Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Желудочковые нарушения ритма ердца (ЖНРС) являются одним из наиболее частых и опасных проявлений ;исфункции сердечной мышцы у некомпенсированных больных. Частота и ложность ЖНРС нарастают по мере прогрессирования хронической ердечной недостаточности (ХСН) и являются неблагоприятным грогаостическим признаком. Это требует активного применения лтиаритмических препаратов (ААП) у этой категории больных.
Однако, учитывая потенциально негативное влияние практически всех ятиаритмических средств на сократимость миокарда и центральную «модинамику, применение их у больных с ХСН ограничено. Остается .также іерешенньш вопрос способны ли ААП улучшить «качество жизни» (КЖ) и ірогноз этой категории пациентов (Ю.Н.Беленков,1993; В.Ю Мареев,1994). 5олее того, исследования CAST-I и CAST-II продемонстрировали, что ААП класса увеличивают риск внезапной смерти (ВС) больных, перенесших інфаркт миокарда (ИМ), среди которых многие пациенты имели шраженную дисфункцию левого желудочка (JDK)(D.S.Echt et al., 1991; VJ.Rogers et al., J 992). Результаты другого крупного исследования 5WORD, в котором для лечения ЖНРС у больных, перенесших ИМ іспользовался «чистый» ААП III класса d-соталол, показали, что, несмотря на антиаритмическое действие препарата, риск ВС больных юстоверно увеличивался, причем вне зависимости ог степени исходного снижения фракции выброса (ФВ), давности ИМ и проявлений КСН (Waldo A et al. 1995).
На сегодняшний день внимание сконцентрировано на использовании \АП ПІ класса - амиодарона и (1,1-соталола (соталола), обладающих не голько способностью удлинять потенциал действия, но и другими эффектами, среди которых важным оказалась блокада бета-адренореиепторов $-АР), наиболее отчетливо проявляющася' у соталола. Как показало исследование ESVEM, (J.W.Mason et al., 1993) ААП III класса с
выраженными свойствами неселективного бета-блокатора (р-АБ) — d,l-соталол (соталол), обладая высокой антиаритмической эффективностью, не вызывает существенной депрессии сердечной деятельности, предупреждает возникновение фибрилляции желудочков (ФЖ).
Применение амиодарона у этой категории больных ограничено из-за большого количества побочных эффектов, влияние его на прогноз неоднозначно расценивается разными авторами' (Hamer et а!., 1989; Ceremuzynski et al., 1992; Camm et al., 1993; Cairns et al., 1993; Doval et al., 1994; Gaiguichevich et aL, 1995; Singh S. et al., 1995).
В ряде исследований показано, что применение р-АБ, дополнительно к дигоксину и диуретикам, повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает систолическую функцию, ФК ХСН, снижает общую смертность (Waagstein et al., 1995).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить влияние ААП III класса с р~ блокирующими свойствами — ё,1-соталола(СОТ),.кардиоселективного р-АБ — метопролола(МЕТ) и амиодарона(АМД), в дополнение к традиционной терапии ХСН ингибиторами АПФ, гликозицами, диуретиками на клиническое состояние,.«КЖ» и факторы, определяющие прогноз у больных с тяжелой ХСН: ЖНРС и функциональное состояние миокарда.
І.Оценить влияние СОТ, МЕТ и АМД на симптоматические ЖНРС сердца 2-4 градации по классификации B.Lown в комплексной терапии больных с тяжелой ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозицами при коротком курсе (1 месяц) и длительном (12 месяцев) лечении.
2.0ценить влияние СОТ, МЕТ и АМД, дополнительно к традиционной
терапии ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозицами на показатели
центральной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке у этой
категории больных. . .... ,
З.Определить зависимость выраженности ЖНРС и функционального состояния миокарда на фоне длительной терапии СОТ, МЕТ и АМД,
дополнительйо к традиционной терапии больных с ХСН ингибиторами АПФ, диуретиками, гликозидами.
4.Изучить влияние СОТ, МЕТ и АМД дополнительно к традиционной Терапки ингибиторам! АПФ,- диуреіикамн, ' гликозидами на течение заболевания, «КЖ» и выживаемость больных с тяжелой ХСН.
