Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных 10
1.1. Преимущества компьютерной электрокардиотопографии перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда 11
1.2. Преимущества компьютерной электрокардиотопографи перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда, осложненных блокадами ножек пучка Гиса 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
Глава 3. Анализ данных компьютерной электрокардиотопографии у практиче
ски здоровых лиц 33
Глава 4. Диагностика задних инфарктов миокарда левого желудочка, инфаркта миокарда правого желудочка методом КЭКТГ 41
4.1. Диагностика заднедиафрагмального инфаркта миокарда методом КЭКТГ 44
4.1.1. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением назаднепере-городочную область 45
4.1.2. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную и заднебазальную области 46
4.1.3. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднебазальную область и боковую стенку 48
4.1.4. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную, заднебазальную области, боковую стенку 50
4.1.5. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на правый желудочек 52
4.2. Диагностика заднебазального инфаркта миокарда методом КЭКТГ 55
4.3. Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка методом КЭКТГ 57
Глава 5. Диагностика инфаркта миокарда передней локализации методом КЭКТГ 66
5.1. Изолированный инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки 69
5.2. Инфаркт миокарда переднеперегородочной, переднебазальной областей 70
5.3. Инфаркт миокарда переднеперегородочной, переднебазальной областей, верхушки 71
5.4. Передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка 72
5.5. Сочетанный инфаркт миокарда передней и задней стенок левого желудочка ..72
5.6. Инфаркт миокарда базальных отделов передней стенки левого желудочка (высокий передний ИМ) 74
Глава 6. Диагностика инфарктов миокарда, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, методом КЭКТГ 76
6.1. Монофасцикулярные блокады 76
6.1.1. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 76
6.1.2. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 83
6.1.3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса 87
6.2. Бифасцикулярные блокады 91
6.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса 91
6.2.2. Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса 98
6.2.3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса 100
Обсуждение результатов 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Иллюстрации 122
Список литературы 166
- Преимущества компьютерной электрокардиотопографии перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда
- Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную и заднебазальную области
- Сочетанный инфаркт миокарда передней и задней стенок левого желудочка
- Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ИМ остается таким же серьезным заболеванием, как и несколько лет назад. Это подтверждается высокой заболеваемостью населения с отсутствием динамики к снижению и высокой летальностью [77,78,119]. Поэтому проблема ЭКГ - диагностики и разработка новых методов диагностики этой патологии сохраняет свою актуальность. Отсутствие болевого синдрома или атипичный характер болей иногда затрудняют диагностику острой коронарной патологии и оценку тяжести состояния больного, особенно если ИМ развивается в ЭКГ - негативных зонах: в переднебазальном, высоком боковом, зад-небазальном отделах левого желудочка, или некроз распространяется на область правого желудочка. Инфаркты, локализованные в высоких отделах боковой и задней стенок левого желудочка, а так же инфаркты некоторых участков межжелудочковой перегородки, часто мало заметны или вообще не заметны из-за отсутствия типичных изменений на стандартной ЭКГ. Эти, так называемые, "немые" локализации ИМ усложняют диагностику острой коронарной патологии даже при классической клинике, не говоря уже об атипичных вариантах ИМ. Существенно затрудняет диагностику ИМ появление блокады ножек пучка Гиса. Несмотря на то, что имеются высоко информативные методы исследования, такие как перфузионная сцинтиграфия миокарда, эмиссионная компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхокардиография, ультразвуковая и контрастная коронароангиография, практически единственным методом диагностики блокад ножек пучка Гиса по-прежнему остается ЭКГ. Однако, ЭКГ не решает все вопросы, связанные с диагностикой ИМ, осложненных блокадами сердца. Не всегда по ЭКГ удается оценить глубину и распространенность ИМ даже при ПБПНпГ, а при ПБЛНпГ диагностика ИМ значительно затруднена [15,28,36,43, 56, 60]. Изменения конфигурации комплекса QRS, обусловленные нарушениями внутрижелудочковой проводимости, значительно затрудняют диагностику ИМ и, зачастую, делают невозможным не только уточнение локализации и стадии процесса, но и распознавание самого факта заболевания [61, 84,119]. Дополнительные трудности появляются при атипичной
клинической картине острого периода, снижении информативности ферментных тестов из-за относительно поздних сроков исследования в связи с атипичной клиникой ИМ.
