Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1.1 Определение и патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 15
1.2 Факторы, влияющие на прогноз больных острым коронарным синдромом 17
1.2.1 Клинические факторы, определяющие прогноз больных
острым коронарным синдромом 17
1.2.2 Роль эндотелиальной дисфункции в развитии острого
коронарного синдрома и его осложнений 24
1.3 Параметры, отражающие функцию эндотелия.. 28
1.3.1 Инструментальные показатели 28
1.3.2 Лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции 31
1.4 Генетическая детерминированность дисфункции эндотелия у
больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST 38
1.5 Стратификация риска острого коронарного синдрома 45
ГЛАВА 2 Материал и методы клинического исследования 48
2.1 Материал исследования 48
2.1.1 Критерии включения и дизайн исследования 48
2.1.2 Клиническая характеристика больных 51
2.1.3 Тактика ведения больных 54
2.1.4 Особенности медикаментозной терапии 55
2.2 Методы исследования
2.2.1 Лабораторные методы исследования 58
2.2.2 Определение генотипов по изучаемым вариантам генов 59
2.2.3 Инструментальные методы исследования 62
2.3 Статистические методы обработки материала 65
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 67
3.1 Частота выявления и структура неблагоприятных сердечно сосудистых событий у больных ОКСбпST 67
3.2 Особенности клинической характеристики больных ОКСбпST с различным прогнозом 70
3.2.1 Госпитальный этап 70
3.2.2 Годовой этап
3.3 Анализ связи между показателями, отражающими функцию эндотелия, и неблагоприятным прогнозом у больных ОКСбпST 73
3.4 Анализ связи между показателями эндотелиальной функции у больных ОКСбпST в зависимости от диагноза при выписке и прогноза 3.5 Особенности медикаментозной терапии у больных ОКСбпST в зависимости от функции эндотелия на различных этапах наблюдения 86
3.6 Анализ частотного спектра полиморфизма генов дисфункции эндотелия NOS3 (rs1799983 и rs2070744), KDR (rs1870377, rs2071559 и rs2305948) и ACE (rs4291 и rs4343) у больных ОКСбпST и в контрольной группе относительно здоровых индивидуумов 91
3.7 Исследование ассоциации полиморфных вариантов генов NOS3 (rs1799983, rs2070744), KDR (rs1870377, rs2071559, rs2305948), ACE (rs4291, rs4343) с факторами кардиоваскулярного риска, маркерами дисфункции эндотелия и сердечно-сосудистыми событиями у больных ОКСбпST 94
3.8 Модель прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через год наблюдения на основании комплексного использования клинических факторов, лабораторных и инструментальных параметров функции эндотелия у больных ОКСбпS 111
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов собственных исследований 114
4.1 Неблагоприятные сердечно-сосудистые события у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST 114
4.2 Влияние клинической характеристики больных ОКСбпST на госпитальный и отдаленный прогнозы 117
4.3 Взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и неблагоприятным прогнозом у больных ОКСбпST 122
4.4 Показатели функции эндотелия в зависимости от диагноза при выписке и прогноза 128
4.5 Анализ связи медикаментозной терапии у больных ОКСбпST с дисфункцией эндотелия на различных этапах наблюдения 131
4.6 Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов NOS3 (rs1799983, rs2070744), KDR (rs1870377, rs2071559, rs2305948), ACE (rs4291, rs4343) с клиническими факторами, маркерами дисфункции эндотелия и прогнозом у больных с ОКСбпST 136
4.7 Алгоритм прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных ОКСбпST на основе созданной модели 140
Заключение 143
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список сокращений 153
Список литературы 1
- Факторы, влияющие на прогноз больных острым коронарным синдромом
- Клиническая характеристика больных
- Анализ связи между показателями, отражающими функцию эндотелия, и неблагоприятным прогнозом у больных ОКСбпST
- Анализ связи медикаментозной терапии у больных ОКСбпST с дисфункцией эндотелия на различных этапах наблюдения
Факторы, влияющие на прогноз больных острым коронарным синдромом
В 1996-1997 г. новозеландским клиницистом Harvey White был предложен термин ОКС для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих больному, так как на первых этапах обследования они весьма трудны для дифференциации. В клинической практике этот термин вошел в обиход лишь в самом конце ХХ века. Но уже в 1998 г. Всемирной Федерацией кардиологии было проведено первое международное совещание по вопросу использования термина ОКС. Примечательно, что один из ведущих кардиологов мира E.Topol в своем руководстве по сердечно-сосудистой медицине (1998) этот синдром еще не называл [10].
