Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка Кочуркова, Елена Геннадьевна

Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка
<
Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кочуркова, Елена Геннадьевна. Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.05 / Кочуркова Елена Геннадьевна; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2011.- 125 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 11

1.1. Историческая справка 11

1.2. Частота встречаемости, классификация аортального стеноза 12

1.3. Этиология аортального стеноза 12

1.4. Клиника аортального стеноза, в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 13

1.5. Диагностика аортального стеноза 17

1.6. Естественное течение аортального стеноза 21

1.7. Показания к оперативному лечению больных с аортальным стенозом, в том числе со сниженной ФВ ЛЖ 22

1.8.Результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ 24

1.9. Понятие «качество жизни» и методы его оценки 37

Глава II. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 44

2.1. Клиническая характеристика пациентов 44

2.2. Методы и результаты исследования пациентов до операции 47

2.2.1. Электрокардиографическое исследование 47

2.2.2. Рентгенологическое исследование 49

2.2.3. Эхокардиографическое исследование 51

2.2.4. Коронарография, аортография и ангиография почечных артерий 54

2.2.5. Методики оценки качества жизни 57

2.3. Статистическая обработка результатов 59

Глава III. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной (ФВ ЛЖ 45%) 60

3.1. Непосредственные результаты операций 60

3.2. Обсуждение непосредственных результатов 70

Глава IV. Отдаленные результаты и качество жизни после хирургической коррекции аортального стеноза со сниженной (ФВ ЛЖ 45%) 74

4.1. Отдаленные результаты операций 74

4.2. Инструментальные методы обследования в отдаленные сроки после операции 78

4.3.Оценка качества жизни пациентов после ПАК 83

4.4. Обсуждение отдаленных результатов и качества жизни 88

Заключение 93

Выводы 104

Практические рекомендации 105

Список литературы

Введение к работе

Актуальность проблемы.

В мировой литературе до настоящего времени остается актуальной проблема снижения сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца и в частности при аортальном стенозе. Частота встречаемости аортального стеноза (АС) с систолической дисфункцией левого желудочка по данным Н.М. Connolly и соавт. (2000), М. Ciesla-Dul и соавт. (2004) составляет 4,3%-5% от числа всех оперированных пациентов по поводу АС. Несмотря на свою малочисленность, данная группа больных вызывает множество дискуссий в плане хирургического лечения порока. Результаты хирургической коррекции аортального стеноза со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%) до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Опубликованные работы, посвященные изучению данной патологии, носят противоречивый характер (Thompson R. et al., 1981; Rediker D.E. et al, 1987; Connolly H.M. et al, 2000; Vaquette B. et al, 2005). Поэтому углубленная оценка результатов хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза со сниженной ФВ ЛЖ, имеет важное значение, так как должна ответить на ряд актуальных вопросов.

Одним из новых критериев оценки эффективности проводимого оперативного лечения в кардиохирургии, получившим в последние годы большое признание, является оценка качества жизни (КЖ). «Качество жизни», по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанная на его субъективном восприятии. Оценка субъективного восприятия пациентом состояния

своего здоровья представляет ценную информацию и наряду с данными инструментального обследования существенно дополняет изучение результатов хирургической коррекции порока.

К настоящему времени в изученной литературе мы не встретили работ, посвященных оценке эффективности протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) по критериям качества жизни.

В связи с вышеизложенным, оценка качества жизни после хирургической коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ представляется нам актуальной. Цель и задачи исследования.

Целью нашего исследования является оценка отдаленных результатов и качества жизни пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%) после хирургической коррекции порока.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить непосредственные результаты хирургической коррекции аортального стеноза со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%).

  2. Оценить отдаленные результаты протезирования аортального клапана по поводу аортального стеноза и сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%).

  3. Изучить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургической коррекции аортального стеноза со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%).

Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим

исследованием, посвященным оценке качества жизни пациентов с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%). Проведенное комплексное исследование имеет важное практическое значение для изучения эффективности хирургической коррекции порока у данной категории пациентов.

Практическая ценность работы.

