Введение к работе
з Актуальность проблемы
Онкогематологические заболевания представляют собой одну из очень сложных, но недостаточно изученных проблем детской онкологии, на протяжении многих десятилетий привлекающих к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Заболеваемость этими злокачественными заболеваниями в течение последних лет остается стабильной и составляет для острых лейкозов 4,1 случая и для лимфогранулематоза 1,9 на 100 000 детского населения (Дурнов Л.А., 2003). Течение основного заболевания вовлекает в патологический процесс многие органы, в том числе иммунокомпетентные, функция и механизмы регуляции которых, у детей еще не сформированы. Опухолевый рост и интоксикационный синдром усугубляют имеющийся иммунодефицит, который при гемобластозах можно считать и первичным и вторичным (Mackal C.L., 1999).
Другой актуальной проблемой онкологических заболеваний является процесс «ускользания» опухолевых клеток от иммунологического надзора организма. Бластные клетки теряют возможность реализации заложенной в них программы апоптоза - клеточной гибели (Барышников А.Ю. и соавт., 2002). Активаторами и ингибиторами этой программы являются цитокины, продуцируемые здоровыми иммунокомпетентными клетками, бластами и клетками микроокружения. Совокупность этих межклеточных активаторов в периферической крови пациента можно представить как «цитокиновый статус» (Raziuddin S. et al, 1994). Предполагается, что по его качественному и количественному составу можно судить о проапоптотической или противоапоптотиче-ской настроенности организма, т.е. преобладании активаторов пролиферации или апоптоза. В то же время по литературным данным идет оценка уровня отдельно взятого цитокина, а не их совокупности, составляющей полноценную картину (Glimelius, I. et al, 2006; Сараєва, Н.О. и соавт., 2005; Skinnider B.F. et al, 2002; Mazur B. et al, 2004; Грачева Л.А., 1996).
Исследование гемобластозов и, в частности, изменений в регуляторном звене иммунной системы позволило бы повысить качество лечения, снизить ве-
4 роятность возникновения рецидивов, уменьшить количество и тяжесть осложнений проводимой терапии (Дурнов Л.А., 2004; Владимирская Е.Б., 2001). Повышаются требования к ранней диагностике и прогнозированию развития рецидивов заболевания.
По-прежнему актуальной остается проблема развития инфекционных осложнений у пациентов с гемобластозами (Колыгин Б.А., 2006; Румянцев А.Г и соавт., 2006; Дурнов Л.А., 2004; Иванова Л.Ф. и соавт., 2001; Bayer L et al., 2000; Molica S., 1994). Однако ранняя лабораторная диагностика с целью подтверждения диагноза осложнения в виде вирусной инфекции представляет определенные трудности, связанная с трудоемкостью, низкой информативностью и специфичностью применяемых методов (Долгушин И.И. и соавт., 2007; Обухова, О.О. и соавт., 2005; Bow E.J., 2003).
Изучение «цитокинового статуса» онкологического больного при возникновении заболевания и в процессе специфической терапии открывает перспективы применения как препаратов самих цитокинов, так и препаратов, влияющих на их продукцию (Huang Tzu-Hsuan, 2007; Smith Thomas, J. et al, 2006; Владимирская Е.Б., 2001). Но применение этих препаратов возможно только под контролем показателей иммунитета. Кроме того, появляется возможность раннего лечения и профилактики, связанных с применение химиоп-репаратов осложнений - лейкопении, анемии, вирусных, бактериальных и грибковых инфекций (Румянцев А.Г. и соавт., 2006).
Отсутствие четких представлений о роли изменения баланса цитокинов и нарушений функции иммунной системы в формировании гемобластозов у детей, а также в развитии осложнений в процессе проведения противоопухолевой терапии, определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить патогенетическую значимость изменения баланса цитокинов и состояния иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.
5 Задачи исследования
Исследовать возрастные особенности продукции цитокинов: инетер-лейкинов 1(3, 4, 6, интерферона у и фактора некроза опухолей а в крови у детей г. Кемерово.
Изучить цитокиновый статус у детей с гемобластозами в дебюте заболевания и в процессе проведения противоопухолевой терапии.
Оценить состояние иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.
Разработать критерии прогнозирования рецидива гемобластозов и ранней диагностики развития инфекционных осложнений на основании цито-кинового статуса.
