Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время остаются одной из главных причин смертности в индустриально развитых странах, а артериальная гипертензия (АГ) занимает среди них ведущее место (ВНОК, 2008; Кобалава Ж. Д., 2009). Она является одним из главных факторов риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Установлено, что в 68 из 100 случаев инфаркта миокарда и в 75 из 100 случаев инсульта у больных было повышенное артериальное давление (АД), которое длительно оставалось нелеченным или недолеченным (Остроумова О. Д., 2008). АГ часто сочетается с целым рядом других факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и может быть компонентом метаболического синдрома (МС), включающего абдоминальное ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена (Мычка В. Б., Чазова И. Е., 2005; Kawamoto R., 2007). Повышенный уровень АД в симптомокомплексе МС вызывает выраженные изменения в органах-мишенях, в первую очередь в артериях и миокарде (Небиеридзе Д. В., 2005; Белоусов Ю. Б., 2007; Драпкина О. Н., 2009; Doonan R. J., 2010).
Особенности механизмов развития АГ при МС обусловливают более выраженные и значительные изменения в органах-мишенях. Сочетание АГ с метаболическими нарушениями увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность от них в 2-3 раза по сравнению с АГ без МС (Бойцов С. А., 2006; Мамедов М. Н., 2007).
Основной причиной снижения чувствительности к инсулину считают повышенную активность симпатической нервной системы. Именно ей отводится ключевая роль в патогенезе МС, который в сочетании с АГ ассоциируется с поражением жизненно важных органов, в частности, утолщением стенки сонной артерии и повышением жесткости сосудистой стенки. Хорошо известна роль курения как независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оно в 3,5 раза увеличивает риск развития инсульта, приводит к прогрессированию атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки, увеличению смертности. У нас в России, к сожалению, уровень курения -один из самых высоких в мире. В нашей стране курят 63 % мужчин и 19 % женщин (Комиссия Общественной палаты Российской Федерации, 2009). Безусловно, курение в сочетании с МС потенцирует гиперреактивность симпатической нервной системы, что приводит к еще большему повышению инсулинорезистентности (ИР) (Ройтберг Г. Е., 2007). Следовательно, возрастает негативное влияние на жизненно важные органы, среди которых сосуды занимают ведущее место. Ранее было выявлено, что у больных МС происходит снижение податливости
артерий. Отмечено также негативное воздействие курения на сосудистую ригидность. Однако вопрос о том, что происходит с сосудами у курящих пациентов с МС, в частности, насколько выражено у них сосудистое ремоделирование, остается открытым.
Карведилол является препаратом из группы Р-адреноблокаторов с дополнительными вазодилатирующими свойствами. При МС в международных трайлах он изучался только среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа (GEMFNY). В то же время для достижения оптимальных результатов фармакотерапии необходимо проводить комплексную коррекцию метаболических нарушений, в частности, дислипидемии. В настоящее время наиболее назначаемым статином в России является аторвастатин (Кукес В. Г., 2006). Однако остается неясным влияние некоторых генерических форм карведилола на ИР, эффективность аторвастатина у курящих пациентов с МС. Также в литературе очень мало работ, посвященных органопротективным эффектам карведилола и аторвастатина, в частности, влиянию на артериальную ригидность и дисфункцию эндотелия. Все это и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования - оценка влияния табакозависимости на клинико-инструментальные показатели у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом с исследованием корригирующего воздействия терапии карведилолом, метформином и статинами на органы-мишени и инсулинорезистентность.
Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в ходе данной работы решали следующие задачи:
оценить антигипертензивный и органопротективный эффекты, а так же влияние на биохимический профиль и инсулинорезистентность генерического карведилола у пациентов с метаболическим синдромом;
оценить влияние многоплановой терапии карведилолом, симвастатином и метформином на органопротекцию, липидный и углеводный профиль у больных метаболическим синдромом;
изучить структурно-функциональное состояние артерий у некурящих и табакозависимых больных метаболическим синдромом;
изучить клиническую эффективность, а также влияние на липидный профиль и чувствительность тканей к инсулину карведилола в сочетании с метформином у табакозависимых лиц, страдающих метаболическим синдромом;
изучить значение статинотерапии на примере генерического аторвастатина как дополнительного фактора органопротекции при метаболическом синдроме у табакозависимых больных.
Научная новизна. Впервые установлена возможность снижения инсулинорезистентности у больных метаболическим синдромом при длительном применении генерического карведилола.
Впервые показано, что комплексная коррекция метаболического профиля карведилолом, формином и зорстатом у больных метаболическим синдромом оказывает более позитивное влияние на органы-мишени, чем монотерапия карведилолом.
Впервые проведена сравнительная оценка характеристик сосудистой жесткости у некурящих и табакозависимых больных с метаболическим синдромом. Показано, что табакозависимость является дополнительным фактором, усугубляющим эндотелиальную дисфункцию и артериальную ригидность.
Впервые отмечено, что комбинированная терапия карведилолом,
формином и генерическим аторвастатином обеспечивает выраженное
снижение компенсаторной гипергликемии и индекса
инсулинорезистентности у табакозависимых больных.
Впервые установлено, что многофакторная терапия, включающая генерический аторвастатин в дополнение к карведилолу и формину, обусловливает выраженный регресс сосудистого ремодедирования, кардио- и нефропротекцию у курильщиков с метаболическим синдромом.
Практическая ценность работы. В результате исследования получены данные, свидетельствующие о необходимости расширения спектра диагностических тестов для раннего выявления инсулинорезистентности при метаболическом синдроме. Доказана целесообразность использования показателей чувствительности к инсулину как независимой терапевтической цели у этой категории больных.
Выявлено, что генерический карведилол (карветренд) улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину и может быть рекомендован для лечения артериальной гипертонии, сочетающейся с метаболическим синдромом. Установлена неоднородность больных с метаболическим синдромом по показателям дисфункции эндотелия и нарушениям структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, обусловленная табакокурением.
Совокупность данных о характере влияния на углеводный, липидный обмен и органы-мишени терапии, включающей карведилол, метформин и статины, позволяет считать эту комбинацию препаратов рациональной как у некурящих, так и у табакозависимых больных метаболическим синдромом.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное обследование больных МС необходимо проводить с количественной оценкой инсулинорезистентности.
Карведилол при 16-недельном применении эффективно снижает АД, способствует повышению чувствительности тканей к инсулину, обеспечивает регресс сосудистого ремоделированиЯ и улучшает функцию эндотелия.
Включение в комплексную терапию метаболического синдрома статинов обеспечивает наряду с улучшением липидного обмена дополнительный органопротективный эффект у некурящих и табакозависимых больных.
Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения № 6 Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, Городской больницы № 5 г. Пензы, применяются в учебном процессе на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009); на XVI и XVII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); на XI Общероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009); на XVI, XVII и XVIII научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2008, 2009, 2010); на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); на IV конгрессе терапевтов (Москва, 2009); на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010), на совместном заседании кафедр терапии; клинической морфологии с курсом клинической онкологии; общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; кафедр терапии, кардиологии и функциональной диагностики; терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии с курсом нефрологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3-5), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на ПО страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками,
21 таблицей. Библиографический список содержит 229 источников, из них 167 иностранных авторов.
![Особенности структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4340/181092.png "Особенности структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца [Электронный ресурс] Бобров Андрей Львович")
