением концентрации белка MBL в плазме крови. Низкая концентрации MBL в сыворотке крови связана с присутствием мутантных аллелей, локализованных в первом экзоне. Вариант D, в противоположность аллелям B и С, не изменяет глициновую последовательность -спирали и связан с повышенным уровнем циркулирующего белка [37].
Обследование семи пациентов с рецидивирующими инфекциями, представлявших четыре поколения одной семьи, показало наличие мутантных аллелей первого экзона гена MBL, сочетавшихся с уменьшением концентрации белка MBL в сыворотке крови и снижением возможности связывать C4b комплемента у шести из них [38]. Это свидетельствует о том, что наследование мутантных аллелей происходит по аутосомно доминантному типу [39]. Частота встречаемости аллеля B среди населения северного полушария составляет 11-16%, аллеля С не более 1%, в то время как у населения центральноафриканских стран 0-1% и 23-29%, соответственно. Учитывая очень низкую встречаемость аллеля С, его вклад в развитие иммунодефицитного состояния у жителей европейского континента незначителен.
Помимо генетических факторов, в настоящее время изучаются негенетические факторы, определяющие сывороточный уровень MBL в крови [40]. К ним относятся возраст, пол, гормональный фон, активность иммунной системы.
Уровень MBL повышается в первые месяцы жизни после рождения и постепенно снижается к 12 годам до уровня взрослого человека [41,42]. У недоношенных уровень MBL значительно ниже, чем у доношенных детей [43]. Как правило, уровень MBL снижается после 50 лет. У женщин он обычно выше, чем у мужчин [44].
Нормальный уровень MBL точно не определен. Он находится в широких пределах от 10 до 5000 нг/мл. Среди европеоидов более 12% популяции имеют уровень MBL ниже 100 нг/мл. Принято считать, что уровень MBL ниже 100 нг/мл говорит об иммунодефицитном состоянии. Таким образом, около 10% предположительно здорового населения страдают этим иммунодефицитом. В популяционном исследовании в Санкт-Петербурге 16% здоровых людей имели мутантный аллель MBL (по 54 кодону 1 экзона) и сниженный уровень MBL [45], что коррелирует с данными популяционных исследований в Западной Европе [46].
Уровень тиреодных гормонов и гормона роста оказывают значительное влияние на регулирование синтеза MBL in vitro и in vivo [47, 48]. Уровень MBL отрицательно коррелирует с ТТГ у больных с аутоиммунными тиреоидитами независимо от генотипа MBL [49]. Кроме того, уровень MBL значительно увеличивается при терапии гормоном роста [50].
Низкая активность MBL может сопровождаться различными клиническими проявлениями.
В середине XX века были выявлены случаи часто рецидивирующих инфекций у детей в результате дефицита плазменного фактора [51]. Впоследствии выяснилось, что этим фактором оказался MBL. В последнее десятилетие выполнено ряд исследований, показывающих негативное влияние на прогноз мутаций гена MBL2, и как следствие, дефицита MBL в плазме крови больных, страдающих инфекционными заболеваниями. В основном, это проявляется у лиц, адаптивный иммунитет которых либо еще не сформирован (в детской популяции), либо нарушен, как у больных с онкологической патологией после химиотерапии, ВИЧ-инфицированных.
Аллель А полиморфизма +230G/A гена, и связанный с ним дефицит MBL, обусловливает повышенный риск развития тяжелых форм бактериальных и вирусных инфекций у детей [52] и взрослых [53], а также инфекционных осложнений [54] и прогноза у ВИЧ-инфицированных [55] и онкологических больных, получающих химиотерапевтические препараты [56]. Исследование 617 детей показало, что инфекционная патология у гетеро- и гомозигот по мутантным аллелям гена MBL встречалась в два раза чаще по сравнению с теми, кто не имел генетических мутаций гена MBL [57]. Гомозиготы по мутантным аллелям гена MBL встречались достоверно чаще среди 337 больных пневмонией стрептококковой этиологии по сравнению с контрольной группой, включавшей 1032 пациента [58].
Преобладание гомо- или гетерозигот по вариантному гену выявлено у детей с менингококковой инфекцией [59], часто рецидивирующими респираторными инфекциями у детей [60, 61, 62]. Наличие дефицита MBL связано с худшим прогнозом у детей с муковисцидозом.
