Введение к работе
Актуальность темы. Во всем мире не теряет актуальности проблема острого коронарного синдрома (ОКС), что подтверждается данными международных регистров. Актуальность проблемы ОКС подчеркивается и выпуском авторитетных рекомендаций Американского и Европейского обществ кардиологов [АСС/АНА, 2006; Eur. Heart J., 2006], а также соответствующими руководствами Российского общества кардиологов [ВНОК, 2006]. В связи с этим важной задачей является изучение возможных предикторов неблагоприятного прогноза заболевания у больных ОКС с элевацией сегмента ST.
Реваскуляризация миокарда при ОКС - основная задача неотложной кардиологии в последние десятилетия [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998; Иоселиани Д.Г., Роган СВ. и др., 2003]. Технологии чрескожных коронарных вмешательств (4KB) и стентирования коронарных артерий (КА) постоянно совершенствуются, однако существуют осложнения, которые ограничивают клиническую эффективность 4KB [Авакян-Зарандия Э.И., Сулимов В.А. и др., 2009; Самко А.Н., Павлов Н.А., 2001]. К наиболее значимым из них относятся тромбоз стента и рестеноз КА [Буза В.В., Карпов Ю.А. и др., 2009]. В литературе отсутствует единое понимание причин и механизмов возникновения коронарных осложнений 4KB, поэтому большой интерес представляет изучение факторов, способных влиять на развитие как в целом неблагоприятных коронарных событий (НКС), так и, в частности, тромбоза и рестеноза стента у больных ОКС, перенесших 4KB в остром периоде заболевания [Першуков И.В., Батыра-лиев А.Н. и др., 2004; Буза В.В., Лопухова В.В., Левицкий И.В. и др., 2007].
К настоящему времени выявлены специфические факторы, способствующие увеличению риска неблагоприятного исхода 4KB при ОКС: пожилой возраст, женский пол, сахарный диабет, снижение скорости клубочковой фильтрации и многососудистое поражение коронарного русла [Peason Т.А., Mensah G.A., Wayne A.R. et al, 2003; Ellis S.G., Roubin G.S. et al, 1988], а также повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), который в последнее время считается предиктором неблагоприятного прогноза в течение 30 дней после 4KB [Chew D.P., Bhatt D.L. et al, 2001; Scirica В., Morrow D., Cannon С et al, 2007]. Широко изучаемые в настоящее время факторы воспаления и эндотелиальной дисфункции (ЭД) в ряде исследований также показывают свою прогностическую значимость у пациентов с ОКС [Niccoli G., Lanza G., Spaziani С. et al, 2007]. Однако в настоящее время отсутствуют однозначные данные о прогностической ценности как конкретных лабораторных маркеров ЭД и неспецифического воспаления, так и сроков их определения. Интерес представляет изуче-
ние динамического изменения исходных уровней этих показателей у больных ОКС, подвергшихся экстренному 4KB со стентированием.
Анализ литературы показал, что для определения прогноза у больных ОКС с подъемом сегмента ST предложен ряд прогностических шкал, таких как ТІМІ ST elevation [Juan Sanchis J., Vicent Bodi V. et al, 2005] и CADILLAC [Halkin A. et al., 2005]. Однако в литературе отсутствует анализ сравнительной эффективности прогностических шкал, позволяющий определить наиболее приемлемую прогностическую модель для больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергающихся экстренной реваскуляризации миокарда посредством коронарного стентирования.
Актуальность работы обусловлена тем, что она ориентирована на выявление предикторов неблагоприятного прогноза заболевания в течение годового периода у больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся экстренному интервенционному вмешательству со стентированием симптомзависимой коронарной артерии (СЗА).
Цель исследования: выявить предикторы развития неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Задачи исследования:
Определить различия в частоте выявления традиционных факторов сердечно-сосудистого риска у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в течение года.
Сравнить прогностическую значимость шкалы TIMI и CADILLAC у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Оценить вклад неспецифического воспаления и эндотелиальной дисфункции в развитие неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся интервенционным вмешательствам.
Определить предикторы развития тромбоза и рестеноза стента у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся интервенционным вмешательствам.
Разработать математическую модель прогнозирования неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с элевацией ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.
Научная новизна исследования
Доказано влияние остро возникших нарушений ритма, высокого класса острой сердечной недостаточности по Killip, длительности курения и наличия стенокардии в анамнезе, особенностей морфологии коронарного русла, а также факторов воспаления и эндотелиальной дисфункции на развитие неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом, подвергшихся интервенционным коронарным вмешательствам.
Впервые доказана различная прогностическая значимость провоспали-тельных цитокинов и факторов эндотелиальной дисфункции, определяемых на первые сутки от развития острого коронарного синдрома и десятые сутки после проведения интервенционных вмешательств.
Установлены критерии риска развития тромбоза и рестеноза стента у больных острым коронарным синдромом с элевацией ST после имплантации металлического эндопротеза в симптомзависимую артерию.
Доказана высокая прогностическая эффективность шкалы CADILLAC для больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся экстренному интервенционному вмешательству на основании сравнительной оценки двух прогностических шкал (TIMI ST elevation и CADILLAC).
Разработана математическая модель прогнозирования риска развития неблагоприятных исходов в течение годового периода у больных острым коронарным синдромом с элевацией ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству.
Практическая значимость результатов работы
У больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся экстренному чрескожному коронарному вмешательству, применение шкалы CADILLAC в качестве скринингового метода в момент госпитализации, позволяет эффективно прогнозировать развитие неблагоприятных коронарных событий в течение годового периода после вмешательства в отличие от шкалы TIMI ST-elevation.
Разработанная модель прогнозирования развития неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся коронарному стентированию, включает наряду с клиническими и ангиографическими предикторами биохимические маркеры неспецифического воспаления и эндотелиальной функции. Предложенная модель позволяет повысить эффективность интервенционного лечения и может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения, выносимые на защиту
Неблагоприятный прогноз больных острым коронарным синдромом с элева-цией сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам, определяют клинические характеристики: остро возникшие нарушения ритма и высокий класс сердечной недостаточности по КШір на первые сутки заболевания, длительный анамнез стенокардии и курение.
В патогенезе развития неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST участвуют маркеры неспецифического воспаления (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1а, интерлейкин-8, С-реактивный белок) и молекулы межклеточной адгезии (sP-селектин).
У больных острым коронарным синдромом, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам, на основе выделенных клинических, лабораторных и ангиографических признаков, способных влиять на развитие неблагоприятных коронарных событий, разработана математическая модель их прогнозирования.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), на седьмой городской научно-практической конференции Кузбасского научного центра «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009); на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 11 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение в практику
Разработанная прогностическая модель оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с элевацией ST внедрена в практику работы приемного отделения, отделения интервенционной и неотложной кардиологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Кемерово).
Личный вклад автора
Первичный набор пациентов и лабораторного материала на содержание маркеров неспецифического воспаления и эндотелиальной функции у больных
острым коронарным синдромом с элевацией ST; систематизация данных из историй болезни и результатов коронароангиограмм пациентов; проведение визита через десять дней после интервенционного вмешательства и визита годового этапа; статистическая обработка материала и клиническая оценка полученных данных; написание всех глав диссертации выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 182 источника, в том числе - 125 зарубежных авторов.
