Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ревматоидный артрит (РА) остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом, которое неуклонно прогрессирует у достаточно большого числа больных (Насонова В.А., 1994). В США в течение десятилетнего периода более половины больных РА становятся нетрудоспособными. Смертность больных РА выше, чем в общей популяции. Полагают, что мужчины и женщины, страдающие этим заболеванием, умирают соответственно на 4 и 10 лет раньше, чем их сверстники в популяции. Наиболее неблагоприятен прогноз у больных с тяжелым течением заболевания и системными проявлениями, в частности васкулитом. Пятилетняя выживаемость больных с выраженными нарушениями подвижности суставов не превышает 50% (сходные данные были получены у больных распространенным коронарным атеросклерозом и лимфогранулематозом).По мере возрастания длительности заболевания смертность больных увеличивается (Sherrer Y. et.al., 1986). Все выше сказанное делает РА важной социально-медицинской проблемой.
С целью достижения ремиссии и безрецидивного течения РА, а также предотвращения развития необратимых деформаций суставов, больные вынуждены постоянно принимать базисные препараты: купре-нил, кризанол, делагил, метотрексат и др. (Жуковская Г.Н., 1990; Насонова В.А., 1994; Сенчило И.В. и соавт., 1994; Сигидин Я.А., 1988; Borg G. et.al., 1991; Contreras М. et.al., 1993). В комплексе с ними для подавления воспаления в суставах, устранения болей в них, утренней скованности, плохого общего самочувствия назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и довольно часто глюкокортикоиды (ГК). Такая терапия, начатая с момента постановки диагноза РА, способна создавать предпосылки для коррекции иммунорегуляторных нарушений, повлиять на течение болезни, замедлить ее прогрессирование, оказать симптоматическое влияние (Сигидин Я.А. и соавт., 1994).
Однако, постоянный прием НПВС, иммунодепрессантов и ГК обуславливает высокий уровень поражения желудочно-кишечного тракта (Муравьев B.C., 1995). Из данных литературы хорошо известно, что НПВС, ингибируя выработку простагландинов (ПГ), снижают устойчивость слизистой оболочки желудка к агрессивному воздействию соляной кислоты и пепсина, приводят к развитию гастропатии, которая, в некоторых случаях, может угрожать жизни больных (Свинцицкий А.С, 1994). Уменьшение боли и воспаления в суставах у больных РА при лечении НПВС часто достигается ценой значительных побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. Так, чаще, чем в общей популяции, развиваются эрозивно-язвенные поражения (Насонова СВ. и соавт., 1994). Риск возникновения НПВС-гастропатии увеличивается при одновременной терапии ГК (Прокаева Т.Б. и соавт.,
1994). Использование синтетических аналогов ПГ (например, мизоп-ростола) не привело к полному устранению, хотя и снизило частоту эрозивно-язвенных поражений желудка (Graham D. et.al., 1990; Hegnier P., 1993; Verdickt W. et.al., 1992). Из опубликованных материалов ясно, что антагонисты Нг -рецепторов типа ранитидина неэффективны для профилактики возникновения язв желудка, вызванных НПВС. Однако, они эффективны для предотвращения развития язв двенадцатиперстной кишки (Дауни У., 1992). Из данных литературы известно, что НПВС чаще вызывают возникновение именно желудочных язв (Roth S., 198 6) . В связи с этим можно предположить, что в патогенезе эрозивно-язвенного поражения желудка играют роль не только ПГ, но и другие факторы.
В работах последних лет приведены данные о высокой частоте функциональных и морфологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и, в частности,желудка при PA (Fries J. et.al., 1989). Это позволяет предположить, что патология системы органов пищеварения при РА связана с основными патогенетическими механизмами заболевания и служит одним из проявлений системного процесса. Однако убедительных доказательств зависимости изменений органов пищеварения от характера и активности ревматоидного процесса до настоящего времени не получено.
Общеизвестно, что гормоны и биогенные амины продуцируются эндокринными клетками (ЭК), относящимися к АПУД-системе (Кветной И.М., 1987; Райхлин Н.Т. и соавт., 1993). В гастродуоденальной зоне они сосредоточены в основном в областях, где обычно возникают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Осадчук М.А., 1989) . В связи с этим изучение ЭК, продуцирующих катехоламины и гистамин, может помочь в детализации патогенетических механизмов вознкновения и прогрессирования эрозивно-язвенных поражений желудка у больных РА, получающих медикаментозную терапию.
В последнее время вызывает интерес инфекционная теория патогенеза гастродуоденальных поражений, связанная с воздействием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки грамотрица-тельной бактерии Helicobacter pylori (Н.р.) (Аруин Л.И. и соавт., 1988; Зайцева К.К., 1991; Логинов А.С. и соавт., 1993; Масевич Ц.Г. и соавт., 1992; Мягкова Л.П. и соавт., 1990). Основными доказательствами в пользу последней являются следующие наблюдения: колонизация Н.р. на слизистой оболочке у больных язвенной болезнью, наличие персистенции Н.р. на протяжении длительного времени и увеличение степени обсеменения в период рецидивов. Особенно важными в уточнении этиологической роли Н.р. являются опыты самозаражения культурой Н.р. с развитием острого гастрита, подтвержденного гистологическими исследованиями фрагментов слизистой
- з -оболочки желудка, полученных при эндоскопии (Нестеренко А.О. и соавт., 1990; Рысс Е.С. и соавт., 1990). Интересной с точки зрения доказательства роли инфекции в ульцерогенезе является высокая эффективность ряда современных бактерицидных препаратов (висмута, де-нола, оксациллина и др.) по отношению к Н.р., чем могут объясняться хорошие результаты лечения язвенной болезни (Григорьев П.Я., 1991; Логинов А.С. и соавт., 1989; Орловский В.Ф. и соавт., 1989). В то же время Нг-блокаторы рецепторов гистамина и противовоспалительные средства, для которых не характерно антибактериальное действие в отношении Н.р., обладают менее выраженными репаративными свойствами (Ивашкин В.Т. и соавт., 1989; Логинов А.С, 1989; Рысс Е.С. и соавт., 1990; Чернин В.В., 1991). Учитывая частое развитие эрозивно-язвенных поражений желудка у больных РА, можно высказать предположение о причинном или усугубляющем влиянии на течение этих процессов при РА инфекционного фактора. Все вышеизложенное послужило основанием для сопоставления клинических проявлений РА, морфологических изменений желудка (в том числе ЭК, секретирующих адреналин, норадреналин и гиста-мин) и персистенции Н.р. в желудке на фоне медикаментозной терапии с целью раскрытия патогенеза эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных РА.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение клинических, клинико-биохимических, функциональных и им-муногистохимических аспектов возникновения и течения НПВС-гастро-патии у больных РА на фоне медикаментозной терапии.
В соответствии с целью в задачи исследования входило:
-
Выявить экзогенные и эндогенные факторы риска, способствующие возникновению НПВС-гастропатии у больных РА.
-
Изучить клинические проявления НПВС-гастропатии при РА, а также установить соответствие морфологических проявлений воспаления в желудке и клинической картины заболевания.
-
Оценить зависимость персистенции Н.р. в слизистой оболочке желудка от характера течения, активности ревматоидного процесса и приема НПВС.
-
Выявить морфологические проявления НПВС-гастропатии у больных РА.
-
Изучить функциональную активность апудоцитов, продуцирующих адреналин, норадреналин и гистамин в процессе становления патологических изменений желудка.
-
Оценить эффективность медикаментозной терапии ф-адреноб-локаторами, Нг -блокаторами рецепторов гистамина, бактерицидными средствами) для профилактики и лечения гастропатии на фоне приема НПВС больными РА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые у больных РА изучена роль ЭК, продуцирующих катехоламины и гистамин, в патогенезе НПВС-гастропатии. Впервые в гастроэнтерологии прослежено влияние Н.р. на функциональную активность основных ЭК слизистой оболочки желудка у больных РА. Впервые на основании полученных данных установлена связь между количеством ЭК, трофическими нарушениями слизистой оболочки желудка и прослежена эволюция НПВС-гастропатии на фоне приема НПВС, ГК в зависимости от течения ревматоидного процесса.