Дефицит MBL является фактором риска развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) у больных в ранней фазе инфекции вызванной Staphylococcus Aureus и увеличивает риск развития ДВС-синдрома при других инфекционных процессах [63].
Вариантные аллели, кодирующие ген MBL, ассоциированы с низким уровнем этого белка, играющего важную роль при фагоцитозе. Больные СКВ с гомозиготными вариантными аллелями имеют значительно более высокий риск развития пневмококковой пневмонии и инфекций, требующих госпитализации [64, 65]. В работе Mok и соавт. показано, что снижение уровня MBL являлось независимым фактором риска развития серьезных бактериальных инфекций у пациентов с СКВ [66]. В то же время B. Kinder и соавт. не обнаружили достоверной связи вариаций аллелей MBL с частотой развития пневмонии среди больных СКВ [67].
Факторы, определяющие уровень MBL в сыворотке крови
Корреляция между степенью лейкоцитоза и прогнозом у больных с ИМ была установлена давно [120]. В крупном исследовании с участием более 150000 больных ИМ старше 65 лет было обнаружено, что высокий уровень лейкоцитов в течение 24 ч. после поступления в стационар был ассоциирован с высокой смертностью в течение 30 дней [121]. Лейкоцитоз в первые часы от начала ИМ обусловлен высвобождением нейтрофилов из пула в кровеносных сосудах, печени и селезенке.
Данные о прогностическом значении нейтрофилии при ОКС противоречивы. В крупном исследовании у больных с ОКСпST, которым проведена тромболитическая терапия, число нейтрофилов в верхней квартили было независимо связано с риском сердечно-сосудистой смерти и сердечной недостаточностью в течение 30 дней [122]. В большом популяционном исследовании уровень нейтрофилии был независимым фактором риска неблагоприятных исходов (смерти и сердечной недостаточности) у больных с ОКС. Авторы предложили использовать определение уровня нейтрофилов при поступлении для улучшения стратификации риска больных с ОКС [123]. Однако, в другом исследовании не было никакой значимой связи между количеством нейтрофилов в периферической крови и клиническими исходами у больных с ОКСпST, которым проводилась тромболитическая терапия [124]. В исследовании с участием 175 больных относительная нейтрофилия у больных с ОКС при поступлении была ассоциирована с последующим развитием ХСН [125]. Имеются данные об активации хемотаксиса и агрегации нейтрофилов при остром коронарном синдроме. Mehta и соавт. показали, что у больных ИБС хемотаксическая функция нейтрофилов возрастает. Они предложили использовать тест на функциональное состояние нейтрофилов для диагностики ИБС. По их данным при нестабильной стенокардии происходит активация нейтрофилов, сопровождающаяся их морфологическими изменениями [126]. Активация нейтрофилов происходит в результате взаимодействия с лигандами эндотелиальных клеток и с продуктами метаболизма клеток некротизированного и ишемизированного миокарда.
Важным клеточным механизмом для разрешения воспаления является удаление погибших клеток из поврежденной ткани. Большое количество нейтрофилов, проникающих в инфарктный миокард, представляют собой пул короткоживущих воспалительных клеток, запрограммированных на апоптоз. Их удаление с помощью макрофагов ингибирует воспаление. Время жизни нейтрофилов может быть несколько продлено вследствие действия провоспалительных цитокинов: (ФНО)- и ИЛ-1. Однако, через 3-7 дней после ИМ нейтрофильный инфильтрат рассасывается, так как большинство клеток подвергаются апоптозу. Такие клетки ингибируют дальнейшую нейтрофильную инфильтрацию с помощью аннексина A1 и лактоферрина 19. Эти же медиаторы выступают в качестве хемоаттрактантов для моноцитарных фагоцитов, способствуя резолюции нейтрофильного инфильтрата. Поглощение апоптотических нейтрофилов активизирует противовоспалительную программу в макрофагах, способствующих индукции и высвобождение IL-10, трансформирующего фактор роста (TGF)-. Было показано, что нейтрофилы играют важную роль в развитии реперфузионного повреждения миокарда [127]. Нейтрофилы являются основными источниками оксидантов в реперфузированном миокарде после длительной ишемии [128]. Сокращение генерирования радикалов (c помощью моноклональных антител против нейтрофильной молекулы адгезии CD 18), было связано со значительным уменьшением размера инфаркта [129]. Положительные эффекты блокаторов IIb/IIIa рецепторов (абсциксимаба) могут быть частично объяснены ингибированием нейтрофилов. В частности, абсциксимаб связывается с рецептором витронектина эндотелиальных и воспалительных клеток, в том числе и нейтрофилов, приводит к активации рецептора aMb2 на лейкоцитах, уменьшая адгезию нейтрофилов в эндотелии [130].
