Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс] Лыгина Елена Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Современное состояние проблемы: ОА и ГБ 14

1.2. Клинические и диагностические аспекты при сочетанной патологии: ОА и ГБ 20

1.3. Проблемы фармакотерапии антигипертензивными препаратами и НПВС при ОА и ГБ 33

1.4. Оценка качества жизни при ОА в сочетании с ГБ 49

Глава 2. Материалы и методы ... 53

2.1. Объект и материал исследования .53

2.2. Методы исследования .. 57

2.3. Методы статистической обработки результатов 71

Глава 3. Результаты 72

3.1. Клинические особенности при сочетании ОА и ГБ . 72

3.2. Эффективность нимесулида в лечении ОА в сочетании СГБ. 79

3.2.1. При анализе визуальной аналоговой шкалы 79

3.2.2. При анализе альгофункционального индекса Лекена 83

3.3. Оценка прогипертензивного действия нимесулида у больных ОА и ГБ ...86

3.3.1. Влияние нимесулида на АД на фоне антигипертензивной терапии лизиноприлом 86

3.3.2. Влияние нимесулида на АД на фоне антигипертензивной терапии амлодипином 101

3.3.3. Сравнение влияния нимесулида на АД на фоне антигипертензивной терапии лизиноприлом и амлодипином 107

3.4. Качество жизни больных ОА в сочетании С ГБ 114

3.4.1. По оценке опросника оценки здоровья -HAQ 115

3.4.2. По оценке опросника - SF-36 118

3.5. Переносимость нимесулида и антигипертензивных препаратов: лизиноприл и амлодипин у больных ОА и ГБ 125

Обсуждение результатов 135

Выводы 153

Практические рекомендации ,...154

Список литературы 155

• Современное состояние проблемы: ОА и ГБ
• Клинические и диагностические аспекты при сочетанной патологии: ОА и ГБ
• Объект и материал исследования
• Клинические особенности при сочетании ОА и ГБ

Введение к работе

Среди ССЗ наибольший удельный' вес по; распространенности занимает АГ. В отличие от ОА ГБ оказывает крайне неблагоприятное влияние на прогноз. Летальность от GG3 занимает первое место в общей структуре смертности-населения:

ОА является самой распространенной нозологической формой среди болезней ревматологического профиля. Являясь хроническим; инвалидизирующим заболеванием, он,, тем- не менее, не, оказывает значительного влияния на жизненный прогноз, но существенно нарушает качество жизни пациентов;

Отмечено, что в популяции весьма* частым является сочетание ОА и ГБ. Так, по литературным данным установлено, что сочетание ОА и ГБ наблюдается у 40-70% больных [39,78,113]. При этом данная синтропия преобладает у лиц женского пола. Вероятно, такое сочетание не случайно, и не связано только с «накоплением» болезней с возрастом. Совпадает время . возникновения данных заболеваний, они имеют некоторые общие факторы, риска развития и взаимоотягощающие элементы патогенеза. В^; связи с этим представляется актуальным изучение клинических особенностей и течения ОА в сочетании с ГБ у женщин.

Не менее важным аспектом на современном этапе является и изучение КЖ пациентов, как в рамках оценки влияния различных заболеваний на, физические; психологические и социальные составляющие: жизнедеятельности больного, так и в качестве «главного» или «дополнительного» критерия эффективности проводимой терапии. Ни в одном доступном; печатном источнике не рассматривался вопрос изучения КЖ у пациентов страдающих одновременно ОА и ГБ- Тем более важным является влияние одновременно проводимой терапии ОА - НПВС и ГБ -антигипертензивными препаратами на основные показатели КЖ больных.

В лечении больных ОА и ГБ весьма часто требуется* одновременно назначать антигипертензивные препараты и НПВС. Фармакотерапия' , является одной из актуальных проблем ведения данной категории больных в связи с прогипертензивным действием НПВС. В крупных исследованиях THOMS и ALLHAT продемонстрировано^ что основные группы антигипертензивных препаратов при монотерапии снижают АД в пределах 11-12 мм рт.ст. (Collins С, 1990). В то же время прием НПВС может способствовать повышению АД в пределах 10 мм рт.ст. и, таким образом; нивелировать действие антигипертензивных препаратов при их одновременном назначении [62,63]. Несмотря на убедительную доказательную базу в отношении отрицательных кардиоваскулярных эффектов НПВС, необходимо отметить, что в большинстве, работ посвященных данному вопросу, в качестве НПВС фигурировали в основном неселективные ингибиторы ЦОГ₂. В то же время достоверного влияния высокоселективных ингибиторов ЦОГ₂ на уровень АД при совместном . назначении с антигипертензивными препаратами не отмечено. Сведения; о совместном применении преимущественно селективных Ц0Г₂ ингибиторов, в частности нимесулида, и антигипертензивных препаратов в периодической литературе весьма малочисленны и противоречивы. Клинические исследования по изучению кардиоваскулярных побочных эффектов; -нимесулида проводились у незначительного количества больных, страдающих различными нозологическими формами ревматологических заболеваний. Срок наблюдения не превышал 4-х недель, АД не во всех исследованиях контролировалось с помощью СМАД, метода,, который, согласно Рекомендациям по измерению АД является обязательным при проведении клинико-фармакологических исследований препаратов каким-либо образом влияющих на АД [216, 220]. Так, в регистре лекарственных средств России и в инструкциях по медицинскому применению нимесулида; одного из широко востребованных на современном фармацевтическом рынке *