Проведенная работа имеет большую практическую ценность, так как подтверждает эффективность хирургической коррекции аортального стеноза у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ<45%) в плане нормализации фракции выброса левого желудочка, улучшения показателей гемодинамики, функционального статуса, выживаемости и качества жизни в отдаленные сроки после операции.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических и кардиологических центрах.

Положения, выносимые на защиту: 1. Протезирование аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам (к улучшению клинического состояния и гемо динамических показателей), к улучшению выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

2. Данные опросников, которые были применены для оценки качества жизни (SF-36, индекс активности-DASI, Ноттингемский профиль здоровья и Миннесотский опросник), свидетельствуют о хорошем качестве жизни у подавляющего большинства пациентов в отдаленные сроки после ПАК.

Апробация диссертации.

Апробация состоялась 23 апреля 2008 года на объединённой научной конференции отделений кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, рентгенодиагностического отдела, научно-консультативного отдела, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации.

Основные положения диссертации обобщены в виде докладов, тезисов и доложены на XII, XIII, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007, 2009, 2010гг.), XI-XIII ежегодных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2007-2009гг.), V конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2008г.), 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Kos Island-Greece, 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи, в которых достаточно полно представлены результаты исследования.

Объем и структура работы.

Клиника аортального стеноза, в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева была разработана классификация клинических стадий течения стеноза аортального клапана (Цукерман Г.И., Семеновский М. Л., 1967): I стадия - полная компенсация. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, отмечается умеренная гипертрофия ЛЖ. Увеличение ЛЖ отсутствует или есть. П стадия - скрытая декомпенсация. Жалоб нет. Выраженная гипертрофия ЛЖ и его увеличение. Ш стадия - относительная коронарная недостаточность. Загрудинные боли, резкая гипертрофия ЛЖ с систолической или диастолической перегрузкой и его увеличение. IV стадия - левожелудочковая недостаточность. Приступы сердечной астмы, отек легких, относительная митральная недостаточность ("митрализация порока"). V стадия - терминальная. Присоединение к признакам застоя в малом круге кровообращения явлений правожелудочковой недостаточности. Пациенты со стенозом устья аорты длительное время не испытывают заметного дискомфорта, что свидетельствует о полной компенсации порока. Первые жалобы возникают обычно при сужении устья аорты примерно до 30% ее просвета от нормы (Braunwald Е. et al., 1995). У большинства больных с изолированным или преобладающим аортальным стенозом степень обструкции с годами постепенно увеличивается, однако клинически порок у них не проявляется до возраста 50-70 лет.

Сначала в стадии компенсации жалобы пациентов отражают признаки фиксированного сердечного выброса и относительной коронарной недостаточности. Для пациентов с аортальным стенозом характерны головокружение, синкопе, появляющиеся при физической нагрузке или быстром изменении положения тела. Эти симптомы объясняются невозможностью адекватного сердечного выброса при нагрузке и преходящей недостаточностью мозгового кровообращения. Но иногда причиной синкопальных состояний могут внезапные нарушения АВ-проводимости (АВ-блокады П и Ш степени), которые характерны для больных с аортальным стенозом. Со временем на фоне описанных клинических проявлений фиксированного ударного объема появляются быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке за счет недостаточной перфузии скелетных мышц.

Типичные приступы стенокардии напряжения или покоя характерны для 50% больных аортальным стенозом без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, появляющиеся еще в период компенсации вследствие относительной коронарной недостаточности (Julius В.К. et al., 1997). Боль обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку и плечо, купируется приемом нитроглицерина, появляется или усиливается во время физической нагрузки.

По данным А.А. Дюжикова и соавт. (2007) среди пациентов с АС, имеющих клинику ИБС, только в 13% случаев ишемия миокарда обусловлена гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, в остальных случаях - вследствие изменений интрамурального микрососудистого русла миокарда и особенностей внутрисердечной гемодинамики.

Одышка - жалоба, характерная для пациентов с аортальным стенозом. Сначала она носит интермиттирующий характер и появляется при физической нагрузке или тахикардии любого происхождения, свидетельствуя, главным образом, о диастолической дисфункции ЛЖ, ведущей к умеренному повышению давления в ЛП и легочных венах. Со временем одышка появляется уже при меньшем физическом напряжении и даже в покое, вплоть до ортопноэ.