Для оценки состояния врожденного иммунитета применяют почти исключительно функциональные тесты, поскольку численность миелоидных клеток определяют с помощью обычного анализа крови. Чаще других функций оценивают фагоцитарную активность клеток. До настоящего времени ее определяют микроскопически, в окрашенных мазках, с использованием в качестве фагоцитируемых частиц как микроорганизмов, так и инертных корпускул, например, частиц латекса. При этом вычисляют фагоцитарный индекс (процент клеток, осуществивших фагоцитоз тест-частиц) и фагоцитарное число (среднее число частиц, фагоцитированных клеткой) [131].
Функциональная активность нейтрофилов при ИМ, остается малоизученной. Результаты исследований фагоцитарной активности нейтрофилов неоднозначные. Так, в небольшом исследовании с участием 25 больных с ОКС была выявлена значительная активация нейтрофилов, но не фагоцитоза [132]. В другой работе у больных с ИМ фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарное число оказались выше, чем в контрольной группе. Показатели фагоцитарной активности коррелировали с уровнем креатинкиназы в первые сутки от развития заболевания [133]. В нескольких работах было показано, что фагоцитарная активность нейтрофилов снижается при развитии ИМ [134]. Примечательно, что в 1980 г. в СССР было выдан патент на изобретение способа прогнозирования при ИМ. Фиолковский В. предлагал определять фагоцитарный индекс и фагоцитарное число у больных в ранние сроки ИМ. При выраженном снижении этих показателей предполагался риск осложнений [135]. Таким образом, роль факторов фагоцитарной активности нейтрофилов в патогенезе инфаркта миокарда остается неясной и требует дальнейшего изучения.
Уровень MBL у больных с ОКС, ОКСпST и ОКСбпST и в контроле
В течение госпитализации все пациенты проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее ежедневные осмотры, клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ в стандартных отведениях на аппарате MAC-300, ЭХО-КГ на аппарате Vivid7, GE, мониторирование ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты (тредмил или добутамин-стресс-ЭХО-КГ или ЧПЭС), а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента. У всех пациентов была взята сыворотка для последующего определения MBL, фагоцитарных факторов (фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа, фагоцитарного резерва), маркера воспаления СРБ и BNP. Сыворотка была заморожена и хранилась при температуре -70С.
Иммунологические методы исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии РКНПК (руководитель - проф. В.П. Масенко, исполнители – к.м.н. Е.И. Казначееваа, Г.А. Ткачев, Е.Г.Босых, А. В. Рвачева). Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности поглощать частицы латекса в базальных условиях и после стимуляции зимозаном, с подсчетом поглощенных частиц в 100 нейтрофилах.
Определяли следующие показатели: 1) фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) – процент фагоцитирующих клеток из 100 сосчитанных; 2) фагоцитарное число (ФЧ) – среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом; 3) фагоцитарный резерв – отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичным в базальных условиях. Подсчет проводили на световом микроскопе фирмы Leica (Германия). Определение уровня MBL проводилось с помощью стандартного коммерческого набора HBT Human MBL (lectin assay) ELISA фирмы HyCultBiotech. В основе метода лежит специфическая реакция антиген-антитело. Выявление образовавшегося комплекса проводят с использованием фермента в качестве метки для регистрации сигнала. Измерение проводили на спектрофотометре Sunrise (Tecan, Австрия) при длине волны 450 нм.
Уровень BNP определяли электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Elexys (Roсhе, Швейцария). Уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови проводили методом нефелометрии на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» (BN ProSpec, Dade–Behring Marburg GmbH, Германия) с использованием реактивов фирмы Dade–Behring.