5.Определить показания к применению, оптимальные дозы СОТ, МЕТ и АМД в лечении больных с тяжелой ХСН и ЖНРС и методы контроля за эффективностью проводимой терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведена сравнительная оценка влияния ААП с
отрицательным'инотропным-действием'- СОТ, МЕТ, АМД у больных с'
дисфункцией сердечной мышцы и прогностически опасными ЖНРС.
Показано, что применение СОТ, МЕТ и АМД в малых дозах, дополнительно
к традиционной терапии ХСН ингибиторами АПФ, сердечными гликозидам,
диуретиками является эффективным и безопасным у этой категории
больных. Отмечено улучшение клинического состояния, систолической и
диастолической функции, рост толерантности к физическим нагрузкам,
наряду с уменьшением ЖНРС при применении СОТ. При применении
малых доз АМД отмечался достоверный антиаритмический эффект (АЭ),
улучшение «КЖ» и ФК ХСН пациентов. Длительное применение МЕТ (в
средней дозе 50 мг/сут) у больных с ХСН и симптоматическими ЖНРС
сопровождалось незначительными изменениями гемодинамики и низким
процентом АЭ. Улучшение ФК ХСН и «КЖ» этих пациентов на фоне
приема МЕТ также было выражено умеренно. ~
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснована целесообразность длительного применения СОТ, МЕТ. и АМД в комплексном лечении больных с тяжелыми стадиями ХСН и прогностически опасными ЖНРС. В ходе исследования была доказана необходимость медленного титрования дозы МЕТ, начиная с 6,25 мг/сут и СОТ с 20.мг/сут до достижения клинического эффекта. Показана высокая антиаритмическая эффективность СОТ в сочетании с отсутствием выраженного отрицательного инотропного дейстивя и способностью достоверно улучшать толерантность к физическим
нагрузкам уже в первые дни лечения, что позволяет рекомендовать начинать терапию ЖНРС у больных с тяжелой ХСН соталолом, не дожидаясь достижения компенсации состояния больных применением ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов и диуретиков. Показано, что всесторонняя характеристика больных ХСН должна включать исследование их «КЖ», которое целесообразно проводить с помощью ^специализированных опросников. С этой целью в работе использовался «Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью», специально адаптированный к условиям нашей страны и показавший высокую практичность, чувствительность и информативность для больных ХСН. Показано, что, несмотря на более высокую антиаритмическую эффективность АМД, применение СОТ является предпочтительным, так как позитивные гемодинамические эффекты его проявляются, с первых недель терапии, в отличие от АМД, что очень важно для декомпенсированных больных.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗМП РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 27 июня 1996 года на межотделенческой конференции Института кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗМП РФ. Диссертация рекомендована к защите.
ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы были доложены на:
-
Международном конгрессе: «XVTIth Congress of the European Society of Cardiology», Amsterdam, 1995;
-
II Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 1995;
-
II Конгрессе Кардиологов Центральной Азии, Алма-аты, 1995;
4. Международном симпозиуме «Как мы можем снизить смертность
- .от сердечно-сосудистых заболеваний» на' Сессии КНЦ РАМН
«Спорные вопросы в кардиологии», Москва, 1996;, -. '5. на Конференции Московской Ассоциации-Кардиологов, Москва, 1996;
-
Международном конгрессе «6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy», Sydney, 1996;
-
Ill Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство», Москва, 1996;
-
на Конференции молодых ученых Московского Городского Кардиологического научного общества, Москва, 1996;
-
Международном конгрессе: «4th world congress on heart failure — mechanisms and management», Jerusalem, 1996;
10. Международном конгрессе: «Vlth World.Congress of Cardiac
Rehabilitation», Buenos-aires,1996.
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ опубликовано 5 работ, 1 работа принята в
печать. . . .*....
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на "?/-* страницах машинописного текста, иллюстрирована 'й^таблицами и с?~о рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, раздела собственных результатов, состоящего из ..7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит .^/источников.
