Введение к работе
Актуальность темы исследования: Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из актуальных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежат многим экстракардиальцым факторам. В частности, хронической гипоксии и гипер-капнии у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет более 10%. Этой патологией страдают 11,8% мужчин и 8,5% женщин (Buist A. et al., 2007). По данным международных экспертов ХОБЛ к 2020 году будет занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней (Чучалин А.Г. с соавт., 2008). Крупные исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности у больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения (Hansell A. et al., 2003; Camilli A. et al., 1991; Janssens J. et al., 2001; Rutten F. et al., 2005). По данным ряда исследований у пациентов ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет около 50% (Jousilati P. et al., 1996; Engstrom G. et al., 2001; Rosengren A. et al., 1998; Huiart L. ct al., 2005).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ развиваются ввиду тесной анатомической и функциональной связи сердца и легких. ХОБЛ связана с повышенным риском нарушений ритма, как это проиллюстрировано в исследовании пациентов с тяжелой ХОБЛ и гипоксией (Авдеев СП с соавт., 2007). Нередки случаи внезапной смерти у этих больных от кардиальных причин. Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ по частоте и характеру сходны с аритмиями, возникающими у больных, перенесших инфаркт миокарда (Sbarbaro G. et al., 1993).
В то же время применение бронхолитической терапии, которая является одним из основных направлений в лечении больных ХОБЛ, может влиять на течение и исход НРС по-разному. Она, улучшая общее состояние больных, может способствовать уменьшению НРС, с другой стороны, меняя вегетативную регуляцию сердца, может способствовать появлению НРС и усугубить их течение.
Современные неинвазивные методы исследования, такие как суточное монито-рирование ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения с выявлением поздних потенциалов предсердий и желудочков, спектрально-временное картирование зубца Р и комплекса QRS, анализ вариабельности ритма сердца, расширили возможности диагностики электрической стабильности сердца, позволяют оценить состояние вегетативной нервной системы, а также влияние различных препаратов на электрофизиологические процессы сердца.
В литературе преимущественно представлены работы, посвященные изучению влияния бронхолитической терапии на показатели вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ, результаты которых во многом противоречивы.
Несмотря на то, что бронходилататоры являются препаратами выбора у больных данной категории, отсутствуют критерии безопасности их применения при наличии НРС. К тому же, влияние таких бронходилататоров, как теотард (метилксан-тин) и серетид (комбинированный препарат, состоящий из р2- агониста длительного действия - салметерола и иГКС - флутиказона пропионата) на электрофизиологические показатели миокарда предсердий и желудочков, их эктопическую активность практически не изучены. Поэтому исследование влияния бронхолитической терапии на показатели электрической стабильности миокарда и нарушения ритма сердца
является актуальной задачей клинической кардиологии, так как это позволит провести дифференциальную терапию больных ХОБЛ как с аритмиями сердца, так и без них. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.
Цель исследования: изучить влияние бронходилататоров на структуру нарушений ритма сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.
Задачи исследования:
Изучить влияние бронходилататоров на качественный и количественный состав нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ.
Исследовать динамику временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ под действием бронходилататоров.
Проанализировать влияние бронходилататоров на показатели ЭКГ ВР пред-сердного и желудочкового комплексов у больных ХОБЛ.
Изучить влияние бронходилататоров на показатели спектрально-временных карт у больных ХОБЛ.
Провести корреляционный анализ показателей электрической стабильности миокарда с нарушениями ритма сердца у больных ХОБЛ.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале у больных ХОБЛ с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования в динамике (исходно и на фоне бронхолитической терапии) изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние сердца, у больных ХОБЛ. Проведена сравнительная оценка структуры нарушений ритма сердца и показателей электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ на фоне применения различных бронходилататоров: теотарда и серетида. Показана высокая информативность спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов, анализа вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ХОБЛ на фоне лечения тео-тардом и серетидом.
Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты существенно расширяют представление о влиянии бронходилататоров на нарушения ритма сердца, показатели ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца. Отмечено более выраженное положительное влияние серетида, приводящее к уменьшению частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. Обоснован дифференцированный подход к назначению бронхолитических средств у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Бронхолитическая терапия приводила к снижению количества больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца, при этом у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ на фоне терапии теотардом происходило увеличение среднесуточного количества наджелудочковых и желудочковых аритмий. В связи с этим, у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, имеющих нарушения ритма сердца, более целесообразным для бронхолитической терапии является применение серетида.
Теотард и ссретид оказывали положительное влияние на показатели ЭКГ ВР предсердного и желудочкового комплексов. При этом происходило снижение частоты обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков. На фоне лечения теотардом, в отличие от серстида, наблюдалось усиление мощности низкочастотных колебаний спектра, которое выражалось в увеличении показателя LF/HF и отражало повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы.
Для оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ХОБЛ наиболее предпочтительно использование соответственно спектрально-временного картирования предсердного и желудочкового комплексов. Наличие среднечастотных и высокочастотных локальных пиков на спектрально-временных картах предсердного комплекса можно считать маркером высокого риска наджелудочковых нарушений ритма. Маркером, связанным с высокой эктопической активностью желудочков, является наличие локальных пиков различных частот, расположенных в начале желудочкового комплекса.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета и сотрудников терапевтических отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика.
Основные положения диссертации доложены на Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Инновации в современной медицине» (Пальчик, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в рекомендованном ВАК журнале.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.
ОС)ъем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 отечественных и 152 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами.