ОКС первоначально объединял нестабильную стенокардию (НС), Q- и не Q-образующий ИМ, острые осложнения интервенционного вмешательства на КА и даже внезапную смерть. В 2005 году К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику ОКС лишь больных ИМ, имеющих подъем сегмента ST на ЭКГ, и больных с НС и ИМ без подъема ST [9]. При этом грань между НС и ИМ без подъема сегмента ST оказалась стертой.
По данным К.Каннон и Ю.Браунвальд (2005), с диагнозом ОКС только в США ежегодно в стационар попадает от 6 до 7 млн человек. При этом ОКС констатируется у 1,8 млн человек, а подъем ST-сегмента выявляется не более чем в 22% случаев [42].
ОКС представляет собой определенный диапазон клинических проявлений одного и того же процесса в КА, в ходе которого происходит формирование окклюзионно-стенотических поражений КА различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Тромбоцитарно-фибриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва АСБ, осуществляет обструкцию КА. Данное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических исследований КА.
Факторы, приводящие к разрыву АСБ, относятся как к самой бляшке, так и к физическим свойствам местного кровотока. Состав бляшки является одной из основных детерминант разрыва. Фиброзная бляшка, которая состоит из коллагена и протеогликанов, является твердой и относительно стабильной. Бляшка, богатая липидами, наоборот, более уязвима и способна к разрыву. Следовательно, вероятность разрыва обратно пропорциональна содержанию коллагена и толщине фиброзного покрытия, которое отделяет липиды АСБ от крови. На вероятность разрыва влияет и степень стеноза. Важным является и тот факт, что наличие гемодинамически незначимого стеноза не предполагает развитие коллатералей, следовательно, даже незначительное нарушение кровотока приведет к НС. Напротив, стенозы высокой степени, как правило, обусловлены фиброзными бляшками, и даже в случае их разрыва и коронаротромбоза НС может не возникнуть вследствие развитых коллатералей.
Особенности местного кровотока также имеют непосредственное отношение к разрыву АСБ. Увеличение пристеночного напряжения в зоне стеноза может привести к разрыву, особенно если АСБ мягкая, богатая липидами. Воспаление также является одним из механизмов дестабилизации бляшки, так как макрофаги, выделяя ферменты, лизируют внеклеточный матрикс, что приводит к утончению фибринового слоя и разрыву. Следует отметить, что более половины разрывов возникает у ранее «асимптомных» лиц при степени стенозирования просвета КА менее 50%. Фиброзная «шапка» АСБ надрывается преимущественно в месте прикрепления, создавая трещину в ней с частым расслаиванием кровью полости липидного ядра. Кровь формирует тромб, который может заполнить просвет КА, приводить к ее обструкции и возникновению ОКС. У всех больных НС отмечается увеличение активности свертывающей системы крови. Липидное ядро АСБ является наиболее тромбогенным компонентом сосудистой стенки. Вследствие этого разрыв бляшки практически всегда приводит к тромбообразованию, в основе которого лежат адгезия, активация и агрегация тромбоцитов. В более проксимальных от стеноза участках наблюдается образование белого (тромбоцитарного) тромба, а дистальнее - красного (эритроцитарного) тромба. Возникновению артериального тромба способствует повышение уровня адреналина, холестерина, фактора VII и фибриногена. Учитывая, что тромбоз и тромболизис являются динамическими и одновременными процессами, факторы, которые ингибируют тромболизис (липопротеин Lp(a), ингибитор активации плазминогена), способствуют и тромбозу.