Метод КЭКТГ значительно улучшает диагностические возможности ЭКГ. Многочисленными исследованиями доказана практическая значимость КЭКТГ в диагностике заболеваний сердца [2, 7,24, 57,69, 83, 153, 164, 175]. Следует, однако, отметить, что методы электрокардиотопографии, применяемые как в нашей стране, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов. И, несмотря на то, что регистрация множественных отведений с поверхности тела содержит значительно большую информацию, по сравнению с 12 общепринятыми отведениями ЭКГ, электрокардиотопография пока не стала широко используемым клиническим методом. Одна из причин - сложность интерпретации полученных данных КЭКТГ в ряде случаев - обусловлена необходимостью глубоких знаний изменения ЭПС в норме и патологии. Вторая причина - заключается в том, что большинство аппаратов регистрирует только элект-рокардиосигналы с прекардиальной зоны, вследствие чего съемы дают относительно небольшие дополнения, по сравнению с ЭКГ. Используемая нами система "Ритм-М" позволяет обследовать не только прекардиальную зону, но и заднеба-зальный отдел, область правого желудочка, поскольку регистрируется 260 электро-кардиосигналов с поверхности тела. К сожалению, в доступной литературе нам не встретилось комплексное описание изменений ЭПС во всех областях, включая и ЭКГ - негативные зоны, при инфарктах различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса. Поэтому, основное направление нашей работы - изучение изменений ЭПС при различных блокадах ножек пучка Гиса и разработка критериев диагностики ИМ на фоне внутрижелудочковых блокад.
Цель исследования. Охарактеризовать варианты КЭКТГ в норме у пациентов с нормостеническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции. Разработать диагностические критерии ИМ различных зон передней и задней стенок левого желудочка; сочетанных ИМ левого и правого желудочков, ИМ правого желудочка; ИМ различных локализаций, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.
7 Задачи исследования:
Изучить на аппарате "Ритм - М" особенности ЭПС у здоровых лиц с нормосте-ническим, астеническим и гиперстеническим типами конституции при регистрации многоэлектродным поясом 260 монополярных отведений с поверхности грудной клетки и абдоминальной области.
Изучить изменения ЭПС при инфарктах различной локализации в сопоставлении с аналогичными показателями КЭКТГ здоровых лиц.
Изучить особенности ЭПС у больных ИМ различной локализации, осложненными блокадами ножек пучка Гиса.
Определить критерии диагностики методом КЭКТГ трудно выявляемых по ЭКГ инфарктов передней и задней стенок левого желудочка, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка.
Определить критерии диагностики методом КЭКТГ инфарктов различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.
Научная новизна:
Впервые, располагая уникальными данными съемов КЭКТГ с большим числом отведений, отражающих практически всю поверхность миокарда, были представлены изменения ЭПС в норме при нормостеническом, астеническом и гипер-стеническом типах конституции и разработаны критерии нормы.
Впервые были полно представлены изменения ЭПС на картограмме при различных вариантах задних ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированном ИМ правого желудочка и некоторых вариантах ИМ передней локализации. Разработаны дифференциально - диагностические критерии вариантов передних, заднедиафрагмальных, заднебазальных ИМ, сочетанных ИМ левого и правого желудочков, изолированного ИМ правого желудочка.
Впервые изучена и описана картографическая картина при различных блокадах сердца. Разработаны дифференциально - диагностические критерии методом КЭКТГ различных видов блокад ножек пучка Гиса без ИМ и в сочетании с ним. Практическая значимость:
1. Разработанные критерии нормы дают возможность лучше понимать и с большей
8 достоверностью определять патологию сердца на КЭКТГ.
Применение метода КЭКТГ 260 отведений значительно улучшает диагностику ИМ. Выявление истинных размеров ИМ дает возможность врачу своевременно оценить тяжесть состояния больного и определить прогноз заболевания; способствует более ранней профилактике осложнений ИМ.
Применение метода КЭКТГ больным с клиникой ИМ и наличием блокады ножек пучка Гиса улучшает диагностику локализации и глубины ИМ, способствует выявлению истинных размеров некроза при внутрижелудочковых блокадах.
Разработанные картографические критерии блокад сердца и дифференциально -диагностические различия блокад ножек пучка Гиса без ИМ и в сочетании с ним значительно повышают качество диагностики этой сочетанной патологии. Основные положения, выносимые на защиту:
Для более достоверной оценки всех патологических изменений на КЭКТГ имеют значение разработанные картографические критерии нормы, зависящие от типа конституции (нормостенической, астенической или гиперстенической).
КЭКТГ 260 отведений улучшает диагностические возможности ЭКГ при инфарктах различной локализации, позволяет определить эпицентр некроза, глубину ИМ и распространенность его на смежные зоны.
Метод КЭКТГ значительно расширяет диагностические возможности ЭКГ в выявлении ИМ, осложненных блокадами ножек пучка Гиса.