Научная новизна работы
Установлены средние величины уровня цитокинов в сыворотке крови для детей города Кемерово (ИЛ-1|3 - 4,26±0,34; ИЛ-4 - 6,66±0,34; ИЛ-6 - 3,43±0,72; ИФН у - 6,67±1,04; ФИО а - 2,28±0,68 пг/мл). Выявлены возрастные особенности концентраций цитокинов, связанные с особенностями развития иммунной системы. Так, установлен более высокий уровень цитокинов у детей старше 6 лет в сравнении с младшими: для ИЛ-6, ИФН у.
У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов, который при ЛХ проявляется значительным увеличением ИЛ-6 и ИНФ у, а при ОЛ - выраженным увеличением ИЛ-6 и ФИО а при одновременном снижении ИЛ-4. В процессе лечения уровень изучаемых цитокинов приближается к значениям в группе сравнения. Установлено, что формирование цитокинового дисбаланса при остром лейкозе у детей сопровождается нарушением функции иммунной системы, которые проявляются снижением уровня иммуноглобулинов IgA и повышением количества ЦИК и СРБ. У пациентов с лимфомами показатели гуморального иммунитета близки к значениям возрастной нормы, значительно увеличен уровень СРБ.
Разработан алгоритм прогнозирования рецидива злокачественного заболевания на основании динамики уровня интерлейкина 6 у больных с гемобластозами. Повторное его повышение более 20,0 пг/мл указывало на рецидивиро-
6 вание опухолевого процесса. Предложенный способ позволяет заподозрить развитие рецидива при минимальных клинических проявлениях, либо в отсутствии таковых.
При проведении специфической противоопухолевой терапии увеличение уровня интерферона у более 8,0 пг/мл и ЦИК более 0,028 усл.ед. позволяет диагностировать развитие вирусного осложнения. Предложенный способ прост в применении, позволяет в короткие сроки подтвердить, либо опровергнуть диагноз вирусной инфекции и максимально быстро назначить этиотропную противовирусную терапию, тем самым повысить эффективность лечения.
Практическая значимость
Разработан и клинически апробирован способ прогнозирования рециди-вирования гемобластозов у детей, позволяющий улучшить качество лечения больных с гемобластозами путем повышения эффективности лечения и доклинического контроля продолжительности ремиссии.
Разработан и клинически апробирован способ диагностики вирусных осложнений при лечении гемобластозов у детей, позволяющий повысить качество диагностики вирусных осложнений и назначать на ранних этапах обоснованную этиотропную терапию, что приведет к повышению эффективности лечения.
Внедрение результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения детской онкологии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерово и в учебный процесс кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровень цитокинов у здоровых детей города Кемерово отличается от такового у жителей других регионов, а именно пониженными значениями ИЛ-1(3 и ФНО а. При этом возрастные особенности формирования иммунитета напрямую влияют на эти показатели. У детей старше 6 лет отмечаются более высокие значения интерлейкина 6, интерферона у, что указывает на незавер-
7 шенный процесс формирования регуляторных механизмов иммунитета у детей младшей возрастной группы.
У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов. При этом выявляются как однонаправленные изменения, характерные для ЛХ и ОЛ, проявляющиеся увеличением ИЛ-6 и снижением ИЛ-4, так и отличительные, присущие только одной нозологической группе. При ЛХ значительно повышается уровень ИНФ у, а при ОЛ - ФНО а.
По мере проведения специальных видов лечения у больных гемобластозами показатели уровня цитокинов приближаются к таковым у здоровых детей того же возраста. По повторному повышению уровня интерлейкина 6 можно с высокой степенью вероятности предположить рецидив заболевания, т.к. это указывает на появление клона опухолевых клеток, синтезирующих указанный цитокин. По увеличению в процессе лечения уровня интерферона у и ЦИК можно диагностировать развитие вирусного осложнения у пациентов с гемобластозами.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
V Межрегиональной научно-практической конференции «Иммунокор-рекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (Кемерово, 2005),
XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2007),
VI конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 2007),
Объединенном иммунологическом форуме (IV съезд иммунологов России) (Санкт-Петербург, 2008),
IV съезде детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» (Москва, 2008),
8 заседании Кемеровского отделения Российского научного общества иммунологов, (Кемерово, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе З в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