При разрыве АСБ может быть как тромбоцитозависимой, так и эндотелийзависимой. Тяжесть вазоконстрикции коррелирует с количеством тромбоцитов и связана с выделением тромбоксана А2. Способствуют вазоконстрикции также тромбин и эндотелин (ЭТ)-1.
Клиническая характеристика больных
Впервые в 1980г. Furchgott и Zawadzki в своей работе изложили точку зрения о самостоятельной роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса [306]. Авторы выявили в изолированной артерии самостоятельное изменение своего мышечного тонуса в ответ на раздражение ацетилхолином без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов воздействия. Эндотелиальные клетки были охарактеризованы авторами как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» [8].
В последующих исследованиях было доказано, что эндотелий - это высокоактивный эндокринный орган, дисфункция которого является неотъемлемой частью патогенеза практически всех ССЗ, а также участвует в воспалительных реакциях, диабете, тромбозе, сепсисе, аутоиммунных процессах, росте злокачественных опухолей и т.д. [8].
Роль патогенетических механизмов эндотелия в развитии неблагоприятных исходов многогранна и не ограничивается одной регуляцией сосудистого тонуса. Также выявлена роль эндотелия в процессе атерогенеза, защите целостности сосудистой стенки, тромбообразовании и т.д.
Действие нейрогормонов и медиаторов происходит через рецепторы, расположенные на поверхности эндотелиальных клеток. Ряд малекул (арахидоновая кислота, А–23187) работают с эндотелиальной клеткой, не взаимодействуя с рецепторами, непосредственно через клеточную мембрану. Адекватный ответ на раздражение клетки эндотелия выражается усилением синтеза веществ, способствующих расслаблению гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и в первую очередь NO и его дериватов (эндотелиальные факторы релаксации – ЭФР), а также эндотелийзависимого фактора гиперполяризации и простациклина [8]. Также ЭФР–NO распространяет свое влияние на антипролиферативные механизмы гладкомышечных клеток сосудов, защиту сосудистой стенки и предупреждение тромбообразования (экспрессию молекул адгезии, «прилипания» моноцитов и тромбоцитов к стенке сосуда, продукцию ЭТ–1 и т.д.) [8].
В определенных ситуациях (таких как острая гипоксия) клетки эндотелия становятся «причиной» вазоконстрикции за счет снижения синтеза ЭФР–NO и увеличения продукции молекул с вазоконстрикторным эффектом.
Истощению и извращению компенсаторной «дилатирующей» функции эндотелия способствует рецидивирующее воздействие раздражающих факторов, что приводит к патологической реакции эндотелия на внешний раздражитель в виде вазоконстрикции и пролиферации.
Одним из важных ФР развития атеросклероза являются окисленные ЛПНП [126]. Под воздействием окисленных ОПНП снижается продукция NO, снижается уровень экспрессии гена NOS–3 [230]. Окисленные ЛПНП высокотоксичны, вследствие чего активируют апоптоз сосудистых клеток, вазоконстрикторные реакции, то есть способствуют наличию ЭД [49, 309, 220]. Каскад патологических реакций запускается вследствие проникновения ЛПНП в субэндотелиальное пространство на фоне ЭД.
Окисленные ЛПНП способствуют активизации полиморфизмов генов, кодирующих синтез ангиотензина-II (АГ-II) в клетках воспаления, находящихся в АСБ [80, 81, 82]. Значения АГ-II выше нормы в эндотелии стимулирует оксидазы, которые стимулируют продукцию реактивных форм кислорода, несущих ответственность за нарушение метаболизма NO [49]. Молекулы адгезии сосудистого эндотелия и цитокины повышают функцию адгезии эндотелия, что ведет к воспалению стенки сосуда и тромбозу [84].
