Введение к работе
Актуальность проблемы.
Распространенность артериальной гипертензии в мире и значимость в структуре сердечно-сосудистой смертности чрезвычайно высоки (ВОЗЛЭН, 2003; Kearney Р.М et al, 2005) 90-95% больных со стойко повышенным АД составляют лица с эссенциальной АГ (Российские рекомендации ВНОК по АГ, 2004) Основные осложнения АГ (инсульт, инфаркт) являются тром-ботическими (Lip G.Y., 2000), что определяет важную роль изменений сосудистой стенки в формировании этих осложнений (Virchow R, 1856)
Эндотелий является основной структурой сосудистой стенки, участвующей в поддержании локального сосудистого гомеостаза (Luscher TR, Barton М, 1997) Доказано, что ряд факторов способен приводить к дизрегуляции функции эндотелиальной клетки и даже к ее повреждению, которые в первую очередь проявляются нарушением регуляции локального сосудистого тонуса [Luscher Т F, Barton М, 1997, Yang Zh et al., 2006] Эндотелиальная дисфункция определена как основное звено формирования атеросклеротического поражения сосудов и тромботических сосудистых осложнений и является обратимым состоянием (Bonetti Р.О et al., 2003, Endemann D H, Schiffrin E.L., 2004), что теоретически обосновывают высокую потенциальную значимость маркеров ЭД для диагностики степени поражения сосудов, прогнозирования исходов и контроля эффективности терапии в широкой врачебной практике.
В экспериментальных и клинических исследованиях продемонстрировано наличие нарушений функции эндотелия при АГ (Lind L et al, 2000), во многом определен характер патологических изменений в сосудистой стенке (Nava Е et al, 1997, Cohen R A., Pagano P J , 1997, Taddei et al, 2000) Тем не менее, по сегодняшний день нет четкого представления о пусковых механизмах формирования ЭД при АГ, причинно-следственных взаимосвязях между повышенным АД и нарушением функции эндотелия и о роли этих нарушений в развитии СС осложнений артериальной гипертензии.
АГ редко встречается изолировано от других СС факторов риска (Lloyd-Jones DM et al., 1999; Stern N. et al, 2000) Более того в последние годы в рамках метаболического синдрома широко изучаются факторы, имеющие тесную патогенетическую связь с повышенным АД, а именно инсулиноре-зистентность, нарушение углеводного обмена, абдоминальное ожирение, дислипидемия (Reaven G, 1988, Перова Н В и соавт., 2001) Распространенность метаболического синдрома среди больных АГ достигает 60% (Мамедов М.Н и соавт. 1997). Определена значимость большинства из этих а
/
факторов в нарушении функции эндотелия (Steinberg Н О et al., 1996, Wheatcroft S.B. et al, 2003; Singhal A., 2005), однако отсутствует комплексный подход к изучению их роли в развитии ЭД при АГ
Показано различное влияние основных классов гипотензивных препаратов и их отдельных представителей на сосудистую стенку (Lind L et al, 2000, Zanchetti A. et al, 2003) Кроме того, продемонстрировано, что длительное применение ряда гипотензивных препаратов может изменять спектр дополнительных факторов риска у больных АГ (дислипидемия, нарушения углеводного обмена) (Gambardella S etal, 1993, Lind L etal., 1994, Brook R D , 2000) Влияние метаболических эффектов гипотензивных препаратов на сосудистую стенку и сердечно-сосудистый прогноз на сегодняшний день не уточнено
Отсутствие ясности в этих вопросах и недостаток доказательной базы ограничивает возможности клинического применения показателей эндо-телиальной дисфункции при ведении больных АГ.
Цель исследования. Изучить патогенетические факторы формирования вазомоторной дисфункции эндотелия и провести клинико-патофи-зиологическое обоснование использования показателей функции эндотелия в рамках комплексного подхода к прогнозированию сердечно-сосудистых исходов и оптимизации фармакотерапии у больных эссенциаль-ной артериальной гипертензией
Задачи исследования:
Охарактеризовать связь между факторами риска атеросклероза, метаболическими нарушениями и повышенным артериальным давлением при эссенциальной артериальной гипертензии
Выявить ведущие патогенетические факторы формирования вазомоторной дисфункции эндотелия при эссенциальной артериальной гипертензии
3. Оценить клиническую значимость выявленных патогенетических факторов формирования вазомоторной дисфункции эндотелия на фоне стандартной фармакотерапии
Определить прогностическое значение вазомоторной дисфункции эндотелия и у больных эссенциальной артериальной гипертензией
Разработать алгоритм использования показателей вазомоторной функции эндотелия в клинической практике в рамках диагностических, профилактических мероприятий и при ведении больных эссенциальной артериальной гипертензией
Научная новизна. 1 Определена зависимость показателя эндотелий-зависимой вазодилата-ции от резерва дилатации плечевой артерии, определяемого по реакции
на прямой вазодилататор - нитроглицерин (эндотелий-независимая ва-зодилатация), и обоснована необходимость коррекции ЭЗВД по ЭНВД при оценке вазомоторной функции эндотелия ультразвуковым методом
Доказано, что вазомоторная дисфункция эндотелия развивается до формирования стойкой АГ на этапе высокого нормального АД
Определена и конкретизирована роль патофизиологических механизмов эссенциальной гипертензии в формировании вазомоторной дисфункции эндотелия Так, впервые установлено, что метаболические нарушения (дислипидемия, нарушения углеводного обмена, абдоминальное ожирение) являются ведущими в развитии вазомоторной эн-дотелиальной дисфункции и имеют важное значение в патогенезе эссенциальной АГ, начиная с нормальных значений АД Сумма традиционных СС факторов риска, определяемая как расчетный коронарный риск, и психоэмоциональный фактор дополняют математическую модель вазомоторной эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии
Доказано, что имеющиеся связи ЭЗВД с атеросклерозом сонных артерий, возрастом, полом, индексом массы тела, уровнем АД и его суточных индексов у больных АГ объясняются снижением резерва дилатации артерий (ЭНВД) или/и их связью с метаболическими нарушениями.
