Введение к работе
Актуальность проблемы. Функциональные заболевания
желудочно-кишечного тракта, в целом, и билиарного тракта, в частности, являются важной медико-социальной проблемой. Распространенность первичной функциональной патологии ЖВП и ХБХ имеет достоверную тенденцию к росту, что связано с нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни населения, особенно в индустриально развитых странах (Минушкин О.Н., 2003, Drossman D.A., 2006). Вопросам функциональных заболеваний, как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время уделяется большое внимание (Римский консенсус П, Ш).
Хронические дисфункции желчевыводящих путей, как первичного, функционального происхождения, так и вторичного генеза, часто возникающих на фоне ЖКБ и бескаменного холецистита, являются прогрессирующими патологическими процессами в важном, с функциональной точки зрения, регионе Д11К. Прогрессирование функциональных нарушений желчеотделения вызывает с одной стороны нарушение процесса полостного пищеварения, с другой -приводит к поражению связанных с билиарным аппаратом органов. В первую очередь это ПЖ, двенадцатиперстная кишка, желудок и печень (Ильченко А.А., 2004; Минушкин О.Н., 2006; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005). Хронические нарушения желчеотделения, вызывающие нарушение пищеварения и трофологическую недостаточность, являются причиной снижения показателей здоровья больного, способствуют снижению качества его жизни, инвалидизации, снижения продолжительности жизни (Хазанов А.И., 2002; Sherlock S., 1990; Drossman D.A., 2006)
Клинические и эпидемиологические исследования показывают, что за последние 15 лет отмечается существенный рост воспалительных заболеваний желчных путей (Калинин А.В., 2002). Приводятся данные о том, что число больных хроническим холециститом в 2 раза больше, чем больных, страдающих язвенной болезнью (Федоров Н.Е. и соавт., 1991, Хазанов А.И., 1993). В гастроэнтерологических стационарах больные хроническим холециститом составляют от 6-30%. Из них 60-79% приходится на калькулезный и 20-30% бескаменный холецистит.
Первичные и вторичные функциональные расстройства сфинктера Одди, особенно его гипертоническое состояние, приводят к повышению давления в желчных протоках и протоках поджелудочной железы, что способствует повреждению паренхимы с последующим развитием хронического панкреатита, возникновением типичной клиники. Так же возникают и прогрессируют, в отсутствии адекватного
лечения, тяжелые нарушения внешнесекреторной функции,
ферментативной недостаточности ПЖ, приводящие к нарушению полостного пищеварения, трофологической недостаточности. Страдает, прежде всего, переваривание жиров вследствие липазной недостаточности. Такие больные нуждаются, кроме традиционной лекарственной терапии (желчегонные, спазмолитики и антациды), и в эффективной заместительной ферментной терапии (Калинин А.В.,2001).
В литературе не часто встречаются работы посвященные изучению полостного пищеварения у больных с патологией билиарного тракта. Во многом это объясняет тот факт, что в практической медицине состояние тонкой кишки остается зачастую вне внимания врачей. В свою очередь, расстройство многочисленных функций тонкой кишки приводит к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, появлению сопутствующих патологических состояний (Фролькис А.В., 1994). Вместе с тем известно, что вовлечение в патологический процесс тонкой кишки способствует изменению клинической симптоматики, течения и эффективности лечения основного заболевания (Комаров Ф.И. и соавт., 1983).
Совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня актуальной проблему оптимизации лекарственной терапии при первичных и вторичных дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, в частности на фоне ХБХ, в связи с необходимостью совершенствования методов лечения патологии билиарного тракта.
Цель исследования. Изучение клинико-функциональных взаимосвязей нарушений полостного пищеварения и моторно-тонической функции желчевыводящих путей, ДГОС при первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах желчевыводящих путей, а так же разработка путей эффективной медикаментозной коррекции имеющихся нарушений моторной функции ЖВП и полостного пищеварения.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинической картины, клинико-лабораторные и инструментальные показатели состояния пищеварительной функции ЖКТ у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.
Изучить особенности пищевого статуса у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарной системы.
Изучить состояние полостного пищеварения у больных с первичными дисфункциональными расстройствами билиарной системы, хроническим бескаменным холециститом в зависимости от возрастных и половых особенностей больных, длительности заболевания, типа и вида моторно-тонических расстройств (дисфункции) ЖВП.
Изучить взаимосвязь характера и степени нарушений пищеварения с видами моторно-тонической дисфункции ЖВП.