Метод КЭКТГ улучшает не только диагностику ИМ различной локализации на фоне внутрижелудочковых блокад, но и способствует выявлению самой блокады, которую ИМ может "скрыть".
Апробация работы и внедрение результатов исследований. Основные положения диссертации доложены на Научно - практической конференции "Пожилой пациент. Качество жизни" (Владивосток, 2000); заседаниях филиала Всероссийского научного общества кардиологов (Владивосток, 2000,2002); Международном симпозиуме "Медицина в XXI веке" (Владивосток, 2003). Метод КЭКТГ, как способ диагностики ИМ различной локализации, осложненных блокадами ножек пучка Гиса, внедрен в работу отделений функциональной диагностики ПККБ №1, са-
9 натория "Амурский залив", внедрен в учебный процесс студентов 5-6 курсов лечебного факультета ВГМУ (рац. предложение № 2543 от 24 ноября 2003г.). Материалы диссертации используются врачами кардиологами, врачами функциональной диагностики стационаров, поликлиник г. Владивостока, на кафедре госпитальной терапии ВГМУ.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 185 страницах, из них 121 страница стандартного машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 3 таблицы, 86 рисунков. Литературный указатель содержит ссылки на 205 источников (139 отечественных и 66 иностранных источников).
Преимущества компьютерной электрокардиотопографии перед ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда
Следует отметить, что выявление постинфарктных рубцов в миокарде, имеющих важное диагностическое и прогностическое значение, представляет сложную задачу, поскольку анамнез часто ненадежен, а ЭКГ после ИМ может претерпевать значительные изменения, вплоть до полной нормализации [65]. В литературе описаны случаи исчезновения типичных постинфарктных изменений QRS (комплексов QR или QS) у небольшого процента больных через 1-2 года после острого ИМ, и по ЭКГ у таких больных практически невозможно распознать перенесенный в прошлом ИМ [14]. Это явление можно объяснить малой площадью инфаркта и реканализацией коронарного русла. В подобных ситуациях метод КЭКТГ имеет значительное преимущество перед ЭКГ, поскольку позволяет просмотреть миокард через малое расстояние и выявить постинфарктные рубцы даже на небольших участках миокарда.
В практической кардиологии для диагностики острого ИМ преимущественно используется клинико-электрокардиографическая оценка состояния больного, однако, по ЭКГ иногда сложно представить реальные размеры некроза и пе-риинфарктной зоны. Между тем, локализация, глубина и обширность ИМ имеют принципиальное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания [17, 21, 25, 46, 52, 70, 81, 90, 140].
В.А. Крыжановский [62, 63] указывает, что глубина и распространенность ИМ зависят от многих факторов: от врожденных анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атероскле-ротического поражения сосудов и т. д. Кроме того, автор отмечает, что, "...особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый ИМ индивидуален".
Наибольшие трудности для диагностики представляет ИМ правого желудочка, поскольку он может протекать под "масками" различных заболеваний и даже под "маской" пневмонии [33]. Поэтому часто ИМ правого желудочка остается не распознанным. Изолированный ИМ правого желудочка встречается редко, его находят не более чем в 2% аутопсий [34]. Прижизненная диагностика ИМ правого желудочка трудна из-за сложности интерпретации болевых ощущений с различными проявлениями гемодинамических нарушений при отсутствии признаков острой коронарной патологии на стандартной ЭКГ. ИМ правого желудочка может быть представлен всем спектром клинических состояний: от легкой бессимптомной желудочковой дисфункции до кардиогенного шока. Поэтому, диагностика ИМ правого желудочка всегда сопряжена с определенными трудностями, что обуславливает его низкую (30 - 60%) распознаваемость [87, 113]. В литературе описаны варианты течения ИМ правого желудочка под электрокардиографической "маской" ИМ левого желудочка передней локализа 13 ции. В.Н. Орлов [84] отмечает, что ИМ правого желудочка чаще не отражается
в 12 стандартных отведениях ЭКГ, но иногда может проявляться подъемом сегмента ST в грудных отведениях V1-V4, однако автор считает, что этот признак не является специфичным для ИМ правого желудочка. Таким образом, для диагностики ИМ правого желудочка практически нет характерных изменений на ЭКГ, кроме подъема сегмента ST в отведении AVR, который уже через 3-4 дня может не выявляться.
ИМ обоих желудочков в клинической практике встречается чаще, чем изолированный инфаркт правого желудочка. Приблизительно у половины пациентов с заднедиафрагмальным ИМ на коронарографии выявляется проксимальная окклюзия ПКА, что на ЭКГ иногда может проявиться ишемией или некрозом стенки правого желудочка [129, 146]. Но чаще диагностировать распространение заднедиафрагмального ИМ на правый желудочек по ЭКГ не представляется возможным вследствие того, что вектор возбуждения правого желудочка в норме значительно меньше вектора возбуждения левого желудочка, поэтому выпадение части вектора правого желудочка мало изменяет суммарный вектор возбуждения сердца или вообще не оказывает влияния на форму QRS [84].
Частота сочетанных инфарктов правого и левого желудочков различна, но в пределах 30% от общего числа заднедиафрагмальных инфарктов [5, 34, 93, 98, 136]. Однако, даже при сочетанных поражениях клинически не всегда выявляются гемодинамические расстройства (всего у 10 - 15% больных) [3, 50], что может быть связано с особенностями перфузии правого желудочка. Коронарная перфузия правого желудочка происходит как в систолу, так и в диастолу. В правом желудочке отмечается более благоприятное соотношение доставка - потребность кислорода, чем в левом, так как лучше развит коллатеральный кровоток. Этот факт, вероятно, объясняет отсутствие выраженной гемодинамическои дисфункции при правожелудочковой ишемии у большинства больных с окклюзией проксимальных отделов ПКА и способствует недооценке тяжести состояния этих больных. Поскольку гемодинамические расстройства могут быть нерезко выраженными, то поражение правого желудочка нередко является наход 14 кой патологоанатомов у больных, умерших от заднедиафрагмального ИМ. Несмотря на относительную редкость гемодинамических расстройств, сочетанные поражения миокарда левого и правого желудочков, несомненно, ухудшают прогноз заболевания, поскольку могут способствовать внезапной смерти вследствие более частого развития фатальных нарушений ритма. Следовательно, диагностика поражения правого желудочка при заднедиафрагмальном ИМ имеет клиническое значение [162].
Доказано, что при использовании 12 общепринятых отведений ЭКГ острый ИМ не распознается до 20 - 30% случаев [135]. В связи с тем, что на ЭКГ ряд зон не имеет отражения, ЭКГ в программе 12 отведений дает до 30% ложноне-гативных заключений в отношении ИМ [13]. Особенно большие трудности для диагностики представляет заднебазальный ИМ, так как в этом случае патологические векторы ни в одном отведении стандартной ЭКГ не дают прямых признаков ИМ. Патологический зубец Q и, характерный для острого периода ИМ, подъем сегмента ST регистрируются на ЭКГ в отведениях III и AVF только при заднедиафрагмальном ИМ. Диагноз заднебазального ИМ обычно ставится по реципрокным изменениям ЭКГ в правых грудных отведениях. Такие изменения, как увеличение амплитуды зубцов R и Т, в отведениях V1-V2 не специфичны и могут быть обусловлены положением ЭОС, гипертрофией правого желудочка или блокадой правой ножки пучка Гиса [115]. Следовательно, если больному не регистрировалась ЭКГ до болезни, то правильная интерпретация впервые выявленных изменений затруднительна и чревата ошибками. По данным В.А. Столярова с соавторами [116], огранченный заднебазальный ИМ выявляется по стандартной ЭКГ только в 2% всех случаев поражения задней стенки левого желудочка. Следует отметить, что довольно часто при имеющемся заднебазальном ИМ все 12 общепринятых отведений ЭКГ могут оказаться неинформативными. Даже при записи дополнительных отведений по Слопаку (S1-S4), Гуревичу, V7-V9 в норме могут регистрироваться глубокие зубцы q (до 1\2 амплитуды R), создавая трудность в диагностике заднебазального ИМ [27, 116, 163]. Низкая амплитуда комплексов QRS в отведениях V7-V9 часто приводит к тому, что определение патологического зубца Q становится невозможным. Этот факт, а так же неудобное положение электродов на задней поверхности грудной клетки, нередко становится препятствием для регистрации дополнительных отведений V7-V9 в тех неясных случаях, в которых она необходима. Таким образом, несмотря на то, что ЭКГ является основным методом диагностики заболеваний сердца, многие вопросы остаются не решенными [ПО].
Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда с распространением на заднепере-городочную и заднебазальную области
В 6,6% случаев (у 3 больных) отмечалось дальнейшее распространение зад-недиафрамального ИМ не только на заднеперегородочную область, но и на заднебазальную область. Обычно при заднедиафрагмальном ИМ на ЭКГ регистрируется патологический зубец Q в отведениях III (иногда и И), AVF, но для диагностики распространения ИМ на заднебазальную область определяют наличие или отсутствие реципрокных изменений в отведениях V1-V3, где появляет 47 ся высокой амплитуды зубец R. Если этих изменений не находят, то считают, что нет распространения ИМ на заднебазальную область, и дополнительные отведения S1-S4 не снимаются, а заднебазальный ИМ, таким образом, не диагностируется. При заднедиафрамальном ИМ должно быть правилом регистрация отведений S1-S4, хотя 100% диагностики поражения всех вышеописанных локализаций по ЭКГ нет. В этом плане КЭКТГ имеет неоспоримое преимущество. Ниже приведем описание характерных изменений на КЭКТГ и ошибки интерпретации ИМ различных локализаций задней стенки левого желудочка.
Известно, что признаком распространения заднедиафрагмального ИМ на заднебазальную область по КЭКТГ является появление патологического зубца Q на заднем съеме КЭКТГ, отражающем заднебазальную область. И.И. Шапош-ник и П.Л. Гладышев [135] рекомендуют использовать в диагностике поражения заднебазальной области при заднедиафрагмальном ИМ наличие увеличения амплитуды зубца Q на заднем съеме в вертикальном ряду V8, иногда и V7, при рассмотрении ряда сверху вниз. Диагноз может быть подтвержден появлением реципрокных изменений в правых грудных отведениях. Но, иногда зона некроза в заднебазальной области небольшая, поэтому реципрокные изменения будут выявляться не в отведениях ЭКГ V1-V3, а в зоне КЭКТГ, отражающей передне-базальную область, так как эпицентр ИМ находится в заднедиафрагмальной области.
На ЭКГ (рис. 12) больного П., 59 лет, типичная картина крупноочагового заднедиафрагмального ИМ. При анализе КЭКТГ (рис. 13) видны прямые признаки некроза (патологический зубец Q и нарушение реполяризации) в отведениях КЭКТГ, отражающих заднедиафрагмальную, заднеперегородочную и заднебазальную области. Распространение заднедиафрагмального ИМ на заднебазальную область подтверждается наличием увеличения амплитуды зубца Q в вертикальных рядах V7-V9 при просмотре заднего съема сверху вниз. Зоны реципрокных изменений определяются противоположно эпицентру очага некроза, который находится в заднедиафрагмальной области, и соответствуют двум верхним горизонтальным рядам переднего съема, преимущественно в передне 48 базальной области, что объясняет отсутствие реципрокных изменений на ЭКГ.
В другом случае, на КЭКТГ больного Ш., 52 лет (рис. 14), с аналогичной локализацией ИМ определяется большая зона поражения заднебазальной области, чем в предыдущем случае, здесь уже видны реципрокные изменения в отведениях ЭКГ V1-V3. По КЭКТГ реципрокные изменения определяются в перед-неперегородочной и переднебазальной областях, так же противоположно очагу некроза. Имеются все, описанные выше, прямые и дополнительные признаки некроза задней стенки, включая изменения обеих переходных зон Q=R и R=S.
Диагноз ИМ этой локализации подтверждают выявленные нами дополнительные признаки: 1) изменение направления обеих переходных зон Q=R и R=S , по сравнению с нормой: первая переходная зона Q=R чаще проходит косо, слева направо; вторая переходная зона R=S может проходить справа налево (рис. 13), или вертикально, со смещением вправо (рис. 14), что зависит от расположения эпицентра некроза; 2) наличие "разрыва" второй переходной зоны R=S за счет некроза задней стенки. Считаем целесообразным обратить внимание на высокую значимость выявления реципрокных зон для диагностики не только локализации ИМ, но и глубины его. Так, чем больше зона некроза в заднедиафрагмальной области и глубина зубца Q в заднебазальной области (рис. 14) в отведениях КЭКТГ V7-V9, тем выше амплитуда реципрокного зубца R на КЭКТГ в переднепергородочной и переднебазальной областях.