Возникновение приступов удушья (сердечная астма) свидетельствует о присоединении систолической дисфункции ЛЖ и о финальном периоде развития заболевания. Жалобы на признаки правожелудочковой недостаточности: отеки нижних конечностей, чувство тяжести в правом подреберье и другие не очень характерны для больных с изолированным аортальным стенозом. Правожелудочковая недостаточность обычно развивается при значительном снижении сократительной функции левого желудочка, легочной гипертензии, при сочетании аортального стеноза с митральными пороками, в том числе при митрализации.

При общем осмотре обращают внимание на характерную бледность кожных покровов - «аортальная бледность», обусловленную снижением сердечного выброса и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикции. Акроцианоз возникает на более поздних стадиях заболевания и обычно не столь выражен как при митральных пороках сердца.

В стадии компенсации, когда преобладает выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ без расширения его полости, отмечают резко усиленный концентрированный и мало смещенный верхушечный толчок. Обычно он располагается в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца практически не изменены. Иногда определяется «двойной» верхушечный толчок, обусловленный усиленным сокращением ЛП. Уже в этот период, несмотря на отсутствие дилатации ЛЖ и сохранение систолической функции сердца, у пациентов могут наблюдаться первые клинические признаки порока: головокружение, обмороки, стенокардия и даже одышка, которая обусловлена наличием выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.

Методы и результаты исследования пациентов до операции

В настоящее время большое внимание в кардиохирургической клинике уделяется изучению качества жизни (КЖ) пациентов помимо выживаемости. КЖ является одним из новых критериев оценки эффективности хирургической коррекции порока, получивших в последние годы большое признание.

История развития науки о качестве жизни начинается с 1947г., когда профессор Колумбийского университета США DA. Kamovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», в которой исследовал больного страдающего соматическими заболеваниями. В последующем с середины 1980-х гг. были разработаны основные методические принципы оценки КЖ.

Первая работа в России, посвященная оценке качества жизни, была проведена Гиляревским СР. в 1992 году у пациентов с ревматическими митральными пороками после протезирования митрального клапана.

Важные исследования по оценке КЖ у кардиохирургических больных были выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Кассирский Г.И. и соавт., 2004; Никитина Т.Г. и соавт., 2005; Скопин И.И. и соавт., 2005; Дуктен-оол А.Д., Акишбая М.О., 2005; Лабарткава Л.З., 2005; Осмонова А.Т., 2007; Назлуханян М.А., 2009; Олофинская, И.Е., 2009). В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная организация здравоохранения, которая выработала основополагающие критерии КЖ: 1. Физические (энергия, сила, боль, дтскомфорт, усталость, сон, отдых). 2. Психологические (положительные эмоции, изучение, мышление, концентрация, внешний вид, сомооценка, переживания). 3. Общественная жизнь (общественная ценность субъекта, личные взаимоотношения, сексуальная активность). 4. Уровень независимости (работоспособность, повседневная активность, зависимость от лечения и лекарств). 5. Окружающая среда (благополучие, быт, доступность и качество медицинской и социальной помощи, безопасность, экология, возможность обучения, доступность информации). 6. Духовность (личные убеждения, религия). «Качество жизни», по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанная на его субъективном восприятии.

Оценка качества жизни должна входить в стандартное обследование эффективности лечения пациентов с различной патологией (Guyatt G. et al., 1991; Гиляревский СР. и др., 2000; Бокерия Л.А. и соавт., 2006; Никитина Т.Г. и соавт., 2006).

Основным методом оценки КЖ является анкетирование, что позволяет оценить восприятие своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени своего общего благополучия. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния пациента и при необходимости проводить коррекцию терапии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Если при изучении эффективности проводимого лечения увеличение продолжительности жизни больных является основной целью, то оценка динамики КЖ считается важной дополнительной составляющей. Оценка самим больным своего самочувствия и состояния является надежной и ценной информацией, которая наряду с результатами исследования, выполненных врачом, существенно дополняет и объективизирует картину заболевания после коррекции порока.

