Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время во всем мире сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее острых медицинских, социально-экономических проблем (в том числе и в России) (ВОЗ, 2007; Деев А.Д., Шальнова С.А., 2011). Разработка и внедрение эффективных методов профилактики кардиоваскулярных заболеваний на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии во второй половине ХХ века, а за последние десятилетия и в странах Восточной Европы, позволило добиться в этих регионах устойчивого снижения заболеваемости и смертности по причинам ССЗ. Наряду с этим в России доля смертей от кардиоваскулярной патологии в структуре общей смертности (ОС) продолжает увеличиваться: в 70-х годах она составила 46,3%, в начале 80-х –52–53%, в 2003 г. – 56,1%, в 2005 г. – 56,4% (Бокерия Л.А и соавт., 2007; ВОЗ, 2007).
Развитие и прогрессирование ССЗ ассоциировано с особенностями образа жизни и связанными с ним факторами риска (ФР), которые, взаимодействуя с генетическими детерминантами, способны ускорять развитие заболеваний. Одним из важнейших ФР ССЗ является артериальная гипертензия (АГ) (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009). АГ, как основной ФР, определяющий прогноз заболеваемости и смертности от ССЗ, в свою очередь является самостоятельным ССЗ (Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Шальнова С.А. и соавт., 2006) и характеризуется широкой распространенностью во всем мире, в том числе и в России (среди женщин в РФ она составила 40,4% и 37,2% среди мужчин).
Ведущими ФР развития АГ являются избыточная масса тела (ИзМТ), табакокурение, избыточное потребление алкоголя (ПА) (Жуковский Г.С. и соавт., 1997; Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002).
Формирование болезней системы кровообращения нельзя объяснить только с позиций традиционных ФР, которые вызывают только около 50% случаев сердечно-сосудистой патологии (Гафаров В.В., 1988). Наряду с уже изученными неконвенционными предикторами (социальный статус, семейное положение, образование, уровень дохода) существенный вклад в заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных заболеваний семейных людей могут вносить сердечно-сосудистые заболевания и их факторы риска, выявленные у супругов. Но результатов исследований, посвященных изучению этого вопроса в отечественной и зарубежной литературе, представлено крайне мало (Коннов М.В. и соавт., 2010; Hippisley-Cox J., 2002).
Установлено, что распространенность АГ и ее ФР имеет существенные региональные различия. Такая ситуация может быть обусловлена различиями политической, социальной, экономической обстановкой в регионах, их климатогеографическими особенностями. Исходя из этого, была сформулирована концепция популяционного здоровья (Глазунов И.С., 1989), аргументирующая необходимость изучения ССЗ в контексте каждого конкретного региона, внутри конкретной популяции.
Важность проблемы ССЗ указывает на необходимость разработки эффективных мер первичной и вторичной профилактики. При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать естественную динамику модифицируемых ФР, которые в ранее проведенных проспективных исследованиях характеризовались выраженной нестабильностью. Однако в последние десятилетия в РФ вопросы развития новых случаев, регресса, стабильности ФР ССЗ в когортных проспективных исследованиях активно не изучались (Константинов В.О. и соавт., 1987; Метелица В.И. и соавт., 1983).
Для каждой популяции важно получить ответы на вопросы о причинно-следственных взаимоотношениях между ФР, кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью. В этой связи наиболее целесообразными и перспективными являются проспективные когортные исследования (Власов В.В., 2005).
Таким образом, изучение естественной динамики, прогностической значимости АГ и ее ФР в 17-летнем проспективном когортном исследовании, в том числе на семейном уровне, среди взрослого населения г. Томска представляет собой актуальную задачу.
Цель исследования
Изучить динамику и прогностическую значимость артериальной гипертензии и ее факторов риска по результатам 17-летнего проспективного когортного исследования мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска на семейном уровне.
Задачи исследования
-
Изучить динамику артериальной гипертензии и ее основных факторов риска (избыточной массы тела, курения, потребления алкоголя), а также закономерности изменения уровней систолического артериального давления, диастолического артериального давления, индекса массы тела, интенсивности курения взрослого населения в 17-летнем когортном проспективном исследовании.
-
Оценить прогностическую значимость конвенционных и неконвенционных ФР: образовательного статуса, факторов риска ССЗ у супруга (артериальной гипертензии, избыточной массы тела, курения, потребления алкоголя) для инцидента артериальной гипертензии у мужчин и женщин 20-59 лет в 17-летнем когортном проспективном исследовании.
-
По данным многофакторного анализа оценить независимый вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска в формирование риска артериальной гипертензии у мужчин и женщин 20-59 лет.
-
Дать оценку вклада факторов риска ССЗ – артериальной гипертензии, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипо-a-холестеринемии, курения, потребления алкоголя - в развитие новых случаев ИБС, смертность от ССЗ, общую смертность взрослого населения г. Томска.