Во многих работах имеются данные об одновременном присутсвии гладкомышечной дисфункции и атеросклеротического поражения сосудов [252, 271], в том числе при СД [313]. Механизм изменения вазодилатационных свойств гладкомышечных клеток до сих пор неизвестен. V.Schachinger и A.M.Zeiher выдвинули гипотезу [277] о том, что при наличии ИБС идет нарушение базального вазомоторного тонуса, что в свою очередь запускает механизмы, приводящие к изменению вазодилатационных функций гладкомышечных клеток. Гиперхолестеринемия ведет к снижению биодоступности субстрата NО, что доказывается увеличением ЭЗВД при инфузии L-аргинина [26]. G.F.Watts и D.A.Playford за основу гипотезы о патогенезе ЭД при СД 2 типа взяли оксидативный стресс и дислипопротеинемию [277].
При различных заболеваниях основными гуморальными маркерами наличия ЭД считаются следующие: фВ, увеличение синтеза фибронектина, тромбоксана А, ингибиторов активатора плазминогена, тромбомодулина, а также количество десквамированных или циркулирующих эндотелиоцитов в крови [49]. Таким образом, повышенный синтез циркулирующих гуморальных маркеров ЭД расценивается как маркер степени повреждения сосудистой стенки [33, 39, 63, 90, 87, 43, 47, 79, 308].
В последние годы внимание многих учёных привлекает изучение функции сосудистого эндотелия как одного из наиболее важных звеньев в патогенезе ИБС. ДЭ в настоящее время рассматривается не только как составная часть патологического процесса, но и как первичный пусковой механизм развития многих заболеваний, отягощающий их дальнейшее течение [74, 56, 68, 6, 175]. ДЭ является независимым ФР развития ССЗ и интегральной характеристикой структурно-функционального состояния эндотелия, проявляющейся в нарушении регуляции сосудистого тонуса (вазоконстрикция/вазодилатация), строения сосудов (ремоделирование/ ингибирование факторов пролиферации), гемостатической функции (агрегации тромбоцитов и продукции с ингибированием факторов фибринолиза) и местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [68, 6, 175, 34]. Эндотелий является новой терапевтической мишенью при лечении ССЗ [85].
Метод коронароангиографии дает возможность оценить выраженность окклюзионно-стенотических поражений КА (ангиографические признаки атеросклероза). При незначимых поражениях или отсутствии ангиографических признаков атеросклероза КА выявление парадоксальной реакции на ацетилхолин говорит о наличии ЭД. По одной из выдвинутых гипотез парадоксальная реакция сосудистого тонуса предшествует развитию атеросклеротических поражений КА. В таком случае изучение сосудодвигательной дисфункции эндотелия будет иметь диагностическое и прогностическое значение у больных с ОКС без подъема сегмента ST.
По результатам проводимых исследований выявлена достоверно повышенная ДЭ у больных ОКС. ДЭ может существовать в виде скрытой (компенсированной), промежуточной (субкомпенсированной) и острой (декомпенсированной) форм. Выраженность дисфункции коррелирует с сердечно-сосудистыми осложнениями.
Анализ связи между показателями, отражающими функцию эндотелия, и неблагоприятным прогнозом у больных ОКСбпST
Электрокардиография. ЭКГ регистрировалась в 16 отведениях (6 стандартных, 6 грудных, 3 отведения по Небу и одно отведение по Слопаку – S2) с помощью аппарата “Megacart-400” Siemens: в первые минуты пребывания пациента в стационаре, далее – через час [38], через 6 часов, на следующие сутки, затем по показаниям, которые определял лечащий врач [44], и за день до предполагаемой выписки.
Эхокардиография. Проводилась с помощью прибора «Sonos 2500» (Hewlett Packard) методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветным допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭХО-КГ (W.Henryetal, 1980). Оценивали структурно-геометрические и функциональные параметры предсердий и желудочков, а также в М- и В- допплер-режимах оценивали клинико-функциональное состояние ЛЖ, диастолическую функцию ЛЖ [38].