Большинство методик, созданных для изучения КЖ, включает исследование физического и психического состояния, социальных ограничений, ролевое функционирование и субъективное восприятие своего состояния. На качество жизни также влияют пол, возраст, социально-экономическое положение, вид трудовой деятельности, культурный уровень, религиозные убеждения (Орлов В.А., Гиляревский СР., 1992).

Современные методики для оценки КЖ отвечают следующим требованиям: 1) надежность (воспроизводимость) - способность опросника дать точные, постоянные измерения; 2) валидность (достоверность) — способность опросника достоверно оценить необходимые параметры КЖ; 3) чувствительность - способность опросника дать достоверные изменения баллов, отражающих изменение состояния исследуемого пациента в динамике. (Гендлин Г.Е. и соавт., 2001; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В настоящее время существует около 400 методик оценки качества жизни (Гурылева М.Э. и соавт., 2006). Для оценки качества жизни используют общие и специальные методики. Общие опросники предназначены для оценки КЖ пациентов независимо от состояния здоровья. Из наиболее распространенных общих опросников для изучения КЖ пациентов с сердечно-сосудистой патологией заслуживают внимания «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» - SF-36 и «Nottingham Health Profile» - Ноттингемский профиль здоровья (Гиляревский СР., 2000, Никитина Т.Г. и соавт., 2006).

Обсуждение непосредственных результатов

Всем пациентам с аортальным стенозом и сниженной ФВ ЛЖ было проведено общеклиническое обследование, включающее данные анамнеза, физикальное обследование, инструментальные методы диагностики (электрокардиография, рентгенологическое исследование в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, эхокардиография, коронарография), а также по показаниям проведение аортографии, ангиографии почечных артерий.

По показаниям (возраст 40 лет и наличие факторов риска ИБС) была проведена ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов и артерий нижних конечностей.

Для уточнения диагноза и проведения интраоперационного контроля некоторым больным была выполнена транспищеводная эхокардиография.

Пациентам проводили регистрацию элекрокардиограммы на аппаратах «Sicard-400» фирмы «Siemens» (Germany), «Mingograph 42-В» фирмы «Siemens Elema» (Sweden) и «Bioset 8000» фирмы «Herman» (Germany) со скоростью 25 мм/сек. Электрокардиографическое исследование выполняли с использованием 12 стандартных отведений при каждом обследовании пациента: три стандартных отведения, три усиленных однополюсных отведения от конечностей и шесть грудных отведений.

Данное исследование позволяет диагностировать нарушения ритма сердца и проводимости, гипертрофию левого желудочка, признаки относительной коронарной недостаточности.

Электрокардиографическое исследование проводили при поступлении и неоднократно в отделении: в динамике до и после операции. В реанимационном отделении и после перевода в палату в первые дни раннего послеоперационного периода проводили непрерывное мониторирование # ЭКГ.

При проведении электрокардиографического исследования наиболее часто диагностировали синусовый ритм у 91 (94,8%) пациентов. Преимущественно у большинства 74 (77,1%) больных отмечено отклонение электрической оси сердца влево. Нарушение проводимости в виде блокады левой ножки пучка Гиса диагностировали у 32 (33,4%) больных: из них полная и неполная БЛНПГ отмечена у 4 (4,2%) и 28 (29,2%) больных соответственно.

У большинства 86 (89,6%) пациентов выявили признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ была выявлена на основании диагностических критериев (Sokolow M.U., Lyon Т., 1949): 1) Увеличение амплитуды зубца R в отведении V5 или V6 и амплитуда S в отведении Vi превышает 3,5 тВ. 2) Увеличение амплитуды зубца R в отведениях Vs-Уб более 25 мм. 3) Зубец R в отведениях V5, Уб зубца R в отведении V4. 4) Снижение сегмента ST в отведениях Уз(Уб) или инверсия зубца Т в отведениях V5, Уб Признаки относительной коронарной недостаточности отмечены у 88 (91,7%) больных. Признаком относительной коронарной недостаточности считали горизонтальное смещение сегмента ST на 1 мм и более, длительностью 80 мс от точки J. Данное исследование выполнено всем 96 (100%) пациентам.

