Введение к работе
з .
Актуальность темы. ИБС остается наиболее частой причиной смерти и потери трудоспособности (Д.М. Аронов, 2000). Интервенционная пластика КА является радикальным методом лечения атеросклероза КА и связана с низким риском осложнений и хорошими отдаленными результатами (В.П. Мазаев, 2000). У больных с соответствующими показаниями данный метод лечения имеет преимущества перед консервативным лечением и операцией КШ (Д.Г. Иоселиани, 2000; Serrus P.W., 2000). Применение стентов при ангиопластике КА позволило расширить показания для этого метода лечения ИБС, существенным образом снизить риск, уменьшить количество осложнений и улучшить отдаленные результаты процедуры и, в конечном итоге, изменило стратегию лечения больных ИБС (A.M. Бабунашвили, В.А. Иванов, 2000; Colombo А., 2000). К началу 2001 года в мире выполнялось 1 млн. процедур ангиопластики КА в год, при этом не менее, чем в 80% случаев, имплантировались стенты (American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX; American Heart Association, 2001). По данным разных авторов, рестеноз в стенте развивается у 17-32% больных (АСС/АНА Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. 2001). На фоне широкого применения стентов проблема рестенозов после их имплантации стала серьезной клинической проблемой. Мировая статистика свидетельствует о том, что по всему миру в 1999 году рестеноз после стентирования К А развился у 250000 больных (Hoffmann R., Mintz G.S., 2000).
Для обозначения сужения внутреннего просвета сегмента коронарной артерии используют термин «негативное ремоделирование» (Ward M.R., 2000). Негативное ремоделирование после стентирования отражает процесс репарации. В основе репарации лежит гиперплазия внутренней оболочки сосуда, миграция и пролиферация гладкомышечных клеток из поврежденной адвентиции и изменение свойств межклеточного матрикса (Mintz G.S., 1996; Farb А, 1999). Рестеноз является крайним, патологическим проявлением
4 негативного ремоделирования, а его ангиографическим критерием является сужение внутреннего просвета стентированного сегмента более чем на 50%.
Согласно общепринятой точке зрения, рестеноз в стенте - не осложнение процедуры, а результат ответной реакции организма на травму сосудистой стенки и имплантацию чужеродного тела (American Heart Association/American College of Cardiology, 2001). Многие авторы склоняются к тому, что рестеноз после стентирования КА можно рассматривать как отдельную форму заболевания, в основе которого лежит патологическая реакция организма у части больных в ответ на травму артерии и имплантацию чужеродного тела (Braunwald Е., 2001; Hurst J.W., 2001).
В процессе негативного ремоделирования КА принимают участие клетки эндотелия, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, тромбоциты и компоненты свертывающей системы крови, а также, возможно, продукты перекисного окисления липидов. Патогенез негативного ремоделирования после стентирования КА в настоящее время до конца не изучен. Имеются доказательства того, что этот процесс отличается от атерогенеза и рестеноза после баллонной ангиопластики: развивается независимо, имеет свои ФР и требует других подходов к лечению.
Состояние системы гемостаза в значительной степени определяет ближайшие и отдаленные результаты ангиопластики и стентирования КА. В настоящее время доказана целесообразность назначения всем больным после ангиопластики и стентирования КА антитромботических препаратов. Повышение активности свертывающей системы крови может ухудшать прогноз у больных после ангиопластики и стентирования КА. Самыми распространенными наследственно обусловленными ФР развития тромбозов являются мутации С677Т, G1691A и G20210A в генах МТГФР, фактора V свертывания и протромбина: частота встречаемости в общей популяции европейцев до 40%, 2-15%, 0.7-4% соответственно; носительство этих мутаций повышает риск развития тромбозов в 2-4, 4-7, 2-6 раз соответственно. Имеются данные о связи полиморфизма гена МТГФР с выраженностью негативного
5 ремоделирования и риском развития рестеноза после баллонной ангиопластики (Morita Н., 2000) и стентирования (Kosokabe Т., 2001).
В течение последних лет в мировой литературе были опубликованы данные о связи содержания в крови СРБ и рестенозов после ангиопластики и стентирования (Buffon А., 1999; Versaci F., 2000; Gottsauner-Wolf М., 2000). Однако, до сих пор неизвестно, какова в действительности роль СРБ и других острофазных белков, и являются ли они свидетельством важной роли воспаления.
Цель исследования. Выявить клинические и ангиографические признаки негативного ремоделирования КА у больных ИБС после ангиопластики и стентирования; оценить их связь с наиболее распространенными в общей популяции генетическими аномалиями, приводящими к повышению активности свертывающей системы крови, и с лабораторными маркерами, отражающими функциональную активность защитных систем организма.
Задачи исследования.
-
Провести анализ изменений клинического статуса и данных КАГ у больных ИБС спустя 0.5-4 года после успешного стентирования КА и оценить отдаленные результаты ангиопластики КА.
-
Изучить полиморфизм генов фактора V свертывания (проакцелерина), МТГФР и протромбина у больных ИБС.
-
Изучить связь носительства мутантных аллелей С677Т гена МТГФР и G1691A гена фактора V с негативным ремоделированием стентированных сегментов.
-
Определить содержание в плазме крови маркеров острофазного ответа (СРБ, церулоплазмина, гаптоглобина), маркеров гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM, Ig E, легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда), а так же Апо-В и Апо-А1 у больных ИБС и оценить их связь с негативным ремоделированием стентированных сегментов КА.
5. Определить содержание в плазме крови маркера активации
клеточного иммунитета - неоптерина, маркера повреждения и активации
клеток эндотелия sVCAM-1 у больных ИБС и оценить связь этих показателей с
негативным ремоделированием стентированных сегментов КА.
6. На основании проведенных клинических, ангиографических и
лабораторных исследований разработать рекомендации для оценки риска и
методов профилактики развития рестеноза у больных после ангиопластики и
стентирования КА.
Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые показано, что наличие мутантных аллелей гена МГГФР не влияет на негативное ремоделирование стентированных сегментов КА и риск развития рестеноза после ангиопластики и стентирования КА у больных, получающих адекватную антиагрегантную и антитромбоцитарную терапию. Впервые изучена связь негативного ремоделирования КА после стентирования с наличием мутации G1691A в гене фактора V.
Впервые исследована связь негативного ремоделирования КА после стентирования и параметра, отражающего активацию клеточного иммунитета -неоптерина, показателей гуморального иммунитета - иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE и легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда.
Получены данные об отсутствии влияния курения и содержания в плазме крови Апо-В и Апо-А1 на процессы негативного ремоделирования и риск развития рестенозов после стентирования КА.
Впервые обнаружено наличие обратной связи между содержанием церулоплазмина в плазме крови и риском развития рестеноза после стентирования КА. Предложены «уровни риска» содержания в крови СРБ и церулоплазмина для оценки риска развития рестеноза у больных после имплантации стентов.
Практическая значимость. Разработан и успешно применен оригинальный метод компьютерного анализа коронароангиограмм
7 (количественная КАГ). На основании определения в плазме крови больных содержания СРБ и церулоплазмина получены диагностические критерии для вьивления больных с высоким и низким риском развития рестенозов после стентирования КА.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела рентгенорадиологических методов обследования с кабинетом рентгенохирургических методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний ГНИЦПМ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Материхчы диссертации доложены на Научно-Практической Конференции, посвященной 55-летию Поликлиники N1 РАН в Москве в апреле 2001г., и на IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» в Новосибирске в мае 2001.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 17 октября 2001 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих в себя обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, 3 главы с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 13 отечественных и 356 зарубежных источников. Работа изложена на 153 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками.