препаратов, отсутствует информация о неблагоприятном действии на АД, его взаимодействии с антигипертензивными препаратами.

Все выше перечисленные причины привели к тому, что на настоящий момент не сформировалось единого мнения о влиянии нимесулида на уровень АД. Таким образом, чрезвычайно важным представляется изучение взаимодействия нимесулида и антигипертензивных препаратов на достаточном количестве больных, страдающих ОА и ГБ, в течение длительного срока, под контролем СМАД, позволяющего представить более объективную информацию о циркадном ритме АД.

Цель исследования: выявление особенностей клинического течения остеоартроза в сочетании с гипертонической болезнью и оценка эффективности и переносимости одновременного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и антигипертензивных средств у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить, особенности: клинической, картины у пациентов гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом;

2. Оценить клиническую эффективность преимущественно^ селективного ингибитора ЦОГ₂ - нимесулида при остеоартрозе в сочетании с гипертонической болезнью.

3. Изучить в динамике уровень артериального давления у больных остеоартрозом: и гипертонической; болезнью, получающих одновременно терапию антигипертензивными препаратами (амлодипин, лизиноприл) и преимущественно селективным ингибитором ЦОГ₂ (нимесулид).

4: Изучить переносимость и приверженность пациентов к лечению при сочетанном приеме нимесулида и антигипертензивных средств.

5. Изучить качество жизни у пациентов остеоартрозом и гипертонической болезнью на фоне проводимой терапии:

нестероидными противовоспалительными средствами т. антигипертензивными,препаратами;,

Научная новизна работы. Впервые изучено влияние: показателей артрологического статуса на уровень АД у больныхОА в сочетаниис FB; Оценена клиническая эффективность.нимесулидау больных ОА шЕБ.

Достаточная; продолжительность сочетанного лечения нимесулидом; И і лизиноприлом, а так же нимесулидом и амлодипином при ГБ й ОА, позволила впервые выявить особенности взаимодействия исследуемых препаратов.

Впервые было проанализировано влияние комбинированной терапии нимесулидом и антигипертензивными препаратами на: показатели: КЖ по оценке генерического опросника SF-3 6.

Впервые, у больных ОА и КБ, была оценена переносимость, сочетанного приема антигипертензивных лекарственных средств*, и нимесулида, и приверженность пациентов-к лечению даннош комбинацией: препаратов:

Практическая; значимость. Результаты: проведенного' исследования» позволили' объективно оценить влияние болевого синдрома? Я' функционального состояния опорно-двигательного;аппарата;на«уровень.АДу больных FB в сочетании с ОА.

При одновременном назначении нимесулида^ и амлодипинаї не наблюдалось значимого: повышения; АД;, что позволяет рекомендовать, пациентам FB в сочетании с ОА использовать именно эту комбинацию; лекарственных средств.

Несмотря на прогипертензивное влияние нимесулида при сочетании с лизиноприлом, эффективность его в купировании болевого синдрома: И; улучшении- функционального состояния: суставов при ОА сохраняется, аналогичнаяэффективность наблюдалась иприховместномназначенииегос амлодипином.

За, период исследования сочетанного применения нимесулида-) иг антигипертензивных препаратов, было продемонстрировано⁵ их влияние не только на АД и артрологический статус, но и положительное влияние на все параметры КЖ (по мнению больных), что является наиболее ценным; Это, а так же низкая частота развития: побочных эффектов, привели к высокой приверженности пациентов к проводимой терапии. Основные положения, выносимые на защиту:

Г. Функциональные нарушения и болевой синдром, связанные с О А, оказывают неблагоприятное воздействие на уровень АД у больных ГБ. 2; Комплексная: терапия нимесулидом: и: антигипертензивными препаратами^ у больных ОА и ГБ приводит к улучшению: 1) суставного синдрома; 2) качества, жизни; 3) приверженности к лечению; . З і. Єочетанная терапия нимесулидом и лизиноприлом на^: протяженииЗ-

х месяцев,приводит к достоверному повышению^ АД. 4: 12-недельный курс лечениям нимесулидом: на. фоне амлодипина-: не

вызывает повышение:АД^ По теме диссертации опубликовано 14 работ:

4. Влияние нимесулида- на уровень артериального давления у больных гипертонической: болезнью и: остеоартрозом на: фоне терапии лизиноприлом // Перспективы Российской кардиологии: Рос. Нац.: конгр. кардиологов (18-20 октября 2005г.): материалы конгр. - Ml, 2005. - С.360;-(Совм.: Q.G. Якушин, A.Hi Воробьев);

5. Влияние селективного ингибитора' ЦОГг - нимесулида. на уровень артериального давления у больных остеоартрозом- и гипертонической болезнью на фоне терапии лизиноприлом // Науч. - практ. ревматология.-2005;- №3.- Є.76.- (Содерж.: тез: IV съезда ревматологов России (Казань, 23-26 мая 2005г.). - (Єоавт.: G.G. Якушин).

3. Воздействие нимесулида на уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью и остеоартрозом на фоне терапии лизиноприлом // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне / РязГМУ. -Рязань,2005.-С.179-180.

4. Возможность применения селективного ингибитора ЦОГг - нимесулида у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью и остеоартрозом // Стабильная ИБО: особые клинические ситуации. Тактика врача: V межрегион, науч.- практ. конф. кардиологов центрального федерального округа России (Воронеж, 27 мая 2005г.): материалы.-Воронеж, 2005.-G.49-50.

5. Эффективность применения селективного ингибитора ЦОГг - нимулида у больных¹ остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью // Науч.

- практ., ревматология.- 2005.- №3;- С.77.- (Содерж.: тез. IV съезда
ревматологов России (Казань, 23-26 мая 2005г.).:.- (Соавт.: С.С.Якушин).

6. Эффективность селективного ингибитора. ЦОГ₂ - нимулида у больных
остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью //. Вопросы
ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. П.Г. Швальба.

- Рязань, 2005. - С.168-170: - (Совм.: С.С. Якушин, Т.В; Ермакова, Н:Ю;
Терехина, Е.И. Болотина, А.Ф. Мадорский).

1. Особенности болевого синдрома у женщин с остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью // Науч. - практ. ревматология.- 2006.- №2;-С.96.- (Содерж.: Социальные аспекты ревматических заболеваний: тез. II Всерос. конф. ревматологов (Воронеж, 24-26 мая 2006г.).

8. Особенности терапии гипертонической болезни в сочетании с остеоартрозом у женщин // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: II Всерос. науч.- практ. конф.: тез. - М., 2006.- С.ЗЗ.- (Соавт.: С.С. Якушин).

9. Особенности терапии? остеоартроза у женщин в сочетании, с гипертонической болезнью // Науч. - практ. ревматология.- 2006.- №2.-^; (3.95.- (Содерж.: Социальные аспекты;ревматических заболеваний::тез. II Всерос. конф; ревматологов-(Воронеж, 24-26 мая 2006г.).

10; Оценка.прогипертензивного действия нимулида у больных остеоартрозом в;сочетании с гипертонической болезнью // Материалы.науч.- практ. конф; молодых ученых / РязГМУ. - Рязань, 2006. - 84-85.

И.Применение нимесулида~ у пациентов: гипертонической, болезнью и остеоартрозом на фоне гипотензивной терапии лизиноприлом // Актуальные вопросы современной; аритмологии: задачи в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: материалы съезда кардиологов и терапевтов Центра России (Рязань,2006г.). - Мі; Рязань, 2006.-С.64т68.- (Соавт.: Т.В; Ермакова;,Н.П: Савкина, Е;И; Болотина, Н.Ю; Терехина;.А.Ф; Мадорский, F.B; Вербицкая);

121 Эффективность, и безопасность . применения нимулида:: у больных; остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью-// Рос. медико-биол.вестн. им; акад. И;П; Павлова;- 2006; - Ш1. - С.44-50:

131 Эффективность применения» нимулида - селективного ингибитора ЦОР-2 у больных остеоартрозом-// Науч. - практ. ревматология.- 2006.- №2,-СІ 125;- (Содерж.: Социальные аспекты ревматических заболеваний: тез. II Всерос. конф; ревматологов (Воронеж, 24-26:мая 2006г.).- (Совм. с: С.Є. Якушин);

141 Эффективность- применения нимулида у больных остеоартрозом в» сочетании с гипертонической болезнью // Актуальные проблемы ревматологии: материалы Шестой; Северо-Западной науч.- практ. конфї по ревматологии (Петрозаводск, 7-9 сентября.2006г.);- Петрозаводск, 2006.-С.221-223.- (Совм; с: С.С. Якушин, Г.В. Вербицкая).

Реализация результатов. Результаты внедрены в практику работы

Рязанского областного клинического кардиологического диспансера,

Рыбновской центральной районной больницы, учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005); Дне аспиранта, ординатора и интерна (Рязань, 2005, 2006); клинической конференции Рязанского областного клинического кардиологического диспансера (Рязань, 2006); Заседании Рязанского областного общества терапевтов (Рязань, 2006); межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, факультетской терапии с курсом эндокринологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава 14 мая 2007г.

