Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из значимых современных медико-социальных проблем, что обусловлено ее широкой распространенностью и неблагоприятным прогнозом.
Распространенность данного заболевания в различных странах составляет не менее 1-2% населения, а в России достигает 5,5-9,7% и при этом непрерывно возрастает [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006]. Количество госпитализаций по причине декомпенсации ХСН за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций за первое полугодие после выписки составляет 27-47%. ХСН прогрессирует даже на фоне адекватного лечения [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2000].
Несмотря на значительный прогресс в изучении ХСН, проблема нарушения питания, сопровождающаяся, в том числе, прогрессирующей потерей массы тела у таких больных, остается мало изученной. Известно, что кахексия является сильным предиктором неблагоприятного прогноза [Springer J, Filippatos G. Akashi Y. et al., 2006]. Смертность больных с сердечной кахексией за 18 месяцев в среднем составляет 50% [The SOLVD investigators, 1992]. Не менее важной является практически не изученная на сегодняшний день проблема сочетания ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа и диастолической ХСН.
Высокая распространенность как сердечной кахексии (до 18%) и недостаточности питания [Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербинина Е.В. и др., 2001], так и ожирения в популяции больных ХСН, высокий уровень смертности, трудности терапии, в первую очередь обусловленные отсутствием четких алгоритмов лечения таких больных, делают нарушения трофологического статуса у больных ХСН одной из актуальных проблем современной кардиологии.
При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, посвященных комплексной оценке трофологического статуса у пациентов ХСН, одновременно учитывающих клинические, биохимические и функциональные тесты. Анализ источников литературы показывает, что четкие рекомендации по тактике лечения пациентов с ХСН и нарушением трофологического статуса в настоящее время отсутствуют. Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения исследования по данной тематике.
Цель работы: изучение трофологического статуса у больных хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Изучить изменения белкового обмена у больных ХСН различной этиологии.
-
Исследовать изменения жирового обмена у больных ХСН различной этиологии.
-
Сопоставить изменения трофологического статуса с клинической картиной ХСН и выявить между ними корреляционные связи.
-
Оценить эффективность нутритивной поддержки у пациентов с сердечной кахексией.
5. Разработать рекомендации по питанию и физической активности для
пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна
1. Установлена структура нарушений трофологического статуса у больных
ХСН, находившихся на лечении в кардиологическом отделении.
Показано, что диагностика нарушений трофологического статуса у больных ХСН позволяет правильно спланировать тактику лечения, в т. ч. принять решение о необходимости применения нутритивной поддержки, что в итоге приводит к улучшению прогноза, сокращению продолжительности лечения.
-
Показана корреляция между состоянием трофологического статуса и важнейшими характеристиками функции сердца (фракция выброса ЛЖ, функциональный класс по NYHA) у больных ХСН. Продемонстрирована взаимосвязь между разнонаправленными нарушениями трофологического статуса и клиническими вариантами ХСН: повышенного питания и ожирения с диастолической сердечной недостаточностью у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом (АГ+СД), и пониженного трофологического статуса и сердечной кахексии с систолической недостаточностью у больных ДКМП, клапанными пороками и постинфарктным кардиосклерозом.
-
Оценка трофологического статуса с применением антропометрических, биохимических методов и исследования биоимпеданса позволяет выявить лиц с наиболее высоким риском прогрессирования ХСН, в т. ч. больных с сердечной кахексией.
4. Доказана эффективность комплексного лечения больных ХСН и
нарушениями трофологического статуса, включающего оптимальную
фармакотерапию и нутритивную поддержку. Применение энтерального питания
(смеси Диазон, Нутризон ) статистически достоверно приводит у пациентов с
сердечной кахексией к увеличению тощей массы тела (ТМТ). Режим дозированных
физических нагрузок и диетотерапия ассоциируются с улучшением диастолической
функции у больных с сочетанием АГ и СД.
5. Разработаны рекомендации по питанию и физической активности пациентов
с ХСН.
Практическая значимость
Больные ХСН и различными нарушениями трофологического статуса сегодня все чаще встречаются в практике врача. Для определения прогноза и планирования оптимального лечения больных ХСН необходимы оценка трофологического статуса, выявление клинических особенностей течения систолической или диастолической ХСН во взаимосвязи с изменениями трофологического статуса.
Разработанные в ходе исследования рекомендации по питанию и физической активности пациентов с ХСН могут широко применяться при ведении пациентов с ХСН для оптимизации лечения и улучшения прогноза.
Опыт успешного применения комплексного подхода к лечению пациентов с ХСН и сопутствующими нарушениями трофологического статуса, включающий рациональную фармакотерапию и немедикаментозные меры (диетотерапия, нутритивная поддержка и дозированные физические нагрузки) может быть использован практическими врачами в различных лечебно-профилактических учреждениях.
Реализация результатов исследования
Результаты работы используются в научной работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Нарушения трофологического статуса наблюдаются у 82,1% обследованных больных ХСН, в т. ч. снижение питания - у 48% и повышение питания - у 34,1%.
Больные с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), клапанными пороками с длительным анамнезом ХСН имеют наиболее выраженную степень гипотрофии.
У 68, 6 % больных ХСН и сочетанием АГ и СД отмечается повышенное питание.
Выявлена корреляционная зависимость между фракцией выброса (ФВ) ЛЖ и основными показателями, характеризующими трофологический статус у пациентов ХСН.
Применение нутритивной поддержки у больных сердечной кахексией приводит к значительному улучшению показателей функции сердца (ФВ ЛЖ размеров ЛП, теста 6-минутной ходьбы, функционального класса по NYHA).
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им.И.М. Сеченова 27 мая 2009 года (протокол №15 ). Материалы исследования доложены и обсуждены на
заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2009), на заседании Московского терапевтического общества (Москва, ноябрь 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводы , практические рекомендации и список литературы из 173 источников (17 отечественных и 156 зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
![Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4612/184910.png "Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Антонова Светлана Вячеславовна")