Рентгенологическое исследование выполняли до хирургической коррекции порока и в раннем послеоперационном периоде. С целью определения степени увеличения отделов сердца использовали кардиоторакалъный индекс (КТИ).

Кардиоторакальный индекс рассчитывали согласно критериям Н. X. Рабкина (1962) как отношение поперечника сердца к внутреннему диаметру грудной клетки, проведенному на уровне правого кардиодиафрагмального синуса. В норме КТИ составляет 50-53%.

Данные распределения больных в зависимости от увеличения кардиоторакального индекса представлены в таблице № 6.

У 60,4% пациентов выявлено расширение восходящей аорты, которое хорошо визуализируется в левой косой проекции. У всех пациентов диагностирован кальциноз аортального клапана, причем у большинства (71,2%) пациентов - кальциноз Ш степени. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения отмечены у 100% пациентов. Умеренный венозный застой выявлен у большинства (85,4%) больных, причем у 14,6% больных бьш выраженный венозный застой. У 6,3% пациентов выявлен гидроторакс, что свидетельствует об исходной тяжести состояния пациентов данной группы. Исследование было проведено всем 96 (100%) пациентам.

Эхокардиографическое исследование является высокоинформативным методом диагностики аортального стеноза с систолической дисфункцией левого желудочка.

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводили на аппаратах «Aloka-2000» (Japan) с датчиком 3.5 МГц, «Hewlett Packard Sonos-1000» и «Hewlett Packard Sonos-2500» (USA) с датчиками 3.5 МГц и 5 МГц.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполняли в одномерном и двухмерном сканировании с использованием допплер-эхокардиографического исследования с цветным картированием кровотока.

При двухмерном исследовании оценивали степень обызвествления корня аорты согласно классификации кальцииоза аортального клапана, разработанной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева:

I степень обызвествления - небольшое очаговое отложение солей кальция в толще комиссур или теле створок;

II степень - грубое обызвествление створок и комиссур аортального клапана, не распространяющееся на область прикрепления створок;

III степень - массивное обызвествление с переходом на фиброзное кольцо, стенку аорты и выходной отдел левого желудочка, переднюю створку митрального клапана.

Эхокардиографическое исследование выполняли пациентам до операции, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Чрезпищеводную ЭхоКГ проводили интраоперационно на этапе восстановления сердечной деятельности.

Во время исследования оценивали гемодинамические показатели левого желудочка: конечные размеры ЛЖ (КСР и КДР), конечные объемы ЛЖ (КСО и КДО) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Инструментальные методы обследования в отдаленные сроки после операции

Согласно классификации, используемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, отдаленные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 45%) были оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хороший результат считается, если пациент находится в I или II ФК по NYHA, при отсутствии жалоб, хорошей переносимости обычных физических нагрузок, нормализации показателей гемодинамики при объективном обследовании.

Удовлетворительный результат - при улучшении объективных и субъективных показателей, сопровождающихся некоторым ограничением физической нагрузки и необходимостью в постоянной медикаментозной терапии.

Неудовлетворительный результат расценивают при отсутствии улучшения в состоянии пациента или ухудшении состояния с нарушением гемодинамических показателей и развитием осложнений.

Хороший результат протезирования аортального клапана был отмечен у 83 (96,5%) пациентов, а удовлетворительный результат операции выявлен у 3 (3,5%) больных.

Для полной оценки результатов протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ 45%), помимо обследования клинического состояния и показателей гемодинамики нами было изучено качество жизни.

Нами были отправлены по почте анкеты-опросники (SF-36, Ноттингемский профиль здоровья, индекс активности-DASY и Миннесотский опросник). Все анкеты были заполнены пациентами самостоятельно.

SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) -опросник, содержащий 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ: физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли, общее восприятие состояния здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое функционирование, оценка психического состояния. Максимальная сумма баллов опросника SF-36 равна 100 баллов и свидетельствует о наилучшем КЖ, минимальная сумма - 0 баллов, говорит о наихудшем КЖ. Результаты опросника SF-36 после протезирования аортального клапана представлены на рисунке № 9.