Современное состояние проблемы: ОА и ГБ

Болезни костно-мышечной системы и соединительной; ткани, объединенные в XIII класс Международной классификации болезней, рассматриваются во; всем: мире как одна; из наиболее распространенных патологий-современного общества, заболеваемость-которыми увеличивается в; последние десятилетия практически повсеместно. Они существенно снижают качество жизни, приводят к значительному расходованию ресурсов здравоохранения и негативно влияют на национальную экономику [22]. Наличие ОА, в отличие от ЕБ,.не влияет на?жизненныйпрогноз;, однако это заболевание является одной из основных причин потери трудоспособности, инвалидности и самым частым показанием для эндопротезирования суставов [87]. В; России БКМЄ являются социально отягощающим фактором занимая 2-ое место по дням и 3-е место по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов;болезней; Но выходу на инвалидность БКМО.в 1997г. занимали среди всех других причин 5-ое место; Ири? первичном освидетельствовании 56% больных ревматологическогопрофиля признаются? полностью утратившими трудоспособность [119]: В! России- среди взрослого населенияїБКМЄпопоказателюраспространенности находятся! на 3-м месте: среди? всех: 14 регистрируемых, классов болезней после болезней системы, кровообращениями болезней.органов дыхания; Доля БКМС в общей когорте больных России; к 2004г. достигла. 7,4%, а распространенность БКМЄ составила; 110,3 на. 1000 взрослых жителей [И0]..

ОАявляется-наиболее распространенным хроническим ревматическим заболеванием. По данным ревматологов Европы и США, на долю ОА приходится до 60-70%) всех ревматических болезней. Эта патология» диагностируется у 10-12% взрослого»населения- земного- шара.. Є возрастом частота ОА увеличивается; и у лиц старше 50лет составляет 27%, а в возрасте старше 60 лет может достигать 97% [60]. До 45-летнего-возраста ОА чаще встречается среди мужчин, после 54 лет у женщин; При ОА наиболее часто-поражаются коленные суставы. Например, шведские исследователи показали, что гонартроз; встречается у 30-43% женщин и у 15-25%мужчин в возрасте 70-79 лет. О А мелких суставов; по данным разных авторов, встречается у 10% лиц в: возрасте 40-49 лет и у 92% людей старше 70 лет. Распространенность А тазобедренных, суставов? значительно ниже и составляет у лицістарше 55 лет 5-8%.у женщин; 3-3;7% у мужчин [1,21].

Распространенность ОА в 2004г. составила 20 4 на 1000, а первичная заболеваемость 5;2: на 1000 взрослого населения России [110]. По данным официальной статистики распространенность. 0А с 1999г. по 2003г. в?России возросла на 47,8%о, заболеваемость на 44,2%) (ФоломееваОМ. и др., 2005). В качестве- одной; из причин; экспоненциально нарастающего количества больных: с ревматическими болезнями, обоснованно рассматривается глобальный процесс старения населения [111 ]. Так же рост заболеваемости: может быть связаш с возрастающей обращаемостью- населениях в\ поликлинику,особенно среди пожилых; граждан, для? оформления-некоторых, льгот, усилением негативных- средовых воздействий? на- человека: Het исключено; что рост заболеваемости отражает, и позитивный процесс: постоянно! возрастающие знания врачей в области- ревматологии, активная деятельность-ревматологическошслужбы, совершенствование:диагностики и регистрации ревматических болезней [119].

Статистические данные, основанные на годовых статистических: отчетах, естественно; не могут совпадать с результатами- специально организованных эпидемиологических. исследований; Они лишь свидетельствуют о: том, сколько больных обратилось в данном году за медицинской помощью в государственные поликлиники, и были учтены: Естественно, что истинные знания о распространенности; хронических; заболеваний в популяции могут быть, получены в= результате специальных эпидемиологических исследований [22]..

В 1976г. в Институте ревматологии РАМН был» разработаны критерии диагностики ОМ, объединяющие клинические: и рентгенологические признаки? болезни: На основе унифицированных критериев распространенность 0Аі изучалась в крупномасштабном эпидемиологическомшсследовании среди групп населения 7 городов ЄЄЄРв возрасте 15 лет и старше общей- численностью» 41 348- человек. Всего выявлено 2659 больных манифестным; А. Популяционная распространенность манифестного ОА варьировала от 4,2% до 22,6% и в среднем оставила 6,43%, т.е. 64 3 на: 1000 населения [21].

Это свидетельствует о том, что многие больные, особенно страдающие хроническими;, медленно- прогрессирующими заболеваниями могут длительно- оставаться- вне поля зрения официальных лечебно-профилактических учреждений [22].

Еще более выраженные количественные различия видны: при; сравнении? отечественных данных, с: результатами? зарубежных исследователей. В; США распространенность, ОА изучена? в 2-х. Национальных исследованиях; NHES в 1960- 1962гг. и NHANES-1 в- 1971-1975гг. ОА диагностировался прш наличии рентгенологических признаков заболевания в суставах кистей и стоп в NHES, и;в коленных и тазобедренных суставах:в NHANES-Г, кроме того . в последнем исследовании ставился и клинический диагноз 0А. В целомфентгенологические! признаки заболеваниям имелись у 1/3 обследованных, а клинические проявления.имели место у \2% людеш в; возрасте: 25-74 лет. Но данным; RL Hinton et all.; (2000) в США страдают О А уже 40г млн. человек. Распространенность. ОА в этой стране? составляет 121 на 1,000 населения Еа тепсе R.C et al., 1998).

Клинические и диагностические аспекты при сочетанной патологии: ОА и ГБ

Термин «артроз» был. предложен G. Mueller в 1911г., для того, что-бы подчеркнуть принципиальное отличие этого заболевания ют воспалительных поражений суставов; - артритов. Название прочно укоренилось, в; европейскойі в том числе отечественной литературе, часто с добавлением «деформирующий». Так как ОА сопутствуют прецеденты воспалительных изменений (вторичный реактивнышсиновит); в американской литературе: его предпочитают, именовать «остеоартрит» [80].

Современная ревматология рассматривает ОА как «гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими; клиническими проявлениями, и исходом, в основе которых, лежит поражение всех компонентов: сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц». Данная трактовка заболевания основанаша восприятии сустава, как целостного органа , являющегося относительно самостоятельной структурной единицей ОДА[44].

Более исчерпывающее определение; О А, которое суммировало, клинические, патофизиологические, биохимические и биомеханические изменения, было разработано на конференции по этиопатогенезу ОА: «Клинически заболевание характеризуется болями в суставах, болезненностью при пальпации, ограничением: движений, крепитацией, периодически выпотом и локальным воспалением различной степени, без системных проявлений. Патологические изменения отличаются неравномерной потерей хряща (наиболее часто в местах, подвергающихся увеличенному давлению) , склерозом субходральной кости; субхондральными кистами; краевыми остеофитами, увеличением тока крови в метафизах и вариабельным воспалением синовиальной оболочки. Гистологически на ранних стадиях заболевание характеризуется фрагментацией поверхности хряща, делением І хондроцитов, появлением вертикальных трещин в хряще, отложением кристаллов различного состава, ремоделированием; При А присутствуют также определенные признаки, восстановительных процессов, в частности остеофиты. На поздних стадиях для ОА характерны тотальная потеря хряща, склероз и локальный остеонекроз субхондральной кости. Биомеханически заболевание характеризуется изменением свойств хряща, определяющих сопротивление растяжению и давлению, увеличением содержания воды и набуханием хряща. Эти изменения в хряще сопровождаются увеличением жесткости субхондральной кости. К биохимическим изменениям относятся уменьшение содержания протеогликанов; изменения размеров и агрегации протеогликанов, изменения; размеров коллагеновых фибрилл и увеличенный синтез и деградация макромолекул матрикса» [147].

Современная концепция происхождения ОА состоит в том, что заболевание возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов. Соответственно считается, что- ОА имеет мультифакториальный; генез [2]: По данным: НИИ; ревматологии РАМН, к предрасполагающим; факторам- 0А относятся возраст, женский пол, наследственность, избыточная; масса-тела; хронический механический стресс на суставной хрящ, дисгормональные нарушения профессиональные вредности; гиподинамия;; (Беневоленская Л.И! и. др., 1993; Цветкова E.G., 1997). В последнее время? к факторамфиска отнесены сахарный диабет, AF, метаболический синдром (Лупанов В;Н:, 2003"; Felson D.T., 2000; Steinmerz А., 2001; MobasKeri А., 2002; Crispin ШС.,2003; Carnevale V., 2004).

Поскольку объектом данной работы являются женщины, страдающие ОА и ЕБ, нередко; имеющие избыточную массу тела представляется актуальным более подробно рассмотреть такие, факторы риска О А как пол, ожирение и AF.

Половые различия в распространенности, локализации и клиническом течении А отмечают многие; исследователи; (Астапенко: ШТ., 1989;. Заболотных И;И;,. 1990; Михневич: Э М, 1993; МякоткишВ!А; и?др:, 1993;: Цветкова E.G., 1997;;Scwartz Z:.et:ak, 1994;RuttneFK., Joldberg: . 1995): По данным Ю-И; Девайтене (1968), П:С. Эрялиса; (1970); M!F.Астапенкошдр: (1971), распространенность ОА в: 2-4 раза выше: у женщищ.чему мужчин; особенно отчетливо это проявляется в возрастной?группе 40-50 лет, далееэтш различия нивелируются: Известно; что:А-у женщиншачинается раньше, чем у мужчин в; среднем: на 8-10 лет (Астапенко М;Г., 1986). Так же четко ассоциирована с полом и локализация дегенеративного процесса: в суставах. Многие исследователи указывают на преобладание поражения коленных суставов и суставов кистей, а так же генерализованного (узелкового) ОА у женщин; Заболевание протекает у женщин: тяжелее, чем у мужчин. При-анализе результатов: эпидемиологических исследований было установлено,, что половые- различия в распространенности касаются манифестного ОА, в то время как при бессимптомном ОА, характеризующимся; только рентгенологическими изменениями, четких корреляций с полом не обнаружено [1,2,3,21,31].Установлено также, что частота манифестного ОА у женщин старше 65 лет имеет тенденцию к снижению. Уменьшение болевого синдрома объясняют возможной стабилизацией дегенеративного процесса, либо адаптацией к сниженным функциональным потребностям (Подрушняк Е.ГЪ, 1972; Шуста А., 1977).

Указанные половые особенности позволили предположить, что клинические проявления ОА связаны с эндокринными механизмами развития заболевания. Между генитальными факторами и ОА выявлены достоверные причинно-следственные связи. Во-первых, выявлена хронологическая зависимость между дегенеративным поражением хрящевой ткани суставов и патологией репродуктивной системы (ранняя и искусственная постменопауза и т.д.): Более . чем в половине случаев клиническим проявлениям! ОА предшествует гинекологическая патология. Во-вторых, установлено, что генитальные факторы у 53,5% больных предрасполагают к ОА, в 19% случаев запускают механизмы болезни и в 26,8% усугубляют течение ОА. Механизмы артро-овариальных взаимоотношений заключаются в том, что, половые гормоны, являясь универсальными биологическими регуляторами, осуществляют контроль практически над всеми функциями организма. Важно подчеркнуть, что среди экзогенитальных органов и тканей, в которых выявлены рецепторы к половым стероидам (сердце: и кровеносные сосуды, печень, легкие, подкожная жировая и костная ткани и др.), исследователи указывают таюке межсуставной хрящ, капсулу сустава и связочный аппарат. (Lui S.H. et al., 1996): Установлено, что у женщин, страдающих ОА, по сравнению со здоровыми выявлен более выраженный дисбаланс половых гормонов;в виде дефицита эстрадиола и прогестерона, избытка тестостерона на фоне повышения уровня; гонадотропных гормонов. Половые гормоны могут модифицировать метаболизм хряща. Достаточно большое количество ученых отмечает, что длительный (5 и более лет) прием заместительной гормональной» терапии» эстрогенами- дает стойкий; клинический; эффект, улучшает прогноз при ОА, приводя к снижению прогрессирования процесса деструкции хряща, способствует значительному снижению риска развития ОА (Попов:А.А;, 2000; NewittМ;Є. etal., 1996;Zhang J; etal;, 1998)::

Данные литературы подчеркивают высокую распространенность ожирения в популяции: Так в США ожирением страдают 50,9% женщин, 61,8% мужчин. В-России, среди лиц трудоспособного возраста, избыточную массу тела имеют 25% (ИМТ 25); ожирение (ИМТ 30); - 30% населения [100]: В "исследовании- NHANES-1 показано, что утучныхженщин: с ИМТ больше 30- но меньше 35; риск развития ОА был- в 4 раза выше по сравнению, с: женщинами; у которых ИМТ достигал 25 [137]. В: Фрамингемском исследовании, где: осмотр- наблюдавшихся; лиц осуществлялся один раз в; 2 года в течение 40 лет, также установлено, что увеличение веса- является, фактором;риска манифестного ОА коленных суставов:у женщин, а снижение:: веса нш 5 кг у женщин с ИМТ равным: 25; уменьшало :риск; развития ОАшаї 50% Р;2г,Ю7].. Причем, R?.E. Leach et al. (1973), М: Sebo; et; ah (1974). повышенную частоту гонартроза, прш ожирении; выявили только у женщин: По данным Hi. Sandmark et al:, (1990);. относительный- риск; развития; гонартроза у женщин при высоком;ИМТ составляет 9;2Т31]:.

Объект и материал исследования

Данная работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе 7-го терапевтического отделения с ревматологическими койками Рязанского областного клинического кардиологического диспансера в соответствии с требованиями GCP и Хельсинкской декларации [180].

В исследование были включены 89 женщин с ГБ 1-І! степени со средним, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, страдавшие клинически манифестным ОА. Диагноз первичного ОА основывался на клинико-рентгенологических проявлениях в соответствии с критериями разработанными R.D; Althman et аГ. (1986, 1990; 1991). Рентгенологическую стадию ОА определяли по предложенной в 1957г. классификации J. Kellgren и J. Lawrens [191].

Все пациенты получали лечение антигипертензивными средствами в; виде монотерапии. В зависимости от вида антигипертензивного препарата больные были разделены на две группы: I группа получала иАИФ -Лизиноприл (Лизорил, «Ипка Лабораториз Лтд», Индия), II группа принимала БМКК из; группы дигидропиридинов III поколения - Амлодипин (Кардилопин- «Эгис», Венгрия); Так же всем больным проводилась терапия; болевого синдрома, связанного с ОА, препаратом из группы преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ2 - нимесулид (Нимулид, «Панацея Биотек», Индия).

В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям включения: письменное информированное согласие больного на участие в исследовании [38] женский пол возраст от 18 до 75 лет ГБ I-II степени - САД 140 - 179 мм рт.ст., ДАД 90-109 мм рт.ст. снижение на фоне монотерапии антигипертензивными препаратами «офисного» АД 140/90 мм рт.ст. достоверный диагноз первичного ОА по Altaian R.D., 1986, 1990, 1991гг. [48,160,226]. выраженность болевого синдрома по ВАШ 25 мм (в покое и/или при движении и/или «стартовая» и/или ночная боль) для женщин детородного возраста - эффективная контрацепция Критерии исключения: возраст 75 лет беременность и период лактации АГIII степени отсутствие адекватного снижения АД на фоне терапии Лизиноприлом или Амлодипином симптоматические АГ симптоматическая ХСН любой стадии печеночная и почечная недостаточность сахарный диабет I типа. Декомпенсация сахарного диабета II типа (глюкоза крови натощак 8,5 ммоль/л) эрозии или язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки язвенный колит злокачественное новообразование в последние 5 лет внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов чаще одного раза в 3 месяца в течение года перед включением в исследование непереносимость изучаемых препаратов непереносимость сульфаниламидных препаратов прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующей патологии, оказывающих влияние на уровень АД Дополнительные критерии исключения для пациентов I группы: двусторонний стеноз почечных артерий стеноз артерии единственной почки значительный под - или клапанный стеноз устья аорты Дополнительные критерии исключения для пациентов П группы: значительный под - или клапанный стеноз устья аорты Возможные сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, инсулин-независимая форма, фаза компенсации ИБС: стенокардия напряжения I- II ФК хронический гастрит, фаза ремиссии бронхо-легочные заболевания вне обострения, не требующие системной терапии глюкокортикостероидами Возможная сопутствующая терапия: симптоматические лекарственные средства медленного действия для терапии ОА пероральные гипогликемические препараты для лечения сахарного диабета II типа ингаляционные глюкокортикостероиды, бронходилататоры для терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких ацетилсалициловая кислота в низких дозах для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, при сопутствующей ИБС.

После отбора больных и подписания информированного согласия в двух экземплярах, один из которых выдавался больному на руки, пациентам проводили исходное: клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Дизайн исследования включал две фазы: 1) Подбор антигипертензивной терапии /отмывочный период для пациентов, получавших ранее НТТВС (2 недели) Производили титрацию дозы лизиноприла или амлодипина ; в зависимости от исходных цифр АД и ответа на лечение до достижения целевого уровня «офисного» АД (САД менее 140, ДАД менее 90 мм рт.ст.). Оценка эффективности проводилась при измерении АД аускультативным методом Н.С. Короткова врачом на 7 и 14 день терапии, при необходимости на 7 день терапии увеличивали дозу антигипертензивного препарата; при суточном мониторировании АД выполняемого на 14 день лечения до достижения среднесуточного значения-для; САД: 125 и для-ДАД; 80 мм. рт.ст. Пациентам ранее получавшим НПВС, отменяли препарат надданный период. . 2) Курсовое лечение, нимесулидом на= фоне подобранной антигипертензивной терапии в неизменных дозах (12 недель). После стабилизации АД объем антигипертензивной терапии; не изменяли; и для купирования болевого синдрома при ОА больным назначали нимесулид в суточной; дозе 200 мг в сутки. До; и в процессе терапии оценивали суставной статус, показатели САД и ДАД, КЖ и приверженность лечению, переносимость изучаемых препаратов, втомчисле метаболическую.

Клинические особенности при сочетании ОА и ГБ

Среди 89 больных, включенных в настоящее исследование, выбыла только одна больная из группы лизиноприла. (на Визите 4), по причине развившегося на 3 неделе терапии лизиноприлом и нимесулидом гипертонического криза, потребовавшего оказания скорой медицинской помощи; Тем не- менее, пациентка самостоятельно продолжила прием указанных препаратов, что позволило провести ей СМАД, лабораторные анализы, оценить показатели артрологического статуса и КЖ на 4-ом визите. Таким образом; полнота наблюдения составила 100%, и конечный анализ включает данные всех 89 больных.

Учитывая высокую распространенность сочетания ОА. и ГБ в женской популяции, наличие общих и взаимоотягощающих перекрестных элементов, этиопатогенеза, особенностей фармакотерапии данной категории больных; представляется актуальным изучить клинические особенности при сочетании данных: нозологии у женщин.

Средний возраст обследованных больных составил 59;3i0,9 года. ГБу пациенток дебютировала в возрасте 49,1± 1,1 лет, что совпадало с началом манифестации ОА. Соответственно на момент обследования ОА и ГБ имели приблизительно одинаковую продолжительность заболевания (Рис. 3.). При этом важно отметить, что начальные проявления ОА и ГБ, наблюдались спустя год после наступления у пациенток менопаузы (48,0±0,4 лет).

По поводу коморбидной патологии пациенты получали следующее лечение: 14 (15,7%) больных принимали аспирин в дозе 125 мг/сут, 3 (3,3%) ингаляционные кортикостероиды, 4 (4,4%) пероральные гипогликемические препараты, 1 (1,1%) пациентка принимала L-тироксин, 1 (1,1%) миакальцик в/м, 4 (4,4%) статины. Симптоматические лекарственные средства медленного действия для лечения ОА использовало 47 (52,8%) больных.

При оценке суставного синдрома и показателей «офисного» АД на момент включения в исследование были получены следующие результаты (Таблица 5).

Оценка данных параметром проводилась при отсутствии или неэффективной антигипертензивной терапии, вне приема НПВС. Следует отметить, что пациенты имели выраженный болевой синдром (отсутствие боли по ВАШ, соответствует 25 мм) и крайне тяжелые функциональные нарушения по альгофункциональному индексу Лекена (14 и баллов). Степень AF превышала пороговые.значения ( 140/90 мм рт.ст.), что с одной стороны могло быть связано с неадекватной антигипертензивной терапией или ее отсутствием, ас другой с действием прогипертензивных факторов. При статистическом анализе не установлено корреляционной взаимосвязи между степенью выраженности болевого синдрома по ВАШ и АД. Единственные достоверные данные получены в отношении взаимосвязи индекса Лекена и уровня АД. Таким образом, повышение, как САД, так и ДАД тем выше, чем более выражены функциональные нарушения при ОА. То есть затруднения в выполнении повседневных действий, трудности при ходьбе на длительные дистанции и все-таки болевой синдром, оценка которого является неотъемлемой составляющей теста Лекена, оказывают неблагоприятное воздействие на уровень «офисного» АД.

После проведения клинического обследования, оценки артрологического статуса и лабораторного исследования, на скрининговом визите пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от назначенного антигипертензивного препарата. Спустя 14 дней терапии лизиноприлом или амлодипином, в отсутствии приема НПВС больным проводили «исходное» СМАД. При оценке результатов СМАД была установлена положительная динамика уровня АД, на фоне проводимой антигипертензивной терапии. Средние показатели САД и ДАД достигли соответствующих референсных значений. Чрезвычайно актуальным явилось изучение особенностей циркадного ритма АД, по степени ночного снижения АД (СИ) на фоне выраженного альгогенного синдрома (Таблица 7).

Так, несмотря на достигнутое на фоне антигипертензивной терапии снижение АД, нормализация суточного профиля, как САД, так и ДАД наблюдалась не у всех больных. По САД преобладали пациенты с типом суточной кривой «нондиппер» и «диппер», а по ДАД - «диппер», «гипердиппер» и «нондиппер».

Похожие диссертации на Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]

Сочетание хронических форм ишемической болезни сердца и гастродуоденальной патологии: клинико-патологические аспекты, оптимизация лечения.Симонова Жанна Георгиевна

Клинико-функциональные особенности течения и анализ эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы в сочетании с ишемической болезнью сердцаПыко Андрей Александрович

Роль антагонистов рецепторов ангиотензина II в фармакотерапии больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс]Юсупова Альфия Оскаровна

Вазомоторная дисфункция эндотелия при эссенциальной артериальной гипертензии: патофизиологические аспекты, прогнозирование и оптимизация фармакотерапииСеменкин Александр Анатольевич

Оптимизация фармакотерапии больных гипертонической болезнью пожилого возраста с учетом конкурентоспособности лекарственных средств в условиях стационара дневного пребыванияМитронин Андрей Викторович

Особенности метаболизма тромбоцитов у больных с церебральными осложнениями гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердцаШимохина Наталья Юрьевна

Применение бета-адреноблокаторов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью в сочетании с алкогольной болезньюТомова, Алена Викторовна

Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердцаВидякина Надежда Витальевна

Исследование качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы оптимизации леченияШаповалова Марина Михайловна

Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сочетании ее с ишемической болезнью сердцаТулупов Алексей Федорович