Статистический анализ данных проводился с помощью программ для статистического анализа Statistica 6.0 и Medcalc. При нормальном распределении показателя для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ. Оценка динамики показателей выполнялась дисперсионным анализом повторных измерений. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни для межгруппового сравнения и W-критерий Уилкоксона для оценки динамических наблюдений. Уровень достоверности был принят р 0,05. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмана (ранговая корреляция). Для определения прогностической значимости изучаемых маркеров воспаления проводился логистический регрессионный анализ, регрессионная модель пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по способу Каплана-Мейера. При вычислении относительного риска для каждого показателя выбиралось референсное значение ОР, принимавшееся за 1,0. Строились 95% доверительные интервалы для средних и отношений шансов (odds ratios). Отношение шансов с доверительными интервалами в однофакторном анализе рассчитывали в модели логистической регрессии с поправкой на возраст. Данные в таблицах представлены в виде М±m (медиана ± стандартная ошибка среднего). Для моделирования выживаемости и определения прогностически значимых показателей (клинических, иммунологических) использовалась регрессионная модель пропорционального риска (Кокса).
С помощью ROC-анализа были определены значения уровня MBL и факторов активности нейтрофильного фагоцитоза (и соответствующие им значения чувствительности и специфичности), разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом для каждой исследуемой конечной точки. Основой данного анализа является построение так называемой ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic – операционная характеристика приёмника), которая наиболее часто используется для представления результатов бинарной классификации в машинном обучении. ROC-кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров. Для получения численного значения клинической значимости теста, а также для сравнения двух тестов, используется показатель AUC (Area Under Curve), который может быть рассчитан при помощи численных методов, например метода трапеций. Судить о качестве теста можно по экспертной шкале для значений AUC.
У «идеального» теста кривая проходит через верхний левый угол, где доля истинно положительных случаев составляет 100%, соответственно, чем ниже изгиб кривой, тем менее качествен тест. График дополняют прямой y=x, так как нецелесообразно рассмотрение ROC-кривой, находящейся ниже (вогнутой). ROC-анализ позволяет разделить выборку с максимальным соотношением чувствительности-специфичности параметра.
Уровень MBL у больных с ОКСпST неблагоприятными исходами и неосложненным течением
Под активацией нейтрофилов подразумеваются быстро наступающие изменения физиологической и биохимической активности при действии внешнего сигнала. Критерием активированного состояния принято считать появление «респираторного взрыва» и секреторной дегрануляции. Активация нейтрофилов при ИМ включает в себя увеличение активности щелочной фосфатазы, НАДФН-оксидазы, высвобождением эластазы, которая рассматривается как специфический маркер активации нейтрофилов [138]. Эластаза высвобождается на ранней стадии ишемии миокарда. Показано, что ингибирование эластазы приводит к снижению размера инфаркт миокарда [139]. Увеличение активности миелопероксидазы (МПО) в гранулах также является структурно-цитохимическим признаком активации нейтрофилов при ИМ. В последние несколько лет была показана ассоциация уровня МПО с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [140]. Rudolph et al. предложили использовать определение уровня МПО в качестве маркера повреждения миокарда [141]. Связь МПО с сердечно-сосудистой смертностью у больных с ОКС была выявлена в нескольких исследованиях [142, 143]. В дополнение к этому, важную роль в процессе активации нейтрофилов играют молекулы адгезии VCAM-1 и P-selectin. Если в зарубежных работах исследование активации нейтрофилов у больных с ИМ чаще всего проводят с помощью определения активности нейтрофильных ферментов (миелопероксидазы, эластазы, НАДФН-оксидазы) или молекул адгезии, то в отечественных работах большое внимание уделяется определению активности фагоцитоза.
Мы измерили факторы активности нейтрофильного фагоцитоза: фагоцитарную активность нейтрофилов, фагоцитарное число, фагоцитарный резерв. Между всеми фагоцитарными факторами выявлена корреляционная связь. Этот факт представляется логичным: факторы отражают стадии одного процесса. Уровень ФАН и ФР значимо не отличались у больных с ОКС и в контроле, ФЧ оказалась более низким у больных с ОКС, однако различия недостоверны. У больных с ОКСпST уровень ФАН и ФР оказался достоверно выше, чем у больных с ОКСбпST. ФЧ также оказалось выше у больных с ОКСпST, однако различия недостоверны. К настоящему времени проведено несколько исследований, в которых фагоцитарная активность нейтрофилов сравнивалась у больных с ОКС и в контрольной группе. Djurdjevic и соавт. выявили, что ФАН и ФЧ оказались выше у больных с ОКС, чем в контрольной группе. В исследовании приняли участие 30 больных. Показатели фагоцитарной активности коррелировали с уровнем КФК в первые сутки от начала заболевания. В другом небольшом исследовании с участием 25 больных с ОКС была выявлена значительная активация нейтрофилов, но не фагоцитоза [144]. Несколько работ по изучению уровня факторов нейтрофильного фагоцитоза у больных с ИМ проведено в нашей стране. В исследовании с участием 67 больных ИМ Славинский выявил увеличение количества активированных нейтрофилов, однако фагоцитарная активность нейтрофилов не менялась [145]. Космачева и соавт. в исследовании у 176 больных выявила увеличение активности нейтрофильных лейкоцитов у больных с ИМ по сравнению со здоровыми лицами [146]. Подтверждения наших результатов в доступной литературе мы не выявили.
