Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хронические ревматические заболевания (РЗ), известны клиницистам не только как заболевание с поражениями опорно-двигательного аппарата, но и как системные заболевания. При этом патология различных органов и систем прямо или косвенно связанная с основным ревматическим заболеванием, а также различные функциональные нарушения, являются серьёзной проблемой и зачастую вызывают не меньше страдания, больного, чем поражение сустава (Насонова В.А., 1997). Не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула инициативу по проведению Декады (2000-2010 г.г.), посвященной костно-суставным заболеваниям и направленную на улучшение качества жизни населения планеты (Насонов В.А., 2000). В кругу основных вопросов декады – и медикаментозные осложнения ревматических заболеваний, приводящие к инвалидности, моральному и экономическому ущербу.
Нестероидные противовоспалительные препараты являются основой терапии воспалительных и невоспалительных заболеваний суставов, фармакологическая активность которых направлена на ингибицию и предотвращение воспаления. Известно более 50 различных по структуре лекарственных групп НПВП (Алексеева А.В.; 2000; Басиева О.О.; 1999; Бунчук Н.В.; 1994; Василенко В.Х.; 1987).
Ведущий симптом большинства широко распространённых в популяции ревматических заболеваний являются острые и хронические мышечно-скелетные боли (Насонов Е.Л.;2001) Поэтому купирование болевого синдрома при артрите, прежде всего, направлено на воспалительный процесс.
Значение этой группы лекарственных препаратов для ревматологии неоспоримо. Несмотря на достижения современной медицинской науки, разработку и внедрение в практику новых базисных средств, схем лечения и методов реабилитации, НПВП остаются неотъемлемой составляющей комплексной терапии РЗ, характеризующихся преимущественным поражением суставов и позвоночника (Насонов Е.Л., 1996; Насонова В.А., 1997). Больные РЗ представляют собой наибольший контингент лиц, вынужденных регулярно и длительно принимать НПВП в средних и высоких терапевтических дозах (Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., 2000; Насонова В.А., 1994; Hawkey C.J., 2002). Именно приём НПВП достоверно увеличивает частоту развития эрозий, язв слизистой ЖКТ и, к сожалению, НПВП - ассоциированная патология ЖКТ возникает очень часто. Широкая распространённость этой патологии (эрозии и язвы выявляются, по различным данным у 10-30% больных, регулярно принимающих НПВП), опасность развития угрожающих жизни пациентов осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, перфораций язв и их сочетания), большие материальные затраты на лечение этих осложнений определяет значимость проблемы НПВП-гастропатий. Число ежегодно погибающих от этой патологии в США (около 16500) превышает число смертей от злокачественной меланомы, бронхиальной астмы и рака шейки матки, вместе взятых. ЖКТ - осложнения в 2 раза чаще, чем в популяции, являются причиной гибели больных с РЗ (Singh G, 1998). Около 30-40% больных, принимающих НПВП, в качестве сопутствующей терапии получают различные гастропротективные препараты (Wolf F., 2002). В Таджикистане проблема патологии ЖКТ у больных с РЗ, принимающих НПВП, представляется достаточно серьёзной. Хотя мы не имеем статистических данных по этому вопросу, тем не менее, отдельные работы, проведенные в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ в последние годы (Мироджов Г.К., Ишанкулова Д.М., 2005), позволяют утверждать, что НПВП-ассоциированная патология ЖКТ возникает у больных в республике не реже, чем в США и России. Напротив, в Таджикистане, имеется ряд факторов, которые позволяют прогнозировать большую частоту тяжёлых осложнений. Это широкая и зачастую бесконтрольное использование больными наиболее опасных в плане развития нежелательных эффектов НПВП (т.н. «рецептурных»), относительно редкое применение С-НПВП, в ряде случаев пренебрежение со стороны врачей к вопросам профилактики, связанной, в первую очередь с отсутствием чётких знаний по данной проблеме, или назначение малоэффективных методов профилактики, отсутствие на фармацевтическом рынке С-НПВП, известных фармацевтических фирм.
Работ,посвящённых комплексному изучению патологии верхних отделов ЖКТ, раскрывающих его клинико-эндоскопическую характеристику с учётом факторов риска, в республике Таджикистан нет. В связи с этим проведение собственных исследований в этом направлении являются актуальным и своевременным.
Цель исследования
Изучить особенности поражения верхних отделов ЖКТ у больных с ревматическими заболеваниями, длительно получающих противовоспалительную терапию.
Задачи исследования
-
Провести анализ частоты и локализации поражения ЖКТ у больных РЗ с учётом факторов риска НПВП гастропатии.
-
Изучить поражения верхних отделов ЖКТ в зависимости от вида НПВП, его дозы и длительности приёма.
-
Оценить роль инфекции H.Pylori в развитии НПВП - индуцированных гастропатий.
-
Оценить взаимосвязь между выраженностью субъективных ощущений и эндоскопических изменений.
Научная новизна
Впервые в Таджикистане на достаточном клиническом материале были получены данные об особенностях поражения верхних отделов ЖКТ у больных с различными группами воспалительных и невоспалительных РЗ. Эндоскопическая характеристика дана в зависимости от вида НПВП, его дозы и сроков применения НПВП.
В процессе исследования раскрыты особенности клинических проявлений и их взаимосвязь с выраженностью структурных изменений СО желудка и ДПК. Учитывались факторы риска НПВП гастропатии, среди которых получили своё подтверждение язвенный анамнез, возраст и доза НПВП.
Дана характеристика гистологического состояния слизистой оболочки желудка у больных, принимавших НПВП, а также определено влияние инфицированности H.Pylori на особенности морфологических изменений.
Дана оценка субъективным жалобам со стороны ЖКТ и раскрыта взаимосвязь между их выраженностью и наличием эндоскопических изменений.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработаны клинико-эндоскопические критерии, позволяющие практикующим врачам на ранних стадиях выявить патологию со стороны ЖКТ у больных РЗ, длительно принимающих НПВП.
При выборе НПВП в качестве противовоспалительной терапии, целесообразно назначение С-НПВП по сравнению Н-НПВП, позволяющих снизить риск развития опасных желудочных осложнений.
Необходимым условием НПВП, является учёт факторов риска, что может служить профилактическим направлением и снизить материальные затраты на лечение угрожающих жизни осложнений.
Положения выносимые на защиту.
-
НПВП-гастропатия являясь симптомокомплексом, имеет характерные эндоскопические и клинические проявления. В качестве этиологического фактора служат лекарственные препараты с ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ингибирующим эффектом — НПВП.
-
Развитие структурных изменений СО желудка и ДПК значительно реже вызывают С-НПВП по сравнению с Н-НПВП.
-
Среди факторов, усугубляющих течение гастропатии, особое место занимают язвенный анамнез, возраст больного и дозы НПВП.
-
В процессе диагностического поиска в установлении НПВП гастропатии, немаловажную роль играют субъективные проявления, зачастую сопровождающие структурными изменениями СО верхних отделов ЖКТ.
-
Клинико-инструментальные методы исследования ЖКТ у больных РЗ принимающих НПВП, позволяют выявить патологические изменения на ранних стадиях. Это в свою очередь позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и уменьшить риск развития грозных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения НМЦРТ, лечебных отделениях НИИ гастроэнтерологии АН РТ, гастроэнтерологического отделения НМЦРТ Используются в учебном процессе на кафедрах терапии ТИППМК, внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2004, 2005, 2006 г.г.), Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2005, 2007 г.г.), I конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