Продемонстрирована связь активности фактора Виллебранда в плазме крови со структурными сосудистыми изменениями (ТИМ, атек-росклероз сонных артерий) и малая информативность этого показателя, как «раннего» маркера эндотелиальной дисфункции при эссенциальной АГ Впервые продемонстрирована значимость фактора Виллебранда, как маркера неблагоприятного СС прогноза у больных эссенциальной АГ.
Впервые установлено различное влияние гидрохлортиазида и инда-памида ретард на вазомоторную функцию эндотелия с достоверным ухудшением на гидрохлортиазиде и нейтральным эффектом индапа-мида ретард
Впервые определена взаимосвязь сосудистых и метаболических эффектов базисных антигипертензивных препаратов и дано клинико-патофизиологическое обоснование их прогнозирования и оптимизации фармакотерапии
Впервые показана возможность и обоснован алгоритм клинического применения показателя эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии в комплексной схеме прогнозирования сердечно-сосудистого риска, профилактики и лечения эссенциальной артериальной гипертензией
Практическая значимость.
Доказана необходимость скрининга метаболических нарушений и
функциональных сосудистых изменений в рамках популяционных про
грамм по профилактике и выявлению эссенциальной артериальной ги-
пертензии, которые могут быть реализованы в первичном звене зравоох-
ранения <
Данные исследования обосновывают включение показателей сосудистой реактивности, определяемых ультразвуковым методом, в стандартные схемы обследования больных эссенциальной артериальной гипер-тензией.
Предложенная формула расчета 3-х-летнего сердечно-сосудистого риска с оценкой показателей вазомоторной функции эндотелия, метаболических нарушений и гипертензионных изменений сердечной мышцы может быть использована для стратификации риска больных эссенциальной артериальной гипертензией
Обоснован и предложен алгоритм использования показателя эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии при определении тактики и контроле эффективности антигипертензивной терапии для предупреждения неблагоприятных «ятрогенных» воздействий и улучшения сердечно-сосудистого прогноза больных эссенциальной артериальной гипертензией
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Метаболические нарушения в сочетании с дополнительными сердечно-сосудистыми факторами риска являются ведущими в формировании вазомоторной дисфункции эндотелия и вносят существенный вклад в повышение артериального давления при эссенциальной артериальной гипертензии и на этапах ее становления
Выявленные патогенетические факторы формирования эндотелиаль-ной дисфункции сохраняют свою значимость на фоне терапии анти-гипертензивными препаратами с различными механизмом действия и дополнительными метаболическими эффектами, что позволяет прогнозировать сосудистые последствия стандартной гипотензивной терапии
Вазомоторная эндотелиальная дисфункция является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений эссенциальной артериальной гипертензии и должна включаться в схемы стратификации риска данной категории больных
Внедрение в клиническую практику. Разработанные в диссертации положения используются в учебном процессе кафедры пропедевтики ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздра-ва», кафедры клинической физиологии, кардиологии и интраскопии Став-
ропольской медицинской академии и в лечебной работе учреждений здравоохранения Омска и Омской области, Ставропольского краевого клини-ко-консультативного диагностического центра Имеется патент РФ на изобретение №2288634
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI Международном симпозиуме по атеросклерозу (Париж, Франция, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999), XI Международной конференции Общества по Сосудистой Биологии (Женева, Швейцария, 2000), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000), ХП Международном симпозиуме по атеросклерозу (Стокгольм, Швеция, 2000), XVIII Международном симпозиуме по тромбозу и гемостазу (Париж, Франция, 2001), I Объединенном Конгрессе Международного и Европейского обществ по артериальной гипертензии (Прага, Чехия, 2002 г.), I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазио-логии и эндотелиологии» (Омск, 2003 г.), XIV и XV Конгрессах Европейского Общества по Артериальной Гипертензии (Париж, Франция, 2004 г. и Милан, Италия, 2005 г.), II межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005 г), Международной конференции Artery 5 (Париж, Франция, 2005 г), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2006), XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), Окружной научно-практической конференции «Избранные вопросы практической кардиологии» (Сургут, 2007), 76-м Ежегодном конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Хельсинки, Финляндия, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ Из них 4 работы в отечественных, 16 работ в зарубежных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ, 1 глава в монографии и 1 методические рекомендации для практики здравоохранения региона.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 417 источников Работа иллюстрирована 82 таблицами и 40 рисунками
![Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]](/i/i/4420/195738.png "Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс] Лыгина Елена Владимировна")