Размер и локализация ИМ не влияли на уровень всех факторов активности нейтрофильного фагоцитоза. У больных ОКС с сопутствующим сахарным диабетом уровень всех фагоцитарных факторов был значительно ниже, чем у больных без диабета, однако различия недостоверны. Следует отметить, что изучение факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКС является новым научным направлением. С этим связано ограниченное число работ в этой области, что затрудняет интерпретацию результатов. 10.2 Влияние уровня факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз у больных с ОКС.
Почти всегда у больных с ИМ в первые дни от развития заболевания выявляется лейкоцитоз и нейтрофилия. В 1926 г. White и соавт. впервые отметили лейкоцитоз у больных с ИМ [147]. Прогностическая роль лейкоцитоза у больных ИМ была оценена в большом международном исследовании CARDINAL. В этой работе чаще отмечались 3 и 4-й класс ОСН по Killip, передняя локализация ИМ, больший подъем сегмента ST и большее начальное содержание МВ-КФК. Содержание лейкоцитов прямо коррелировало с размерами ИМ. При этом зона ИМ была вдвое больше у больных с лейкоцитозом верхнего квартиля, чем у пациентов с наименьшим количеством лейкоцитов. Кардиогенный шок также чаще развивался у больных с высоким лейкоцитозом. У пациентов, имевших более высокий лейкоцитоз к концу первых суток, чаще отмечались застойная сердечная недостаточность и летальные исходы на 90-е сутки [148].На прогностическое значение уровня содержания лейкоцитов при ИМ указывают и другие данные
В крупном исследовании с участием 2865 пациентов с ИМпST исходное количество нейтрофилов ассоциировалось с риском сердечнососудистой смерти в течение первых 30 дней, от 1,4% для пациентов из самого низкого квартиля по количеству нейтрофилов, до 7,4% для пациентов из самого высокого квартиля [149].
По нашим данным низкая активность нейтрофильного фагоцитоза обусловливает развитие неблагоприятных исходов. Прогностическая значимость угнетенного нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКС была показана в исследовании Курданова Х. А. и соавт. Низкий уровень стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста – одного из составляющих определения фагоцитарного резерва) указывал на угнетение резервных возможностей лейкоцитов и на риск развития неблагоприятных исходов [150].
Высказано предположение, что кроме удаления мертвых тканей и очищения зоны некроза, нейтрофилы могут участвовать в непосредственном образовании рубца, секретируя факторы роста. Согласно результатам нашего исследования, высокие значения факторов активности нейтрофильного фагоцитоза почти никогда не определялись у больных с неблагоприятными исходами. Напротив, низкая активность фагоцитарных факторов была связана с неблагоприятным течением ОКС. Прогностическая ценность определения факторов нейтрофильного фагоцитоза сопоставима с определением индекса TIMI. Одно из объяснений полученных результатов заключается в том, что снижение активности нейтрофильного фагоцитоза может приводить к более медленному очищению некротических масс в зоне ИМ. Это приводит к увеличению времени действия провоспалительных цитокинов, секретируемых нейтрофилами, что обусловливает увеличение выраженности воспалительной реакции и большее повреждение миокарда. Кроме того, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов может привести к снижению апоптоза самих нейтрофилов, что замедляет хемотаксис моноцитов-макрофагов, а это, в свою очередь, может привести к большему повреждению миокарда. Важным клеточным механизмом для разрешения воспаления является удаление погибших клеток из поврежденной ткани. Большое количество нейтрофилов, проникающих в инфарктный миокард, представляют собой пул короткоживущих воспалительных клеток, запрограммированных на апоптоз. Их удаление с помощью макрофагов ингибирует воспаление. Время жизни нейтрофилов может быть несколько продлено вследствие действия провоспалительных цитокинов: (ФНО)- и ИЛ-1 [151].
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")