Оценить эффективность использования микрокапсулированных медикаментозных полиферментных препаратов в коррекции нарушений полостного пищеварения в сравнении с традиционными лечебными схемами и разработать показания для курсового лечения и поддерживающей терапии данными лекарственными средствами.
Научная новизна исследования. Впервые, с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, проведен сравнительный анализ клинической картины, пищевого статуса, состояния полостного пищеварения, моторно-тонических расстройств ЖВП у больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами желчевыводящих путей. Впервые изучены особенности различных типов и видов дисфункций билиарного тракта у больных разных возрастных категорий, у мужчин и женщин, в зависимости от длительности заболевания.
Выявлены закономерности формирования синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП, и предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, алгоритм обследования пациентов с дисфункциями ЖВП, включающий оценку клинической картины, пищевого статуса, копрологических показателей пищеварения, УЗИ и фракционного дуоденального зондирования.
Разработан и внедрен высокоэффективный способ медикаментозной коррекции нарушений полостного пищеварения и трофологической недостаточности у больных с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП.
Практическая ценность работы. Подтверждена ведущая роль моторно-тонических расстройств ЖВП в патогенезе хронических расстройств пищеварения и трофологической недостаточности у
больных с первичными и вторичными (на фоне ХБХ) дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. Показано, что клинико-копрологические показатели и оценка пищевого статуса играют важную роль в установлении диагноза синдрома мальдигестии у пациентов с хронической патологией ЖВП. Доказано, что отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациентов с первичными и вторичными дисфункциями ЖВП на ранних стадиях заболевания не исключает наличия у них скрытого хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Предложены оптимальные алгоритмы диагностики и лечения хронических нарушений пищеварительной функции и трофологической недостаточности у больных с дисфункцией ЖВП.
Полученные результаты исследования позволят ориентировать
практических врачей на необходимость включения в схему терапии
дисфункциональных расстройств билиарного тракта, хронического
холецистита ферментативных препаратов современного поколения
(микрокапсулированные полиферментные средства в
кислотоустойчивой, кишечнорастворимой оболочке).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Виды нарушения желчевыделительной функции билиарного тракта при первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных расстройствах ЖВП накладывают свой отпечаток на клиническую картину заболевания в целом и на характер нарушений пищеварительной функции в частности, способствуя нарушениям пищеварения и трофологической недостаточности.
На ранних стадиях заболевания, главным образом при первичных дисфункциях ЖВП, нарушения пищеварения протекают бессимптомно, латентно, или малосимптомно, скрываясь под маской диспепсических расстройств. Одновременно отсутствие достоверных колебаний уровней фекальной эластазы 1 у пациентов с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖВП на ранних стадиях заболевания не исключает наличия у них хронического нарушения пищеварительной функции ЖКТ. Наиболее надежным, доступным и чувствительным методом выявления указанных нарушений пищеварительной функции ЖКТ остается копрологический метод исследования и оценка пищевого статуса больных.
В структуре клинико-лабораторных проявлений хронических первичных и вторичных (на фоне ХБХ) дисфункциональных
заболеваний ЖВП признаки синдрома мальдигестии
появляются в основном при большой длительности заболевания.
Основным методом достоверного определения типа дискинетических расстройств ЖВП остается метод фракционного дуоденального зондирования.
У больных первичными и вторичными дисфункциями ЖВП с явлениями мальдигестии эффективно применять в составе комплексной терапии современные средства ферментной заместительной терапии (микрокапсулированные медикаментозные полиферментные препараты в кишечно-растворимой оболочке). Своевременное назначение в составе комплексной терапии ферментных препаратов в адекватных дозах не только приводит к достоверному улучшению показателей пищеварения, но и позволяет более эффективно корригировать, по типу обратной связи, моторно-тонические расстройства ЖВП. В ряде случаев для достижения положительного результата требуется поддерживающая терапия.
Внедрение в практику. Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтических и гастроэнтерологических отделений стационаров Государственного учреждения города Москвы Медико-санитарной части №33 Департамента Здравоохранения г. Москва, Центральной клинической больницы № 2 имени Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги», Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел РФ, включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и на практических занятиях со студентами.
Апробация работы. Основные положения в виде докладов доложены и обсуждены на XXVI и XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 2 апреля 2004 г., 6 мая 2005 г.
Апробация диссертации состоялась 10.05.2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета и кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 методическое пособие.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования иллюстрируют 35 таблиц и 23 рисунка.
