Введение к работе
Актуальность проблемы.
Митральная недостаточность, ассоциированная с ишемической и аритмогенной дисфункцией левого желудочка, а также с фибрилляцией предсердий представляет собой весьма актуальную проблему. Дело в том, что этиология митральной регургитации в последние годы существенно изменилась. Если раньше доминирующим фактором ее развития был ревматизм, то сейчас в 60 % случаев выявляется неревматическая митральная недостаточность, чаще всего обусловленная регургитацией при ишемической болезни сердца.
Дисфункция левого желудочка при ИБС возникает примерно у 30% больных с митральной недостаточностью, тогда как при неишемическом генезе МН она выявляется всего лишь у 15% пациентов. Как правило, именно дисфункция ЛЖ служит основной причиной летальности в позднем послеоперационном периоде у пациентов с ИМН.
Дополнительным фактором риска, значительно утяжеляющим течение и прогноз ИБС, является нарушения сердечного ритма. В частности, фибрилляция предсердий встречается по данным различных авторов [Бокерия Л.А., 2003; Бурдули Т.В., 2004; Anter E., 2009; Bouma W., 2010] в 13,3-56,2% случаев у данных пациентов, частота ФП удваивается с каждым десятилетием, и выше у мужчин, чем у женщин. Что касается летальности, то по данным Фремингемского исследования [Badiwala M., 2009], основанного на 22-летнем наблюдении, относительный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше в 1,7 и 2,0 раза, соответственно, чем у лиц без ФП. Кроме этого, тахиформа фибрилляции предсердий может ускорять и усиливать дисфункцию левого желудочка, вызывая так называемую "аритмогенную кардиомиопатию" и в 75% случаев митральную недостаточность. Пациенты с данной патологией составляют отдельную тяжелую группу больных и требуют особого внимания при определении тактики их лечения.
Целью нашего исследования явилось разработать алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, позволяющий оценить степень митральной недостаточности, и помогающий определить наиболее подходящую тактику лечения у конкретного пациента с данной патологией.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging; Speckle Tracking) определить нормативные показатели геометрии интактного митрального клапана.
-
Выявить анатомо-функциональные параметры митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, с помощью методики Mitral Valve Quantification.
-
Изучить особенности ремоделирования левого желудочка ишемического и аритмогенного генеза при митральной недостаточности, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с помощью эхокардиографии в режиме TDI и Speckle Tracking.
-
С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging; Speckle Tracking) изучить особенности аритмогенной кардиомиопатии у пациентов при митральной недостаточности, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.
-
Определить специфичность и чувствительность методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.
-
Разработать алгоритм диагностического пособия для оценки митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка с помощью трехмерной эхокардиографии с Mitral Valve Quantification.
Научная новизна.
В диссертационной работе оценена роль новейших неинвазивных технологий при определении характера митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка: трехмерная эхокардиография в режиме Mitral Valve Quantification, эхокардиография в режиме TDI и Speckle Tracking.
Впервые продемонстрирована возможность комплексной оценки анатомо-функциональных параметров митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.
Создана база данных геометрических параметров митрального клапана в норме и при митральной недостаточности различной этиологии.
Выявлены закономерности изменения геометрии МК при органической и функциональной его недостаточности, позволяющие рекомендовать тактику лечения, и при необходимости оперативного вмешательства обосновать его выбор - реконструктивная операция, либо протезирование клапана.
Разработан алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии.
Практическая значимость.
В диссертационной работе на достаточном фактическом материале представлены алгоритмы прогнозирования возможности развития митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка в сочетании с фибрилляцией предсердий. Разработан алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, позволяющий оценить степень митральной недостаточности у конкретного пациента, а также выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Созданная база данных по геометрии митрального клапана у пациентов с МН различной этиологии и без нее дает возможность специалисту легко ориентироваться при исследовании клапанной патологии у пациентов кардиохирургического профиля. Проведен сравнительный анализ новейших неинвазивных методов исследования (трехмерная эхокардиография с Mitral Valve Quantification; эхокардиография в режиме TDI; Speckle Tracking - эхокардиография; магнитно-резонансное исследование сердца), дающих возможность комплексно изучить митральную недостаточность и дисфункцию ЛЖ. При этом дана оценка специфичности и чувствительности методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.
Внедрение в практику.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Толстихиной А.А., находят применение при обследовании и лечении пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии, внедрены в клиническую практику отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров, занимающихся хирургической коррекцией патологии митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии.
Положения, выносимые на защиту.
Чреспищеводная эхокардиография в режиме Mitral Valve Quantification является высокоэффективным методом точной диагностики патологии и анатомо-функциональных параметров митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью, сочетающейся с нарушениями ритма сердца, в частности, с фибрилляцией предсердий.
Решение вопроса о выборе метода лечения митральной недостаточности, тактики хирургической коррекции этого порока при сопутствующих ему нарушениях ритма сердца должно основываться на результатах чреспищеводной эхокардиографии в режиме Mitral Valve Quantification.
Нормативные показатели геометрии митрального клапана, полученные в работе, необходимо учитывать в комплексной оценке пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пятнадцатом (Москва, ноябрь 2009 г.), шестнадцатом (Москва, ноябрь 2010 г.) и семнадцатом (Москва, ноябрь 2011 г.) ежегодных всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; на четырнадцатой ежегодной сессии ФГБУ «НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2010 г.); на двадцатом Мировом Конгрессе Общества кардио-торакальных хирургов (Индия, октябрь 2010 г.); на четвертом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2011 г.).
Апробация работы прошла 8 февраля 2012 года на объединенной научной конференции отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, отделения реконструктивной хирургии ППС и КА, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения, рентгенодиагностического отделения, научно-консультативного отделения ФГБУ «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.
Структура работы.