Регистрацию получаемых изображений осуществляли на фоточувствительную бумагу с помощью видеопринтера «Sony 880ЕС» (Япония) [106].
Оценивали сократимость миокарда ЛЖ, размеры стенок и полостей ЛЖ, клапанный аппарат, наличие и степень дискинезии и акинезии зоны некроза и рубцовых изменений, папиллярные мышцы по стандартному методу, в одномерном и двухмерном режимах, а также в режимах импульсной и непрерывно-волновой допплер-ЭхоКГ [106].
Цветное дуплексное сканирование БЦА и АНК. Использовался аппарат ультразвуковой диагностики Vivid 7 Dimension фирмы General Electric (США) с помощью линейных датчиков с частотой 5-7 Мгц (для ЭКА) и 5 Мгц и конвексного датчика с частотой 2,5-3 МГц (для АНК) по методике, описанной в руководстве Куликова В.П. [96]. Регистрация толщины КИМ проводилась в общей сонной артерии. Определялась количественная величина комплекса интима-медиа в дистальной, средней и проксимальной точках с выявлением среднего значения. За норму бралось значение до 0.9 мм [38, 97]. Проводилась оценка проходимости сосуда, хода сосуда, размера сосуда, толщины КИМ, просвета сосуда. Оценка структуры бляшки не проводилась. Для оценки сужения артерий оценивалась степень стенозирования в [38] В-режиме и доплерографически – по степени выраженности изменений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Критериями стенозирования внутренней сонной артерии считалось отношение пиковой систолической скорости кровотока в области стеноза внутренней сонной артерии к пиковой систолической скорости кровотока общей сонной артерии (Ved ВСА / Vps ОСА) и отношение конечной диастолической скорости кровотока в зоне стеноза внутренней сонной артерии к конечной диастолической скорости кровотока в общей сонной [38] (Ved ВСА / Ved ОСА) [NicolaidesA.N., 1996]. В В-режиме при поперечном и продольном сканировании с измерением процента стенозирования по диаметру и площади определялись стенозы АНК. Критерии Jager применялись [67, 289] для оценки стенозирования АНК по изменению доплеровского спектра кровотока.
Сфигмоманометр и сфигмограф. Определение ЛПИ (ABI) и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) проводилось с помощью сфигмоманометра и сфигмографа «VaSeraVS-1000 Series» (Fukuda Denshi).
Выраженное повышение ЛПИ 0,4 Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) отражает истинную жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерии. Согласно рекомендациям создателей прибора VaSera, патологическим считается значение CAVI 9,0 и выше [84]. Проба с реактивной гиперемией – с помощью неинвазивной методики, описанной в 1992 г. D. Celermajer и соавт. и усовершенствованной в 1993 г. В.М. Хаютиным и соавторами, изучали сосудодвигательную функцию эндотелия. Установлена прочная связь между поражением коронарного русла и реакцией периферических сосудов на эндотелийзависимые вазодилататоры. В качестве модели, имитирующей КА, была принята плечевая артерия. Изучались ЭЗВД и эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭНВД) по методу D.Celermajer (1992) [49]. На 10-14 сутки госпитализации, в утренние часы, с 8:00 до 9:00 выполнялась проба с реактивной гиперемией. Исследование выполнялось ультразвуковым аппаратом ALOCA 5500 линейным датчиком 7,5-10 МГц в режиме двухмерного ультразвукового сканирования [49]. Плечевую артерию осматривали в продольном и поперечном сечении на 2-5 см проксимальнее локтевого сгиба. Измеряли диаметр плечевой артерии (D) после 10-15- минутного отдыха, в фазу диастолы, автоматически синхронизируя изображение сосуда с зубцом R на ЭКГ. Отмечали изменения диаметра плечевой артерии и линейной скорости кровотока (VI) в ответ на прирост потока крови при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая реакция), и изменения диаметра плечевой артерии в ответ на сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина (эндотелийнезависимая реакция). Реактивная гиперемия обеспечивалась манжеткой, наложенной проксимальнее места установления датчика. В течение пяти минут в манжетке нагнеталось давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического. В течение первых 15 секунд (фаза реактивной гиперемии) после выпуска воздуха из манжетки фиксировали линейную скорость кровотока и в течение первых 60 секунд измеряли диаметр артерии. Через 15 минут отдыха повторно фиксировали изображение артерии в покое, и пациент получал сублингвально 500 мкг нитроглицерина, а через 2 минуты еще раз определяли диаметр артерии и линейную скорость кровотока. Изменения сосудистого диаметра и линейной скорости кровотока оценивали в процентах к исходной величине. Адекватной реакцией плечевой артерии на реактивную гиперемию принималось ее расширение более 10% и на 15-20% на фоне воздействия нитроглицерина [49, 75]. Меньшая вазадилатация или парадоксальная вазоконстрикция считались патологической реакцией, что указывает на наличие ЭД [49, 100].