Сочетанный инфаркт миокарда передней и задней стенок левого желудочка
Распространение ИМ передней локализации на заднедиафрагмальную область выявлено в 24% случаев (12 больных). По ЭКГ имелись некоторые затруднения в диагностике такой локализации ИМ. На ЭКГ больного 3., 40 лет (рис. 40), имеются признаки трансмурального ИМ переднеперегородочной области, верхушки, вместе с тем появился патологический зубец Q в III стандартном отведении, что представляет сложности для интерпретации этих изменений, так как в отведении AVF патологического зубца Q нет. На КЭКТГ (рис. 41) определяются достоверные признаки распространения переднего ИМ на заднедиафрагмальную область (патологический зубец Q, нарушение реполяризации миокарда в соответствующей зоне), причем некроз захватил большую часть заднедиафрагмальной области. В другом случае на ЭКГ больного Б., 43 лет (рис. 42), одновременно с трансмуральным ИМ передней локализации выявлен патологический зубец Q в отведениях III и AVF, что так же было сложно интерпретировать. Высказывалось подозрение о перенесенном ранее заднем ИМ, так как не было предыдущих ЭКГ. При обследованиии больного методом КЭКТГ (рис. 43) диагностирована подострая стадия сочетанного ИМ передней и задней стенок левого желудочка с поражением всей заднедиафрагмальной области (определяется патологический зубец Q, нарушение реполяризации миокарда на абдоминальном съеме). Заключения КЭКТГ в обоих случаях примерно одинаковые, но во втором случае зона поражения ИМ больше, чем в первом, так как некроз распространился на всю заднедиафрагмальную область и нижнебоковой отдел. Во всех случаях диагноз подтвержден прямыми и дополнительными признаками ИМ, описанными выше.
Таким образом, преимущества метода КЭКТГ перед ЭКГ в выявлении реальных зон распространения ИМ передней локализации очевидны. По ЭКГ площадь поражения межжелудочковой перегородки в каждом конкретном случае определить невозможно. Метод КЭКТГ позволяет диагностировать поражение всех отделов межжелудочковой перегородки, определить глубину некроза миокарда, что дает возможность врачу прогнозировать и своевременно предотвратить такие осложнения ИМ, как появление блокад ножек пучка Гиса, формирование аневризмы и разрывов межжелудочковой перегородки. Распечатка КЭКТГ позволяет врачу увидеть не только заключение, но и самому оценить область распространения некроза, периинфарктную зону, выявить поражение различных отделов боковой стенки, включая высокий боковой и нижнебоковой отделы, при переднем распространенном ИМ, что не всегда возможно определить по ЭКГ.
ИМ с частичным поражением переднеперегородочной области и эпицентром некроза в переднебазальной и высокой боковой областях, т.е. ИМ базальных отделов передней стенки, диагностирован нами у 4 больных (7,4%). Диагностика ИМ такой локализации по ЭКГ не всегда возможна, даже при регистрации отведений V1-V6 на 2 ребра выше имеются трудности в интерпретации полученных данных, поэтому метод КЭКТГ существенно расширяет диагностические возможности ЭКГ в этой ситуации. На КЭКТГ определяются все прямые и дополнительные признаки некроза, реципрокные изменения регистрируются преимущественно в заднедиаф-рагмальной области, т.е. на абдоминальном съеме, что отмечалось у всех больных.
При анализе ЭКГ больного Р., 57 лет (рис. 44), складывается впечатление об изолированном ограниченном ИМ высокого бокового отдела левого желудочка, поскольку инфарктные изменения (патологический зубец Q, изменения сегмента ST и зубца Т) видны только в двух отведениях ЭКГ: I стандартном отведении и AVL. Данные КЭКТГ (рис. 45) выявляют значительно большую зону некроза, которая захватывает базальные отделы межжелудочковой перегородки, всю передне-базальную область, распространяется на высокий боковой отдел и даже на заднеба-зальную область (частично). По данным КЭКТГ глубина и распространенность ИМ не вызывают сомнений. Реципрокные изменения (зубцы R и Т высокой амплитуды) у всех больных отмечались на абдоминальном съеме, первая переходная зона Q=R смещалась влево, вторая переходная зона R=S либо не определялась, либо имелся ее "разрыв" (рис. 45).
Во всех случаях ИМ передней локализации по КЭКТГ выявлялся несомненный признак некроза, который не всегда виден на ЭКГ. Так, при просмотре КЭКТГ справа налево, от правого съема к переднему, в верхних горизонтальных рядах переднего съема определялись зоны "провала" зубца г, регресса амплитуды зубца г до
появления комплексов QRS типа Qr, Qs (рис. 46), что свидетельствует о нарушении закономерного движения ЭПС вследствие некроза миокарда. Такой "провал" зубца г, несомненно, свидетельствует об ИМ переднеперегородочной и переднебазальной областей. На КЭКТГ достоверно определяется и периинфарктная зона, ее распространенность.
На ЭКГ комплексы QRS типа QS в отведениях V1-V2 могут регистрироваться при гипертрофии миокарда левого желудочка, синдроме WPW и других состояниях. Поэтому иногда, при интерпретации подобных ЭКГ, рубцовые изменения переднеперегородочной области могут быть пропущены, особенно если не было типичной клиники ИМ, а комплексы QRS типа QS в отведениях V1-V2 могут быть расценены, например, как проявление гипертрофии миокарда левого желудочка. Разработанные нами критерии имеют большое значение, когда есть сомнения относительно рубцовых изменений миокарда, поскольку существенно расширяют возможности КЭКТГ, как метода, в дифференциальной диагностике рубцовых и псев-дорубцовых изменений миокарда, позволяют отличить рубцовые изменения миокарда от любых других состояний.