Научная новизна
Результаты 17-летнего проспективного исследования среди взрослого населения обнаружили высокий уровень инцидента и устойчивости АГ. Показана более высокая частота развития новых случаев АГ среди женщин по сравнению с мужчинами. Установлен высокий уровень инцидента основных ФР (ИзМТ, курения, частого ПА). Наиболее высокий уровень инцидента поведенческих ФР (курения, частого ПА) выявлен в младшей возрастной группе – 20-29 лет. Установлен высокий уровень возобновления курения (среди женщин рецидив курения в 2 раза выше, чем среди мужчины).
Установлено увеличение средних значений индекса массы тела (ИМТ), интенсивности курения в возрастных десятилетиях, однако среди лиц 50-59 лет отмечена обратная динамика ИМТ.
Среди лиц с АГ уточнен охват антигипертензивной терапией (АГТ). Установлен низкий уровень эффективного медикаментозного контроля АГ: эффективно контролируют артериальное давление 15,9% мужчин, принимающих АГТ, и 15,6% женщин.
В отношении инцидента АГ уточнена прогностическая значимость конвенционных ФР.
Впервые показано, что для женщин среди неконвенционных ФР предиктором развития АГ является частое или умеренное ПА супругом, а для мужчин - наличие АГ у супруги. Результаты многофакторного анализа подтвердили, что ИзМТ является универсальным независимым предиктором АГ.
Уточнено прогностическое значение конвенционных ФР в отношении формирования риска ИБС, смертности от ССЗ, ОС среди мужчин и женщин 20-59 лет.
Полученные новые данные позволят совершенствовать систему профилактических мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения.
Практическая значимость
-
Результаты 17-летнего проспективного исследования на семейном уровне в популяционной когорте мужчин и женщин 20-59 лет подтвердили необходимость привлечения внимания к проблеме АГ.
-
На основании установленной прогностической значимости конвенционных и неконвенционных ФР в отношении формирования риска АГ, ИБС, смерти от ССЗ, ОС среди взрослого населения определены основные направления первичной и вторичной профилактики.
-
Учитывая установленную прогностическую значимость неконвенционных ФР (наличие ФР ССЗ у супруга) в отношении развития АГ, обоснована необходимость выделения групп повышенного риска для динамического наблюдения, профилактики, своевременной диагностики заболевания и его медикаментозного лечения.
-
Полученные данные позволят создать модели прогноза индивидуальной выживаемости, которые могут быть использованы в первичном звене здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту
1. По результатам 17-летнего проспективного когортного исследования у мужчин и женщин 20-59 лет г. Томска установлены высокие уровни инцидента АГ и ее основных ФР (избыточной массы тела, курения, частого потребления алкоголя). У мужчин и женщин 20-29 лет наиболее высокие показатели новых случаев курения и частого потребления алкоголя. Конвенционные ФР ССЗ (АГ, избыточная масса тела) характеризовались высокой устойчивостью.
Средние значения систолического артериального давления, диастолического артериального давления, индекса массы тела, интенсивности курения возрастают в изученных десятилетних возрастных группах, за исключением лиц 50-59 лет, среди которых наблюдается снижение показателей индекса массы тела, а у мужчин этой группы остаётся неизменным среднее диастолическое артериальное давление.
2. Избыточная масса тела обладает высокой прогностической значимостью для инцидента АГ. Кроме того, у женщин риск формирования АГ так же связан с редким и умеренным потреблением алкоголя. Среди неконвенционных ФР у мужчин прогностическое значение для развития АГ имеет наличие АГ у супруги, у женщин - частое или умеренное потребление алкоголя мужем.
3. По результатам 17-летнего проспективного наблюдения универсальным предиктором развития АГ является избыточная масса тела. Кроме того, у женщин свойствами независимого ФР обладают возраст и частое потребление алкоголя супругом.
4. По данным 17-летней когортной оценки прогностической значимостью обладают следующие конвенционные факторы риска:
- в отношении развития ИБС: у мужчин – избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; у женщин - избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, АГ;
- в отношении сердечно-сосудистой смертности: у мужчин - АГ, гипертриглицеридемия, частое потребление алкоголя; у женщин - АГ, избыточная масса тела, курение;
- в отношении общей смертности: у мужчин - АГ, курение, частое потребление алкоголя; у женщин - АГ, курение, частое потребление алкоголя, избыточная масса тела, гипертриглицеридемия.
Внедрение
Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в лечебный процесс отделения атеросклероза и хронической ИБС ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 06.02.2013 г.); лечебный процесс отделения амбулаторной и поликлинической кардиологии с поликлиникой ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 06.02.2013 г.); учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (акт внедрения от 14.01.2013 г.).
Апробация диссертации
Положения диссертационной работы были представлены на III Яблоковских чтениях "Актуальные проблемы диагностики и фармакотерапии с позиции доказательной медицины" (2010 г.), конкурсе молодых ученых при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012 г.), III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с ХIХ ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 статей в ведущих периодических печатных изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключался в участие в определении цели и задач исследования, работе с первичным материалом исследования (1546 анкет участников исследования), базой данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, определении практической значимости полученных результатов и разработке практических рекомендаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, главу, представляющую материал и методы исследования, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, приложение; содержит 35 таблиц. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 116 работ отечественных и 119 зарубежных авторов.