Коронарная ангиография и чрескожное коронарное вмешательство Проводилась селективная КАГ в первые часы с момента поступления больного в стационар в рамках ОКС на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США). Процедура начинается с пункции бедренной артерии под местной анестезией по методу Сельдингера с установкой интродьюсера 6-7 Fr [67]. Для катетеризации левой КА применяли стандартный катетер Judkinsleft (JL 4.0), для катетеризации правой КА применяли стандартный катетер Judkinsright (JR 4.0). На каждую съемку вводили от пяти до восьми миллилитров контрастного вещества. Для визуализации всех сегментов левой КА делалось минимум шесть проекций, для правой – не менее трех проекций [106].
С помощью количественной компьютерной ангиографии на аппарате INNOVA 3100 (США) измеряли диаметр и протяженность окклюзионно-стенотических поражений КА. Затем принимали решение о целесообразности хирургического вмешательства (проведение ЧТКА со стентированием). При выявлении гемодинамически значимого стеноза более 65% выполнялась ЧТКА со стентированием симптомсвязанной артерии методом прямого стентирования [106].
Анализ связи медикаментозной терапии у больных ОКСбпST с дисфункцией эндотелия на различных этапах наблюдения
Острые формы ИБС традиционно ассоциируются с большим процентом жизнеугрожающих осложнений [22]. По смертности ОКСбпST занимает первое место в экономически развитых странах [81].
В ходе настоящего исследования была проведена оценка частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на госпитальном и годовом этапах наблюдения. Установлено, что по окончании госпитального периода у 20 (4,8%) из 415 больных были выявлены «конечные точки», что согласуется с данными литературы [112, 1172, 194]. Небольшая частота выявления «конечных точек» подтверждает известный факт более благоприятного прогноза для больных ОКСбпST по сравнению с больными с подъемом сегмента ST именно на госпитальном этапе [77, 81].
Через год (12±4 месяца) почти в шесть раз увеличилась частота выявления неблагоприятного исхода среди пациентов с ОКСбпST. Так, из 395 больных, которым была проведена оценка прогноза, у 99 (25%) пациентов выявлены «конечные точки». Следует отметить, что в их структуре преобладали случаи развития НС (58 (14,6%)) и летального исхода преимущественно по сердечно-сосудистой причине (11 (2,8%)). Полученные нами данные согласуются с литературными [272, 111, 173]. В рамках исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда III» (TIMI III) в ходе годового наблюдения за 1473 больными был выявлен коэффициент несмертельного ИМ 8,8% в течение года. В исследовании Боевой О.И. с соавт. (2008) показано, что в течение двух лет после развития ОКС более чем у половины больных имеют место повторные эпизоды дестабилизации ИБС, включая острый ИМ и коронарную смерть. При этом частота развития ИМ и случаев сердечной смерти выше в первые 12 месяцев, а эпизодов НС - на втором году после ОКС [8].
В ходе нашего исследования на годовом этапе не обнаружено гендерных различий в частоте развития «конечных точек», что согласуется с данными Janion-Sadowska A. и соавторов (2011) [196].
В ходе настоящего исследования проводилась также оценка частоты проведения реваскуляризационных методов лечения на стационарном и годовом этапах у больных ОКСбпST. Было установлено, что на стационарном этапе 48 (11,5%) пациентам выполнены экстренные ЧКВ, и 25 (6%) больным -экстренные КШ. В течение 12±4 месяцев 36 (9,2%) пациентов подверглись ЧКВ: 14 пациентам (3,5%) выполнено ЧКВ в экстренном порядке и 22 пациентам (5,5%) - в плановом порядке. Из 48 пациентов, которые на госпитальном этапе подверглись экстренному ЧКВ, 7 (2%) пациентам выполнено ЧКВ в срочном порядке за период годового наблюдения по поводу прогрессирования ОКС. КШ выполнено 46 (11,7%) больным: 12 пациентам (3,0%) проведено КШ в экстренном порядке и 34 пациентам (8,5%) - в плановом порядке. 8 пациентам (2,0%) – проведена реваскуляризация периферических артерий.
С 1999 по 2004 год в исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) было включено 2287 пациентов с ИБС, которым осуществляли ЧКВ на фоне проводимой оптимальной медикаментозной терапии в сравнении с пациентами, которые принимали только оптимальную медикаментозную терапию. При комплексном анализе всех «конечных точек» – смерти, нефатального ИМ, инсульта и госпитализаций по поводу ОКС – также не отмечено достоверной разницы между двумя группами [253]. Аналогичны результаты еще одного исследования, проводимого в Нидерландах в 42 лечебных учреждениях, в рамках которого анализировался ранний инвазивный подход к ведению пациентов с ОКСбпST – ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) у 1201 больного моложе 80 лет с увеличенной концентрацией тропонина Т ( 0,03 мкг/л), госпитализированных в первые 24 часа после развития ангинозных болей в покое [169]. Ранний инвазивный подход не показал своего влияния на первичную конечную точку и летальность больных, но сопровождался достоверным приростом случаев возникновения ИМ (на 5,2%). Единственным положительным моментом этой стратегии явилось уменьшение частоты повторных случаев госпитализаций по поводу ОКС. По количеству случаев и степени тяжести стенокардии различий в группах через 1 год не выявлено. Данные ICTUS говорят об отсутствии преимущества раннего инвазивного лечения ОКСбпST у пациентов с повышенной концентрацией сердечного тропонина в отличие от реваскуляризации миокарда, выполняемой только при наличии симптоматических показаний (в более поздние сроки заболевания) [64].
В исследовании TACTICSIMI-18 было обнаружено, что польза от ранней инвазивной стратегии была большей у пациентов с высоким и промежуточным риском с повышенным содержанием тропонина Т, в то время как у пациентов с низким риском и невысоким содержанием тропонина Т исходы были одинаковыми независимо от используемой стратегии (тромболизис и ЧКВ) [202, 217]. Аналогичные результаты были получены и в регистре CRUSADE [150].
В исследовании Шкляевой С.Н. с соавт. (2005) в течение первого года после проведения операции КШ у больных ИБС в 44,7% случаев наблюдались нефатальные кардиальные события, которые находились в прямой корреляционной зависимости от возраста пациентов, а также от наличия в анамнезе перенесенного ИМ. В качестве независимых предикторов нефатальных кардиологических исходов в отдаленном периоде, после реваскуляризации миокарда, были определены: фракция выброса левого желудочка менее 40%, возраст больных 70 лет, наличие в анамнезе СД [105].
Таким образом, подводя итог данному разделу работы, можно констатировать, что из 415 больных ОКСбпST госпитальный период сопровождался развитием у 20 (4,8%) пациентов «конечных точек», а на отдаленном (12±4 месяца) этапе почти в шесть раз увеличилась частота выявления неблагоприятного исхода (из 395 больных у 99 (25%) пациентов выявлены «конечные точки»).
