Введение к работе
Актуальность темы.
Распространенность эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) и связанный с ней высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных продолжает увеличиваться. Согласно данным проспективных исследований, вклад ЭАГ в смертность людей среднего возраста от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 40%, а от инсульта – 70-80% (ВНОК, 2008 г.).
В тоже время, несмотря на огромные силы и средства, затраченные на борьбу с заболеванием и его осложнениями, до сих пор не удается достичь адекватного популяционного контроля над ЭАГ. По данным Шальной С.А. (2008 г.) в России лишь (только) 21,5% пациентов с ЭАГ лечится эффективно.
В последнее время все больше внимания уделяется проблеме развития «эффекта ускользания» при проведении гипотензивной терапии у пациентов с ЭАГ (Шкарин В.В., Ерышева Е.Г., 2008 г.; Кобзеева М.А, 2006 г.; Трубицына Н.П., 2008 г.; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2010 г.). Предполагается, что возможность развития «эффекта ускользания» у конкретного больного связана с наличием у него контргипотензивных механизмов, к которым, наряду с метаболическими нарушениями, остеохондрозом позвоночника, синдромом обструктивного ночного апноэ-гипопноэ (СОНАГ) и др., относятся и постепенно накапливающиеся изменения артерий и микроциркуляторного русла (Calboun P., Jones D., 2008 г.; Подзолков В.И., Булатов В.И., 2005 г.). Атеросклеротическое изменение аорты является важным фактором контргипотензивных механизмов с возрастом и на поздних стадиях ЭАГ, а вазоспастические реакции и гипертрофия гладкомышечных клеток стенки резистивных сосудов имеют значение с самого начала формирования заболевания.
В соответствии с современными рекомендациями целью медикаментозной гипотензивной терапии является достижение целевых значений артериального давления (АД) и замедление темпа прогрессирования поражений органов-мишеней (Подзолков В.И., 2004 г.). Нарушение микроциркуляции может быть главным триггером формирования поражений в органах мишенях, что актуализирует проблему получения объективных данных о состоянии микроциркуляторного русла у пациентов с ЭАГ. Однако принятые в повседневной практике методы оценки центральной и периферической гемодинамики не обеспечивают достаточно достоверного контроля состояния микроциркуляторного русла. В последние годы появилось достаточно большое количество работ, посвященных изучению данной проблемы методом лазерной допплеровской флоуметрии (Маколкин В.И., 2004 г.; Булатов В.А., 2005 г.; Васильев А.П., 2011 г.; Федорович А.А., 2010 г.). Практически отсутствует информация о взаимосвязи между клинической картиной заболевания, показателями центральной и периферической гемодинамики и различными типами нарушений микроциркуляции, нет данных об их влиянии на эффективность медикаментозной гипотензивной терапии и вкладе микроциркуляторных нарушений в развитие «эффекта ускользания» при медикаментозной гипотензивной терапии.
Цель исследования.
Изучить влияние различных типов нарушений микроциркуляции на клиническую симптоматику, показатели гемодинамики и результаты медикаментозной гипотензивной терапии при эссенциальной артериальной гипертензии.
Задачи исследования.
Изучить распространенность различных гемодинамических типов микроциркуляции при эссенциальной артериальной гипертензии методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Изучить особенности клинической картины заболевания у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией при различных гемодинамических типах микроциркуляции.
Изучить особенности центральной и периферической гемодинамики при различных гемодинамических типах микроциркуляции.
Изучить изменения показателей микроциркуляции на фоне медикаментозной гипотензивной терапии.
Оценить вклад нарушений микроциркуляции в развитие «эффекта ускользания» при медикаментозной гипотензивной терапии.
Научная новизна исследования.
Установлена тесная взаимосвязь между гемодинамическими типами микроциркуляции и клинической картиной заболевания, факторами сердечно-сосудистого риска, показателями центральной и периферической гемодинамики.
Впервые определена тесная взаимосвязь между показателями микроциркуляции и относительной организацией системы поддержания АД. Доказано, что при спастическом и застойно-стазическом гемодинамических типах микроциркуляции уровни относительной организации САД и ДАД достоверно ниже, чем при нормоциркуляторном и гиперэргическом гемодинамических типах микроциркуляции.
При достижении стабильных уровней относительной организации САД и ДАД на фоне гипотензивной медикаментозной терапии приводит к улучшению следующих показателей микроциркуляции при их исходных нарушениях: повышение значений показателя микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции, увеличение количества нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуляции.
Доказана роль нарушений микроциркуляции как одного из контргипотензивных механизмов, приводящих к развитию «эффекта ускользания» при медикаментозной гипотензивной терапии.
Практическая ценность.
Длительное течение эссенциальной артериальной гипертензии, наличие сочетаний факторов сердечно-сосудистого риска приводит к более выраженным изменениям в микроциркуляторном русле, которые в свою очередь определяют прогрессирование заболевания и интенсивность поражения органов-мишеней.
Одной из причин нарушения суточного профиля АД у пациентов с ЭАГ является наличие патологических гемодинамических типов микроциркуляции.
Нарушения микроциркуляции являются одним из факторов, ухудшающих относительную организацию системы поддержания АД.
Отсутствие улучшения показателей микроциркуляции на фоне медикаментозной гипотензивной терапии приводит к развитию «эффекта ускользания».
Основные положения, выносимые на защиту.
У пациентов с ЭАГ 1 и 2 степени по сравнению со здоровыми достоверно чаще встречаются спастический (40,2%) и застойно-стазический (20,6%) гемодинамические типы микроциркуляции. Параллельно определяется значительное снижение числа пациентов с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции (14,9% против 57,9% у здоровых).
Выявлены достоверные различия в клинической картине заболевания у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от гемодинамического типа микроциркуляции.
Повышенные минутный и ударный объемы ЛЖ характерны для нормоциркуляторного и гиперэргического гемодинамических типов микроциркуляции, тогда как при спастическом и застойно-стазическом гемодинамических типах микроциркуляции выявлены высокие показатели общего периферического сосудистого сопротивления и скорости пульсовой волны.
При спастическом и застойно-стазическом гемодинамических типах микроциркуляции достоверно снижены значения относительной организации системы поддержания АД по сравнению с нормоциркуляторным и гиперэргическим.
Нарушения суточного профиля АД по типу «найт-пикер» и «нон-диппер» достоверно чаще встречаются при застойно-стазическом и спастическом гемодинамических типах микроциркуляции.
При наличии спастического и застойно-стазического гемодинамических типов микроциркуляции достоверно чаще возникает «эффект ускользания» при медикаментозной гипотензивной терапии у больных АГ 1 и 2 степени.
Внедрение результатов исследования.
Методы исследования, использованные в работе, и результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра лечения патологии сердечно-сосудистой системы НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО РЖД», 7-го кардиологического и терапевтических отделений ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», в качестве учебного материала представлены в курсе лекций на кафедре терапии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ.
Апробация.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ. Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» и кафедры терапии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ 27.03.2012 г. Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на X-ом Межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Н. Новгород, 2006).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 131 источников, из которых 55 отечественных авторов и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами.