Таким образом, метод КЭКТГ существенно расширяет диагностические возможности ЭКГ при ИМ любой локализации, поскольку выявляются все прямые и дополнительные признаки некроза, характерные для каждой конкретной локализации ИМ.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Иногда можно определить этот вид блокады на основании регистрации ЭКГ в динамике у больного острым ИМ, когда удается проследить появление на ЭКГ всех признаков блокады (см. табл. 3). БЗВЛНпГ чаще развивается при зад-недиафрагмальном ИМ, но иногда может появиться при трансмуральном некрозе всей межжелудочковой перегородки. Следует, однако, учитывать, что у людей старше 40 лет, с гиперстенической конституцией или гипертрофией миокарда левого желудочка может не быть резкого отклонения ЭОС вправо, в такой ситуации для диагностики БЗВЛНпГ может быть достоверным признаком смещение ЭОС вправо, превышающее 40 , при исключении всех других причин изменения направления ЭОС [84]. Известно, что БЗВЛНпГ возникает при выраженном поражении миокарда, чаще это заднедиафрагмальный ИМ, иногда глубокий ИМ межжелудочковой перегородки или миокардит, следовательно, возможности изучения изменений движения ЭПС без рубцовых изменений миокарда практически нет. Поэтому мы изучили особенности данных КЭКТГ при БЗВЛНпГ, развившейся в динамике у больного обширным задним ИМ.
Всего нам этот вид блокады встретился у 14 больных ИМ (все мужчины в возрасте от 41 до 70 лет). У 9 больных диагностирован крупноочаговый заднедиафрагмальный ИМ, у 5 больных имел место повторный ИМ (у 3-х больных БЗВЛНпГ развилась в результате повторного трансмурального ИМ передней локализации, у 2-х - после повторного крупноочагового заднедиафрагмально-го ИМ). БЗВЛНпГ в результате ИМ передней локализации без поражения зад-недиафрагмальной области нам не встретилась, не отмечался этот вид блокады и при заднебазальном ИМ. По ЭКГ продолжительность комплексов QRS у всех больных варьировала от 0,10 до 0,12с, имелась тенденция к отклонению ЭОС вправо, но резкого отклонения ЭОС вправо не отмечалось, поскольку все больные были старше 40 лет, имели гиперстеническую конституцию, половина больных имела в анамнезе гипертоническую болезнь, хронических заболеваний бронхо-легочной системы в анамнезе не отмечалось, поэтому ждать резкого отклонения ЭОС вправо у данной категории больных не было оснований. Всем 14 больным проводилась ЭХО-КГ, гипертрофия правого желудочка и перегрузка правых отделов сердца были исключены, кроме того, на ЭКГ отмечалось расширение комплексов QRS от 0,10 до 0,12с, зубец Р в отведениях II, III и AVF был нормальной амплитуды (P-pulmonale не регистрирвался), следовательно перегрузка правых отделов сердца исключалась. Как отмечалось выше, появление БЗВЛНпГ может нивелировать признаки заднедиафрагмального ИМ, поскольку патологический по глубине зубец Q в отведениях ЭКГ II, III, AVF "поглощается" следующим за ним зубцом R, а комплексы QRS типа Qr заменяются комплексами QR или qR. В связи с этим фактом признаки заднедиафрагмального ИМ становятся сомнительными или полностью исчезают.
Таким образом, БЗВЛНпГ может скрыть истинную глубину заднедиафрагмального ИМ. Но, в то же время, сочетание БЗВЛНпГ и заднедиафрагмального ИМ может препятствовать выраженному отклонению среднего вектора вправо из-за увеличенного зубца Q ц, ці, AVF, затрудняя диагностику самой блокады [56]. В данной ситуации изучение изменений ЭПС на КЭКТГ значительно расширяет диагностические возможности ЭКГ. Ниже приводятся данные КЭКТГ больных ИМ, осложнившимся БЗВЛНпГ, в сравнении с ЭКГ.
На ЭКГ больного К., 41 года (рис. 59), определяются прямые признаки крупноочагового заднедиафрагмального ИМ: патологический зубец Q в отведениях III, AVF и отрицательный, "коронарный" зубец Т в отведениях II, III, AVF. Имеется тенденция к отклонению ЭОС влево, что характерно для некроза такой локализации. Диагноз ИМ не вызывает сомнений. Методом КЭКТГ (рис. 60) выявлены дополнительные зоны поражнения, включающие заднеперегородоч-ную, нижнебоковую и заднебазальную области. По КЭКТГ определяются все прямые и дополнительные признаки некроза, описанные выше (см. гл. 4). При регистрации ЭКГ в динамике (рис. 61) появились признаки БЗВЛНпГ: изменилось направление ЭОС (тенденция к отклонению ЭОС вправо), значительно увеличилась амплитуда зубца R в отведениях III, AVF. При этом, уменьшилась амплитуда зубца Q в этих отведениях, причем зубец q в отведении AVF стал не патологическим, скрыв истинную глубину ИМ. Увеличилась амплитуда зубца S в отведениях I и AVL, расширился комплекс QRS до 0,11с. Анализ КЭКТГ (рис. 62) в динамике позволил изучить все изменения ЭПС, характерные для этого вида блокады, которые имели место и у всех остальных больных. Нами выявлены следующие признаки БЗВЛНпГ методом КЭКТГ: 1. Наличие зубца S в первом, или 1-2, горизонтальных рядах заднего съема. В первом ряду регистрируются комплексы QRS типа RS, rS вместо qR, или qr (при вертикальном расположении ЭОС в первом горизонтальном ряду заднего съема тоже могут регистрироваться комплексы QRS типа rs, но зубец s меньшей амплитуды и сохраняется только в двух - трех первых комплексах QRS). 2. Чем дольше сохраняется зубец S в первом горизонтальном ряду заднего съема, тем больше отклонение ЭОС вправо. 3. Увеличение амплитуды зубца R по всему абдоминальному съему и в нижних горизонтальных рядах (4-5) заднего съема. 4. Первая переходная зона Q=R может не определяться, вторая переходная зона R=S смещается влево, не меняя направление. Известно, что заднедиафрагмальный ИМ отклоняет ЭОС влево, следовательно, отклонение ЭОС вправо для данной локализации некроза не характерно. При выявлении на ЭКГ отклонения ЭОС вправо у больного заднедиафрагмальный ИМ необходимо исключить БЗВЛНпГ, поскольку этот вид блокады может осложнить заднедиафрагмальный ИМ, особенно если в патологический процесс вовлечена задне-нижняя часть межжелудочковой перегородки. На рис. 63, 64 представлены ЭКГ и КЭКТГ больного Б., 60 лет, с повторным ИМ передней локализации, осложнившимся БЗВЛНпГ. По КЭКТГ выявляются все признаки нарушения проводимости по задней ветви левой ножки пучка Ги 87 са. Анализируя ЭКГ (рис. 63), нельзя с абсолютной уверенностью диагностировать рубцовые изменения заднедиафрагмальной области, поскольку зубец q в отведениях III и AVF как бы "пограничный", в данном случае БЗВЛНпГ скрыла истинную глубину ИМ. По КЭКТГ (рис. 64) диагноз не вызывает сомнений. При просмотре комплексов QRS на компьютере определяется патологический по продолжительности зубец Q (0,05с) в заднедиафрагмальной, заднебазальной и нижнебоковой областях, что подтверждает перенесенный ранее крупноочаговый ИМ. Таким образом, метод КЭКТГ практически незаменим в диагностике ИМ, осложненного БЗВЛНпГ, поскольку по ЭКГ имеются трудности не только в распознавании рубцовых изменений заднедиафрагмальной области на фоне блокады, но и в диагностике самой БЗВЛНпГ.
Итак, основные критерии диагностики БЗВЛНпГ, выявленные нами методом КЭКТГ (БЗВЛНпГ изучалась на фоне заднедиафрагмального ИМ): 1. Наличие зубца S (комплексов QRS типа rS, RS или Rs) в первом или 1-2 горизонтальных рядах заднего съема, когда в 4-5 горизонтальных рядах комплексы QRS имеют вид qR (QR). 2. Чем дольше сохраняется зубец S в 1-2 горизонтальных рядах заднего съема и чем больше его амплитуда, тем больше отклонение ЭОС вправо. 3. Увеличение амплитуды зубцов R на абдоминальном съеме и в 4-5 горизонтальных рядах заднего съема. 4. Наличие комплексов QRS типа qR (QR) на абдоминальном съеме. 5. Первая переходная зона Q=R может не определяться за счет увеличения амплитуды зубцов R в нижних рядах заднего съема. 6. Вторая переходная зона R=S смещается влево без смены направления, может быть ее "разрыв" за счет появления комплексов QRS типа qR (QR) на абдоминальном съеме.