Анализ данных опросника SF-36 демонстрирует хорошее качество жизни пациентов в отдаленные сроки после ПАК по следующим категориям: хорошее физическое - PF (74,9±28,4) и социальное функционирование - SF (76,6±25,1), снижение интенсивности боли - ВР (71,9±27,5), улучшение эмоционального состояния - RE (71,1 ±40,4), психического здоровья - МН (69,8±17,1) и жизнеспособности - VT (64,5±21,1).

Опросник SF-36 не отражает такую важную составляющую КЖ как качество сна, поэтому в своем исследовании мы использовали Ноттингемский профиль здоровья.

Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile) состоит из 38 вопросов и содержит 6 категорий оценки КЖ: энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность. Оценивая КЖ, суммируем положительные ответы по каждой категории от 0 до 100, более низкий показатель соответствует лучшему КЖ. Показатели КЖ, определяемые с помощью NHP, достоверно коррелируют с функциональным классом NYHA. Методика хорошо валидизирована. К недостаткам методики относят выявление только негативных изменений КЖ, что может повлиять на результаты оценки.

Результаты Ноттингемского профиля здоровья после протезирования аортального клапана представлены в таблице № 23.

Анализ данных первой части Ноттингемского профиля здоровья свидетельствует об улучшении физического и психического состояния пациентов, жизнеспособности и социального статуса в отдаленные сроки после операции.

Оценка данных второй части опросника NHP также выявляет хорошие результаты по разделам, отражающим влияние состояния здоровья на ведение домашнего хозяйства, возможность иметь полноценный отдых, заниматься любимым увлечением, принимать участие в общественной жизни, что указывает на высокий уровень качества жизни оперированных больных в отдаленные сроки после операции.

Качество жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями очень сильно зависит от ограничений их физических возможностей, поэтому в отдаленные сроки после ПАК мы использовали анкету индекса активности-DASI, которая является кратким опросником физических возможностей пациента. Максимально возможная сумма данного опросника составляет 58,2 баллов. После хирургической коррекции порока пациенты набрали 39,2±13,7 баллов. Набранная сумма баллов опросника свидетельствует о хорошем качестве жизни данных пациентов.

Миннесотский опросник состоит из 21 вопроса, охватывающих б категорий КЖ: симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), ограничения в повседневной жизни из-за ХСН, качество сна, социальные последствия заболевания, сексуальные нарушения, психологические последствия заболевания. На каждый вопрос дается ответ с использованием б-пунктовой шкалы Ликерта и высчитывается общий показатель качества жизни. Наилучшему КЖ соответствует значение - 0, а наихудшему - сумма значений 105. Данный опросник позволяет оценить КЖ пациента в течение последнего месяца и может быть заполнен самостоятельно. Анализируя данные Миннесотского опросника, пациентами было набрано 17,1±22,3 баллов, что свидетельствует о хорошем качестве жизни в отдаленные сроки после операции ПАК.

Мы также изучили результаты оценки нетрудоспособности пациентов до и после хирургической коррекции порока по поводу аортального стеноза и ФВ ЛЖ 45%. Несмотря на значительное улучшение функционального состояния и гемодинамических параметров пациентов в отдаленные сроки после ПАК, большинство пациентов имеют П и ІП группу инвалидности. До операции П и Ш группу инвалидности имели 31 (32,3%) и 38 (39,6%) больных соответственно. В отдаленные сроки после ПАК II и Ш группу инвалидности имеют 34 (40,7%) и 38 (44,2%) пациентов соответственно.

Очень часто выполненная операция на сердце является причиной получения группы инвалидности вне зависимости от очевидного улучшения состояния пациентов после операции - нормализацию ФВ ЛЖ, уменьшение К ДО и КСО, переход пациентов в I-II ФК. При этом комиссия ВТЭК сохраняет, а в ряде случаев повышает группу инвалидности, не учитывая результаты объективного обследования.

Похожие диссертации на Оценка отдаленных результатов и качества жизни после коррекции порока у пациентов с аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка